Обследование хирургического больного

• Название: Обследование хирургического больного
• Дата: 03.05.2018
• Размер: 1.39 Mb.
• Имя файла: surgery practicals.docx
• Тип: Документы; #42683
• страница: 8 из 10

Проточно-промывное дренирование

При лечении гнойных ран и гнойно-воспалительных заболеваний полостей возникает необходимость удаления из раны не только экссудата, но продуктов распада тканей. Пассивные и вакуумные дренажи для этой цели могут оказаться неэффективными, так как не могут обеспечить удаление густого гноя, некротизированных тканей. В таких случаях применяются проточно-промывные дренажи. Дренирование осуществляется следующим образом. В рану или полость вводят дренажные трубки также как при пассивном или активном дренировании. Дополнительно, обычно с противоположной стороны от места выхода дренажных трубок, вводят трубку меньшего диаметра. Через неё постоянно осуществляется введение (капельно или струйно) антисептических растворов, которые вытекают через дренажные трубки. Антисептик постоянно промывает полость, при этом из неё удаляется экссудат, распавшиеся, некротизированные ткани. Необходимо следить, чтобы не происходило задержка раствора. Для этого учитывают количество вводимой и оттекающей жидкости. Оно не должно отличаться. Можно использовать двух просветные дренажи, тонкий канал которого служит для введения антисептика, широкий – для удаления жидкости из полости. Метод проточно-промывного дренирования очень эффективен. При его использовании в ряде случаев зашивают наглухо даже инфицированные раны. Проточно-промывное дренирование можно применять для дренирования брюшной полости (перитонеальный диализ). Кроме антисептиков в рану могут вводится протеолитические ферменты, которые способствуют расплавлению нежизнеспособных тканей (ферментативный диализ). Проточно-промывной дренаж может применятся одновременно с вакуум - аспирацией. Данный вид дренирования следует скорее относить к методам смешанной антисептики, потому что кроме физических факторов применяются химические и биологические.

Выбор метода дренирования зависит от ряда факторов, но предпочтение следует отдавать не пассивному. Активное и проточно-промывное дренирование позволяет быстрее купировать гнойно-воспалительный процесс.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не меньше 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает.

Введение в дренаж осуществляется наподобие внутривенных капельных вливаний. Способ очень эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что впоследствии ускоряет процесс заживления. Важно следить за тем, чтобы в ране не было задержки: количество отекающей жидкости должно быть равно количеству введённой.

Подобный метод может быть использован при лечении перитонита и тогда называется перитонеальным диализом. Если кроме антисептика в рану вводить и протеолитические ферменты, то такой метод называется проточным ферментативным диализом. Это один из примеров смешанной антисептики - сочетание физического, химического и биологического методов.

Оценить состояние раны и выбрать метод лечения раны.

Раной понимаем – тканевой дефект, возникающий в результате повреждения покровов (кожи, слизистой оболочки) и расположенных рядом тканей и органов, с нарушением их целостности, вызванный внешними воздействиями.

Выделяют также ранение (vulneratio) – механическое действие (кроме оперативного) на ткани и органы, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ влечет за собой нарушение их целостности с образованием раны.

Основными клиническими признаками ран являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. Соответственно, ранами не считаются подкожные разрывы мышц, связок и закрытые повреждения внутренних органов.

Механизм возникновения раны можно разделить на действие повреждающего фактора и сопротивляемость тканей. Для возникновения раневого дефекта крайне важно , чтобы механическое воздействие преодолело сопротивляемость тканей. И чем быстрее преодолевается сопротивляемость тканей, тем меньше патологических изменений.

Возникновение боли при ранениях зависит от повреждения нервных рецепторов и проводников. Интенсивность боли зависит от локализации раны - реактивности организма, характера повреждающего агента и быстроты нанесения травмы.

Зияние раны определяется эластичностью тканей, их способностью к сокращению, а также глубиной и размерами повреждения. Оно более выражено при поперечном рассечении эластических волокон кожи, при большой величинœе раны, высокой упругости и эластичности рассеченных тканей.

Кровотечение из раны зависит от величины и количества поврежденных сосудов, их вида, от величины артериального давления, при этом чем выше давление, тем более интенсивно кровотечение. Наряду с этим кровотечение определяется состоянием свертывающей системы крови. Кровотечение в значительной мере зависит и от вида раны. Как правило, резаные раны кровоточат больше ушибленных ран с размятыми краями. Это связано с тем, что при тупой травме срединная и внутренняя оболочки сосуда разрываются раньше наружной и, заворачиваясь, способствуют образованию тромба.

1. 
   Классификация ран.
   

По происхождению раны делят на операционные и случайные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск раневых осложнений

К случайным ранам относят всœе остальные: бытовые, производственные, боевые. Общим является то, что всœе они наносятся вопреки воле раненого, всœегда контаминированы микроорганизмами, и при этом всœегда существует риск раневых осложнений.

По виду повреждающего фактора раны делят на: механические, термические, химические, лучевые, комбинированные (при наличии нескольких видов повреждающих факторов) и трофические язвы (возникают при нарушении артериального или венозного кровоснабжения, от локального давления и являются хроническими ранами).

По локализации выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные - раны нескольких внутренних органов.

По характеру повреждения механические раны подразделяют на:

Резаные - наносятся острым предметом, бывают глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, края у раны ровные. Характеризуются умеренным болевым синдромом, зиянием и выраженным кровотечением. Могут заживать первичным натяжением даже без наложения швов - при отстоянии краев друг от друга менее чем на 1 см.

Колотые - наносятся узким острым предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), внутренние кровотечения. Наружное кровотечение и боль при этом обычно незначительны. Колотые раны опасны ввиду высокого риска развития анаэробной инфекции.

Ушибленные - наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением.

Размозженные - образуются при ударе тупым предметом с большой силой. Характерны всœе признаки ушибленных ран, но зона некроза еще больше, происходит раздавливание глубжелœежащих тканей, переломы костей.

Рваные - образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характерны неровные края, отслойка и некроз кожи - иногда на большой площади.

Рубленые - наносятся тяжелым острым предметом и сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краев, выраженный болевой синдром и зияние, умеренное кровотечение.

Укушенные - возникают в результате укуса животного или человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всœегда высококонтами-нированы вирулентной микрофлорой, часто сопровождаются развитием гнойной или гнилостной инфекции, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства.

Огнестрельные - имеют существенные отличия от других ран. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара) и зоны молекулярного сотрясения. Раневой канал может иметь непрямой ход, возможно повреждение нескольких полостей организма, повреждения самых разных органов. Вместе с тем, всœегда имеется контаминация раны из-за образования пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление и в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Огнестрельные ранения бывают пулевые, осколочные и ранения дробью. Последние, как правило, множественные и сочетаются с контузиями при выстрелœе с близкого расстояния.

По характеру раневого канала механические раны подразделяют на сквозные, слепые и касательные.

Слепые ранения подразумевают наличие в глубинœе раны инородного тела (осколка, пули и т.д.).

По степени обсемененности всœе раны делятся на 3 вида:

Асептические - это, как правило, только операционные раны при "чистых" оперативных пособиях. Οʜᴎ заживают первичным натяжением.

Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся всœе случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран.

Инфицированные - раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Οʜᴎ подразделяются на первичные - образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов и вторичные - раны, нагноившиеся в процессе заживления.

В хирургической практике существует аксиома, что всякую случайную рану следует считать инфицированной. При этом наличие инфекции в ране не означает обязательного развития в ней гнойного процесса. Для его возникновения крайне важно сочетание факторов, к которым относятся значительная травматизация и некроз тканей, присутствие в полости раны крови, ее сгустков, наличие в ране достаточной концентрации патогенных микробов.

4.Виды заживления ран:

Заживление первичным натяжением происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линœейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны.

Задержанное первичное (заживление по типу первичного натяжения) - это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.

Заживление под струпом происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.

1. 
   Фазы течения раневого процесса
   

Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток.

Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определœенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всœегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны нанесенные без повреждения росткового слоя кожи.

Сегодня выделяют 3 фазы течения раневого процесса:

Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, сменяющуюся вазодилятацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток.

Фаза регенерации и пролиферации

Регенерация широко распространена в живой природе; имеет место как у растений, так и у всœех видов животных. Она имеет большое значение как для здоровых, так и для больных людей.

Различают физиологическую и репаративную регенерацию. Физиологической регенерацией называют процесс постоянного обновления клеток многоклеточного организма. особенно интенсивна она у клеток крови и эпидермальных структур (эпидермис, волосы, ногти).

Репаративной регенерацией считают процесс восстановления клеток, органов и тканей после их повреждения.

Данная фаза характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.

Фаза реорганизации рубца и эпителизации не должна быть четко отделœена по времени от 2-й фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Учитывая зависимость отморфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого.

Замедляют течение раневого процесса - ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета͵ наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков.

1. 
   Лечение ран
   

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:

- Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.

- Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

- Уровень микробной контаминации. Критический уровень бактериальной обсемененности, при котором в организме может возникнуть гнойно-инфекционный процесс, составляет 100 тысяч микробных тел на 1 г ткани.

- Время, прошедшее с момента ранения.

Задачи и основные современные принципы лечения ран:

Сегодня метод лечения раны определяется ее характером, степенью инфицирования, общим состоянием организма, его иммунным статусом с учетом имеющихся у больного сопутствующих заболеваний.

Принципы лечения ран заключаются в ликвидации инфекции и создании благоприятных условий для быстрейшего заживления. Основной постулат современного подхода к лечению раневых повреждений сводится к тому, что любая рана, кроме операционной, требует проведения хирургического вмешательства в виде первичной или вторичной хирургической обработки.

На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи - устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всœех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр.

На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процессов заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всœех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран должна быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всœего срока лечения при наличии показаний осуществляется целœенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.

17

Набор инструментов для ПХО.

Вступительное слово: Я медсестра операционного блока собираю набор инструментов для первичной хирургической обработки. Первичная хирургическая обработка – это экстренная хирургическая операция, при которой удаляются края, стенки, дно раны и создаются условия для заживления первичным натяжением. Инструменты собираются из шкафа, где они находятся после предстерилизационной обработки для дальнейшей стерилизации.

Оснащение: коробка с различными хирургическими инструментами, большой лоток, корнцанг, салфетка для демонстрации техники подачи скальпеля.

Техника манипуляции:

Выбираем корнцангом из коробки инструменты в лоток по одному из списка. Инструменты раскладываем в порядке указанном в таблице.

Когда извлекаем очередной инструмент, говорим его название, назначение (таблица «общий набор»), количество.

1	Скальпель остроконечный	1
2	Скальпель брюшистый	1
3	Ножницы остроконечные	1
4	Ножницы Купера	1
5	Зажим Кохера	4
6	Зажим Бильрота	4
7	Зажим Москит	2
8	Пинцет анатомический	2
9	Пинцет хирургический	2
10	Цапка бельевая	4
11	Корнцанг	2
12	Крючок пластинчатый Фарабефа	2
13	Крючок зубчатый	2
14	Зонд желобоватый	1
15	Зонд пуговчатый	1
16	Иглодержатель Гегара	2
17	Иглы хирургически режущие и колющие	4-6

После того как все инструменты разложены на большом лотке по требованию преподавателя следует подать названные преподавателем инструменты (алгоритм «Подача инструментов»).

Манипуляция окончена.

Возможные ошибки:

Грубые ошибки:

1. 
   Отсутствие необходимых инструментов, наличие ненужных инструментов.
   
2. 
   Ошибка при назывании инструментов.
   
3. 
   Ошибка при назывании количества инструментов.
   
4. 
   Ошибки при подаче инструментов.
   

Не грубые ошибки:

1. 
   Ошибки и неточности во вступительном слове.
   
2. 
   Ошибки при определении назначения инструмента.
   

Критерии оценивания:

Сдал – отсутствие грубых ошибок, наличие не более трех не грубых ошибок.

Не сдал – наличие любой грубой ошибки, наличие более двух не грубых ошибок.

При совершении грубой ошибки преподаватель может попросить повторить соответствующий этап манипуляции. Если ошибка повторяется – не сдал. Допускается не более одного повторения.

Методика снятия швов

Сроки снятия швов варьируют в широких пределах в зависимости от локализации и динамики заживления раны. Как правило, узловые швы с линейных ран удаляют способом «деления пополам» на 5-й, 7-й и 9-й дни. При снятии швов с раны сложной конфигурации раньше всего их снимают с вершин лоскутов (5-е сутки), каждый второй шов — на 7-й, а оставшиеся швы — на 9-й день. Для улучшения заживления краев раны и облегчения снятия швов узлы должны быть смещены на одну из сторон от линии раны. Для снятия швов следует использовать хирургические пинцеты и остроконечные ножницы. Применение лезвия скальпеля для этой цели недопустимо. Техника снятия узловых швов 1. После предварительной обработки краев раны (зоны шва) раствором антисептика хирургическим пинцетом фиксируют узел. 2. Шов подтягивают на 2-3 мм так, чтобы появилась та часть нити, которая находилась под кожей. При этом видно ее характерное беловатое окрашивание. 3. Остроконечными ножницами пересекают нить в области характерного окрашивания под узлом. 4. Нить извлекают и укладывают на салфетку или марлевый шарик. 1. Для максимальной атравматичности этого действия руки хирурга должны иметь опору.

2. После пересечения нити приоткрытыми кончиками ножниц можно придержать кожу во, время вытягивания нити. Удаление адаптирующих узловых швов 1. Пинцетом подтягивают ту часть нити, которая находится на поверхности кожи на стороне, противоположной узлу. 2. Пересекают у поверхности кожи часть нити, которая проходит внутрикожно. 3. Разрезают нить, проходящую в подкожной жировой клетчатке. 4. Захватив узел, нити вытягивают. Марлевым шариком придерживают или даже слабо оттягивают кожу по линии шва в направлении, противоположном движению нити. При снятии непрерывных двухрядных швов длиной свыше 10 см подтягивают и перерезают обе нити под одним из узлов. Подтягивая оставшийся узел, отдельно захватывают подкожную нить, вытягивают ее и пересекают непосредственно у узла. Оставшуюся интрадермальную нить вытягивают в более поздние сроки, придерживая марлевым шариком кожу и осторожно оттягивая ее рукой в противоположном направлении. В завершение кожный рубец обрабатывают антисептиком. 

Наложение мягких повязок:

А. бинтовые (на голову, шею, туловище, верхние и нижние конечности);

Б. клеевые (липкопластырные, клеоловые);

В. косыночные (на голову, верхнюю конечность, молочную железу, культю конечности).

Наложение твердых повязок:

А. наложение транспортных шин;

Б. приготовление гипсовых бинтов, лонгет;

В. наложение лонгетных гипсовых повязок;

Г. наложение циркулярных гипсовых повязок;

Д. снятие гипсовых повязок;

Е. проверка годности гипса.

 Для наложения повязки пользуются пакетом перевязочным медицинским индивидуальным, который выдается каждому военнослужащему.

