Докладчик ординатор 1 года обучения Агейкин А. В. к м. н., доцент кафедры Лукьянова М. В
 Скачать 1.48 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика пневмоний ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» Медицинский институт Кафедра «Терапия» Докладчик: ординатор 1 года обучения Агейкин А.В. Руководитель: к.м.н., доцент кафедры Лукьянова М.В. Пенза, 2017 История Боткин Сергей Петрович (1832-1889 г.г.) Эскизы из истории • По положению тела и расположению его членов, по общему виду сразу заметно, что имеем дело с субъектом слабым, с серьезно больным человеком. Кожа горячая- за 39°.Конечности, кончик носа, уши тоже теплые, хотя менее, чем туловище. Всегда следует указывать на распределение температуры по всему телу. • Затем резко бросается в глаза частота дыханий- их насчитывается свыше 45 в минуту. Кроме частоты, обращает на себя внимание поверхностное дыхание. Тип его общий. Выдох представляет собой больше ненормальностей, чем вдох. Время от времени появляется сокращение брюшных мышц. Эскизы из истории • Пульс учащен – 112 в минуту, ритмичен, одна волна, как другая (pulsus celer). Каротиды пульсируют равномерно. Отношение между величинами пульсовых волн в каротидах, с одной стороны, и лучевых артерий, с другой, - совершенно нормальны. Эскизы из истории Актуальность проблемы внебольничной пневмонии • Ежегодно пневмонию переносят 400 тыс.человек (по зарубежным источникам – до 1,5 млн.человек) • В России ежегодно от пневмонии умирают более 37 тыс. человек ( 47% в структуре смертности от болезней органов дыхания ) Показатель летальности выше у пожилых при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ССЗ), а также в случаях тяжелого течения Определение • Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная) – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекций нижних дыхательных путей (неспецифические: температура, кашель; относительно специфические: боли в груди, одышка) и «свежими» очагово- инфильтративными изменениями в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Основные возбудители пневмоний у взрослых (%) Микроорганизм Возрастная группа < 65 лет > 65 лет S.pneumonia 42.1 43.3 Gram-negative bacilli 3.7 7.1 Staphylococcus aureus 1.5 2.2 Haemophilus influsenza 4.8 3.4 Chlamydia pneumoniae 1.1 0 Mycoplasma pneumoniae 14.0 0.7 Legionella spp. 16.6 17.5 Respiratory syncyta virus 1.8 3.7 Influenza virus A 5.9 14.9 <65 лет, n=1298; >65 лет n=1349 H. Kothe et al. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment. Eur Respir J 2008; 32:139-146 Особенности пневмококка • 90 серотипов (20 из них вызывают заболевания у человека); • Носоглотка-излюбленное место обитания; • Бессимптомное носительство (латентное течение в течение 2-3 недель) • В носоглотке взрослого в течение 30% всего календарного года могут обнаруживаться пневмококки • В РФ 37,9%-летальный исход! Porter B.D. et al. Capsular seroyiping of Str.pneumonia by latex agglutination. J Vis Exp.2014 Sep 25; (91):51747 Т.Н. Биличенко, А.Н.Аргунова, О.А.Антонова. Частота пневмококковой пневмонии у взрослых больных терапевтических стационаров на трех территориях Российской Федерации. Пульмонология 4, 2013. с.29-3 Носительство пневмококка • Основной триггер распространения антибиотикоустойчивых штаммов • Главный фактор распространения инфекции, риска инвазивных форм заболевания Классификация пневмоний • Внебольничные пневмонии • Госпитальные пневмонии • Аспирационные • Пневмонии у лиц с иммунодефицитом Диагностика • «Золотой стандарт» – рентгенограмма: характерные для пневмонии изменения + • Минимум 2 клинических признака: 1. Лихорадка в начале заболевания свыше 3 суток; 2. Кашель с мокротой; 3. Клинические признаки легочного инфильтрата (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); 4. Лейкоцитоз>10х10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). Рентгенография ОГК Характер рентгенологической картины в зависимости от возбудителя Рентгенологическая картина Возможный возбудитель Долевая и многодолевая инфильтрация Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Пневмококк, легионелла Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация Вирусы, стафилококк, микоплазма Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений Вирусы, микоплазма, пневмоцисты Интерстициальные изменения милиарные Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы Интерстициальные изменения сетчатые Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с Вирусы кори, ветряной оспы, микобактерия туберкулеза, грибы, ми- лимфаденопатией коплазма, хламидия Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы Стафилококк Единичные крупные абсцессы легких Клебсиелла Степень тяжести внебольничной пневмонии • