ЭКГ. Москва медпрессинформ. 2002

• Название: Москва медпрессинформ. 2002
• Анкор: ЭКГ .doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 36.55 Mb.
• Имя файла: ЭКГ .doc
• Тип: Документы; #2652
• страница: 5 из 6

Глава 7
Электрокардиограмма при гипертрофии

предсердий и желудочков
Гипертрофия миокарда — это компенсаторная приспособительная реакция сердечной мышцы, выражающаяся увеличением массы миокарда того или иного отдела сердца. ЭКГ-изменения, выявляемые при компенсаторной гипертрофии любого отдела сердца, обусловлены:

1) увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца;

2) замедлением проведения по нему электрического импульса;

3) ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце.

7.1. Гипертрофия левого предсердия
Причины: Митральный стеноз, реже — митральная недостаточность аортальные пороки сердца с митрализацией, гипертоническое сердце и др.

ЭКГ-признаки (рис. 7.1.):

1) Раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL,V₅,V₆ (P-mitrale),

2) увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁ (реже V₂);

3) увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.





7.2. Гипертрофия правого предсердия
Причины: Заболевания, сопровождающиеся повышением давления в легочной артерии (чаще хроническое легочное сердце).

ЭКГ-признаки(рис 7.2)

1) наличие в отведениях II, III, aVF (иногда в V₁ ) высокоамплитудных, с заостренной вершиной, зубцов Р (P-pulmonale),

2) длительность зубцов Р не превышает 0,10с
7.3. Острая перегрузка предсердий
Острая перегрузка предсердий характеризуется увеличением их электрической активности, развивающимся в ответ на кратковременное, но значительное повыше­ние пред- или постнагрузки.

Причины- Приступ бронхиальной астмы, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острый ИМ, гипертонический криз и т д.

ЭКГ-признаки:

1) преходяшие изменения амплитуды, формы и продолжительности зубцов Р, напоминающие таковые при гипертрофии ЛП и ПП,

2) сравнительно быстрая положительная динамика ЭКГ при нормализации состояния больного.




7.4. Гипертрофия левого желудочка
Механизм: По мере прогрессирования гипертрофии суммарный вектор QRS от­клоняется влево и назад, в сторону гипертрофированного ЛЖ.

Причины: Аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана, артериальные гипертензии, кардиомиопатии, ИБС и др.

ЭКГ-признаки (рис.7.3):

1) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V₁, V₂). При этом R _v4 ≤ R _v5 или R _v4 < R _v6 ; R _v5,6 > 25мм или R _v5,6 + S _v1,2 ≥ 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (на ЭКГ молодых лиц);

2) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (см. выше);

3) смещение электрической оси сердца влево. При этом R₁ > 15 мм, R _aVL ≥ 11 мм или R₁ + R₁₁₁ ≥ 25 мм;

4) смещение сегмента RS—T в отведениях V₅, V₆, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (—+) зубца Т в отведениях I, aVL, V_{5 ,}V₆;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V₅, V₆) более 0,05 с.




7.5. Гипертрофия правого желудочка (rSR'-mun)
Механизмы: Этот тип ЭКГ-изменений наблюдается при умеренной гипертро­фии ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько мень­ше ее. Начальный моментный вектор (0,02 с) направлен в сторону активного элек­трода V? средний моментный вектор (0,04 с) — в сторону ЛЖ, электрическая активность которого преобладает в этот момент, а конечный моментный вектор (0,06 с) — вновь в сторону V₁

Причины: Митральный стеноз, хроническое легочное сердце и другие заболева­ния, сопровождающиеся длительной перегрузкой ПЖ.

ЭКГ-признаки (рис. 7.4.):

1) появление в отведении V₁ комплекса QRS типа rSR';

2) увеличение амплитуды зубцов R' _V1 и S _V5,₆ . При этом амплитуда R'V₁ ≥ 7 мм или R' _V1+S _V5,₆ ≥ 10,5 мм;

3) поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;

4) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом груд­ном отведении (V₁) более 0,03 с;

5) смещение сегмента RS—T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отве­дениях III, aVF, V₁ и V₂;

6) смещение электрической оси сердца вправо (угол α > +100°).




7.6. Гипертрофия правого желудочка (qR-mun)
Механизмы: Этот тип ЭКГ-изменений наблюдается при выраженной гипертро­фии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ. Начальный моментный вектор (0,02 с) направлен в сторону от активного электрода V₁ (за счет значительной гипертрофии правой половины МЖП), а средний и конечный момент-ные векторы (0,04 с и 0,06 с) ориентированы в сторону ПЖ и активного электрода отведения V₁.

Причины: Те же.

ЭКГ-признаки (рис. 7.5):

1) появление в отведении VI комплекса QRS типа QR или qR;

2) увеличение амплитуды зубцов R_VI и S_V5,6 . При этом амплитуда R_VI > 7 мм или R_VI + S_V5,6 > 10,5 мм.

3) признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смеще­ние переходной зоны влево, к отведениям V₅—V₆, и появление в отведениях V₅, V₆ комплекса QRS типа RS);

4) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом груд­ном отведении (V₁) более 0,03 с;

5) смещение сегмента RS—T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отве­дениях III, aVF, V₁ и V₂;

6) смещение электрической оси сердца вправо (угол α > +100').




7.7. Гипертрофия правого желудочка (S-mun)
Механизмы: Этот тип ЭКГ-изменений наблюдается у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническими легочными заболеваниями, когда гипертрофиро­ванное сердце резко смещается кзади, преимущественно за счет эмфиземы. Вектор деполяризации желудочков проецируется на отрицательные части осей грудных от­ведений и отведений от конечностей (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади).

Причины: Хроническое легочное сердце у больных с эмфиземой легких.

ЭКГ-признаки (рис. 7.2):

1) во всех грудных отведениях от V₁ до V₆ комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S;

2) в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром S_I-S_II-S_III (при­знак поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади);

3) признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смеще­ние переходной зоны влево, к отведениям V₅—V₆, и появление в отведениях V₅, V₆, комплекса QRS типа RS);

4) признаки гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III и aVF;

5) вертикальная позиция электрической оси сердца вправо.




7.8. Комбинированная гипертрофия желудочков
7.8.1. Умеренная гипертрофия правого желудочка на фоне

преобладающей гипертрофии левого желудочка

Причины: Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточ­ности, комбинированный аортально-митральный порок, хроническое легочное сердце на фоне артериальной гипертензии, ИБС и т.п.

ЭКГ-признаки(рис. 7.7):

а) отчетливо выраженные признаки гипертрофии ЛЖ, например:

1) увеличение амплитуды зубцов R_V5,6;

2) смещение электрической оси сердца влево;

3) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V₅ и V₆ бо­лее 0,05 с и другие признаки.

б) отдельные признаки сопутствующей гипертрофии ПЖ. например:

1) увеличение амплитуды R более 7 мм в отведениях V₁ и V₂;

2) комплекс QRS типа rSr' в отведениях V₁ и V₂;

3) поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;

4) наличие признаков гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale) в от­ведениях II, III, aVF.




7.8.2. Умеренная гипертрофия левого желудочка на фоне

преобладающей гипертрофии правого желудочка
Причины: Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза комбинированный митрально-аортальный порок, артериальная гипертензия или ИБС на фоне хронического легочного сердца и т.д.

ЭКГ-признаки (рис. 7.8):

а) отчетливо выраженные признаки гипертрофии ПЖ, например:

1) увеличение амплитуды R более 7 мм в отведениях V₁ и V₂;

2) комплекс QRS типа rSr' или qR в отведениях V₁ и V₂;

3) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в отведении V₁ более 0,03 с и другие признаки.

б) отдельные признаки сопутствующей гипертрофии ЛЖ, например:

1) увеличение амплитуды R в отведениях V₄—V₆ или изменение соотноше­ния R в этих отведениях (R _V4 ≤ R _V5 > R _V6 или R _V4< R _V5 ≤ R _V6);

2) углубление S в отведениях V₁ или V₂, если комплекс QRS в этих отведе­ниях имеет вид rS или rSr';

3) отклонение электрической оси сердца влево;

4) наличие признаков поворота сердца вокруг продольной оси против ча­совой стрелки (комплекс QRS в V₆ типа QR).

7.9. Острая перегрузка желудочков
Острая перегрузка желудочков характеризуется увеличением их электрической активности вследствие преходящей гиперфункции, развивающейся в ответ на крат­ковременное, но значительное повышение пред- или постнагрузки. Часто сочетает­ся с признаками острой перегрузки предсердий.

Механизмы и причины:

1) острое увеличение постнагрузки, или систолическая перегрузка желудоч­ков,— повышение давления в большом или малом круге кровообращения (приступ бронхиальной астмы, отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острый ИМ, гипертонический криз и т.д.);

2) острое увеличение преднагрузки — увеличение притока крови и/или уве­личение остаточной крови.