Повязку накладывают следующим образом:

• разрывают по надрезу прорезиненную оболочку и снимают;

• из складки бумажной оболочки вынимают булавку, а оболочку разрывают и сбрасывают;

• левой рукой берут конец бинта и, растянув бинт, развертывают его до освобождения головки бинта (приблизительно, один оборот);

• правой рукой берут головку бинта и, растянув бинт, разворачивают повязку;

• подушечки накладывают на рану или на обожженную поверхность той стороной, к которой не прикасались руками (касаться руками можно только той стороной подушечек, которая прошита черной (красной) ниткой;

• при сквозном ранении подушечки раздвигают на нужное расстояние и закрывают ими входное и выходное раневые отверстия;

• подушечки прибинтовывают, концы бинта закрепляют булавкой.



Рис.2.2. Этапы подготовки пакета перевязочного медицинского индивидуального стерильного к наложению

При необходимости булавка может быть Использована для скрепления разрезанной над раной одеждой.



Рис.2.3, 2.4. Повязка при сквоз-ном пулевом ранении

При оказании первой помощи следует в первую очередь использовать пакет перевязочный медицинский индивидуальный раненого и лишь после этого — перевязочные средства из сумки медицинской санитара.

Чтобы предохранить обширные раны от загрязнения, которое может произойти при смещении повязки, ее укрепляют бинтом или косынкой медицинской.

Бинтуют слева направо и от периферии к центру. Повязку накладывают на рану или на ранее наложенную повязку, если она промокла или слабо укреплена.

В боевой обстановке повязку, чаще всего, накладывают путем кругового бинтования с последующим закреплением свободного конца булавкой.



Рис.2.5. Косынка медицинская

Клинические проявления кровотечений

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение – это прижизненное истечение крови из сосудов.

При этом выделяют 3 понятия: собственно кровотечение, кровоизлияние (кровь пропитывает окружающие ткани) и гематома (кровь раздвигает ткани, образуя полость).

Общие симптомы проявляются при значительной кровопотере:

1). Слабость, холодный липкий пот, может быть потеря сознания.

2). Головная боль, головокружение, особенно при подъеме головы.

3). Бледность, акроцианоз.

4). Темнота в глазах, мелькание “мушек”, звон в ушах..

5). Падение артериального и центрального венозного давления, частый “нитевидный” пульс.

6). Одышка.

7). Снижение диуреза: олигоурия, иногда - анурия.

Местные симптомы кровотечения различны в зависимости от поврежденного органа.

Специальные методы диагностики:

1). Диагностические пункции (пункция плевральной или брюшной полости, сустава, люмбальная и т.п.).

2). Эндоскопия (ЭФГДС, колоноскопия, цистоскопия, артроскопия, лапароскопия, торакоскопия и т.п.).

3). Ангиография – применяется редко и только по строгим показаниям.

4). Рентгеновское исследование.

5). Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

Лабораторные показатели:

1). Снижение количества эритроцитов (в норме 4-5 млн.).

2). Снижение содержания гемоглобина в крови (в норме 125-160 г/л).

3). Снижение гематокрита (в норме 44-47%).

Кроме этих методов, при хронической кровопотере определяют количество ретикулоцитов. Для оценки состояния свертывающей системы крови исследуют коагулограмму.

 

Возможные осложнения кровотечений:

1). Острое малокровие:

· Внезапное падение ОЦК.

· Ухудшение функции сердца.

· Прогрессирующее падение АД.

2). Геморрагический шок:

· Нарушение микроциркуляции.

· Снижение скорости кровотока в капиллярах.

· Агрегация эритроцитов.

· Появление микросгустков.

3). Сдавление органов и тканей:

· Тампонада сердца.

· Сдавление головного мозга.

· Образование больших гематом, сдавливающих магистральные сосуды.

· Гангрена.

· Образование аневризм.

4). Воздушная эмболия à гипокоагуляция крови à вторичные диапедезные кровотечения.