ЭКГ-признаки острой систолической перегрузки желудочков:

1) депрессия сегмента RS—T и инверсия зубца Т в левых (V₅ и V₆) или правых (V₁ и V₂) грудных отведениях, возникающая на фоне острых клинических ситуаций, ведущих к острой гемодинамической перегрузке соответственно левого или правого желудочков;

2) сравнительно быстрая положительная динамика ЭКГ при нормализации со­стояния больного.

Глава 8
Электрокардиограмма

при ишемической болезни сердца
8.1. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда
Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 8.1). В отведениях, активный электрод которых расположен непосредствено над областью ИМ, каждая из этих зон участвует в фор­мировании следующих ЭКГ-изменений:

1) Зона некроза — патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).

2) Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS—T выше (при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).

3) Зона ишемии — коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (вы­сокий положительный при субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при суб­эпикардиальном или трансмуральном ИМ).




ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формиро­вания ИМ, в течение которого различают: 1) острую стадию — от нескольких ча­сов до 14—16 суток от начала ангинозного приступа, 2) подострую стадию, длящу­юся примерно от 15—20 суток от начала инфаркта до 1,5—2 мес, 3) рубцовую ста­дию.

Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рисунке 8.2.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1—2 суток, формирова­нием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS—T вы­ше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицатель­ного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии, а на 2-й неделе заболевания становится изоэлектричным. Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т)

В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или ком­плекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда ко­торого, начиная с 20—25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS—T расположен на изолинии.

Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет па­тологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сгла­женного или положительного зубца Т.




8.1.1. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
Прямыми признаками острой стадии ИМ передней стенки ЛЖ являются:

1) патологический зубец Q (или комплекс QS), 2) элевация (подъем) сегмента RS—T и 3) отрицательный (коронарный) зубец Т. В зависимости от локализации ИМ и его распространенности эти изменения обнаруживаются в следующих отве­дениях (рис. 8.3—8.5):

1. Переднеперегородочный ИМ — V₁—V₃;

2. Передневерхушечный ИМ — V₃, V₄;

3. Переднебоковой ИМ — I, aVL, V₅, V₆;

4. Распространенный передний ИМ — I, aVL, V₁—V₆;

5. Высокий передний ИМ — V²₄ —V²₆ и/или V³₄—V³₆ . Диагностика высоких перед­них ИМ, как правило, возможна только при использовании дополнительных отве­дений V²₄ —V²₆ и/или V³₄—V³₆, электроды которых располагают на 1 —2 межреберья выше обычного уровня V₄—V₆. При распространенном переднем ИМ в отведени­ях III и aVF нередко встречаются так называемые реципрокные( «зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS—T и высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т.











8.1.2. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
Прямые признаки острой стадии ИМ задней стенки ЛЖ( патологический зубец Q или комплекс QS, элевация (подъем) сегмента RS—T и отрицательный (коронар­ный) зубец Т) обнаруживаются в следующих отведениях:

1. Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ — III, aVF, II;

2. Заднебазальный ИМ — V₇ — V₉;

3. Заднебоковой ИМ – V₅, V₆, III, aVF;

4. Распространенный задний ИМ - III, aVF, II, V₅, V₆, V₇-V₉.

При заднебазальном ИМ типичные изменения можно выявить лишь в допол­нительных отведениях V₇—V₉ (не всегда). Предположение о наличии заднебазального ИМ возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V₁—V₃ реципрокных изменений ЭКГ: увеличения амплитуды зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS—T и формировании высоких положительных зубцов Т. Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V₁—V₃ нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ).

ЭКГ при ИМ задней стенки ЛЖ представлены на рисунках 8.6-8.8.











8.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Мелкоочаговый ИМ характеризуется развитием в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также участков ишемического повреждения и ишемии, вызванных преходящим, но достаточно длительным нарушением коронарного кровотока.

Механизмы: В отличие от крупноочагового ИМ мелкие очаги некроза не нару­шают процесс распространения возбуждения по сердцу. Поэтому патологический зубец Q или комплекс QS, характерные для крупноочагового ИМ, при мелкоочаго­вом инфаркте отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS—T и во время конечной реполяризации желудочков (зу­бец Т).

ЭКГ-признаки (рис. 8 9-8.10)-

1) смещение сегмента RS—T выше или (чаще) ниже изолинии;

2) разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный сим­метричный и заостренный коронарный зубец Т),

3) появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болево­го приступа и их сохранение в течение 2—5 недель.

Диагностика локализации мелкоочагового ИМ основана на тех же принципах, что и крупноочагового ИМ (см. выше).