 

Местные признаки основных видов кровотечений:

1). Кровотечение при повреждении магистральных сосудов. Основные признаки:

· Рана в проекции крупного сосуда, продолжающееся кровотечение из нее, пульсация в области раны.

· Отсутствие пульсации сосуда дистальнее места ранения.

· Конечность дистальнее раны – холодная и бледная.

При кровотечении из артерии кровь имеет ярко-красный цвет, при кровотечении из вен она – темно-красная.

2). Кровотечение в просвет ЖКТ:

Кроме общих симптомов, проявляется появлением крови в кале или в рвотных массах. Определить, из какого отдела ЖКТ истекает кровь, можно по цвету и состоянию изливающейся крови.

· Если у больного рвота неизмененной кровью, то кровотечение происходит из пищевода.

· Если у больного рвота “кофейной гущей”, то кровотечение - из желудка или ДПК.

· Если у больного черный “дегтеобразный” кал, то кровотечение – из верхних отделов кишечника.

· Если у больного кал с алой кровью, то кровотечение – из толстой кишки или геморроидальных узлов.

3). Признаками легочного кровотечения являются выделение алой пенистой крови и кровавой мокроты при кашле.

4). Признаком почечного кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей является наличие крови в моче (гематурия). Такая моча имеет цвет “мясных помоев”. Если кровотечение небольшое, то его удается определить только лабораторными методами.

5). Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) характеризуется следующими признаками:

· Боль в животе, при пальпации живот болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины - слабоположительные.

· Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

· Больной не может лечь (симптом “ваньки-встаньки”).

· Имеется нависание передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

Решающее значение для уточнения диагноза имеет пункция брюшной полости (лапароцентез) с применением лапароскопии или метода шарящего катетера.

6). Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) бывает 3 видов:

малый (до 0,5 л), средний (до 1 л) и тотальный (более 1 литра). Основные проявления:

· Синюшность кожных покровов (цианоз).

· Боль в груди.

· Одышка, кашель с кровавой мокротой.

· Ограничение дыхательных движений.

· Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания при аускультации.

Диагноз уточняют путем рентгенографии и плевральной пункции. Если полученная из плевральной полости кровь сворачивается, это говорит о том, что кровотечение продолжается.

7). Кровотечение в полость перикарда (гемоперикард). Основные признаки:

· Цианоз, вздутие вен шеи.

· Одышка.

· Боли в области сердца.

· Частый “нитевидный” пульс.

· Расширение перкуторных границ сердца.

· Приглушение сердечных тонов при аускультации.

Скопление в полости перикарда 0,5 литра крови может вызвать потерю сознания и остановку сердцебиения и дыхания. Диагноз уточняют путем пункции перикарда.

8). Кровотечение в полость сустава (гемартроз). Основные признаки:

· Увеличение объема сустава.

· Ограничение подвижности сустава.

· Боль при движениях в суставе.

· Флюктуация (ощущение колебания суставной жидкости).

Для уточнения диагноза используют рентгенографию и артроскопию.

9). Внутритканевое кровотечение бывает нескольких видов: кровоизлияния в кожу и слизистые (мелкие называются петехиями, крупные – экхимозами), гематома (ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости).

10). Скопление крови в полости черепа (гемокранион). Разновидности:

· Эпидуральная гематома (между костью и твердой мозговой оболочкой).

· Субдуральная гематома (под твердой мозговой оболочкой).

· Внутрижелудочковая гематома.

· Внутримозговая гематома.

Кровоизлияние может быть и субарахноидальным, т.е. под паутинную оболочку мозга.

Особенностью гемокраниона является наличие “светлого промежутка”, т.е. клиника развивается не сразу, а через некоторое время, необходимое для развития сдавления мозга. Гематома проявляется тем, что на ее стороне расширяется зрачок, а на противоположной – развиваются очаговые неврологические симптомы. Смерть может наступить от сдавления и отека головного мозга.

Диагноз уточняют при эхоэнцефалографии и компьютерной томографии.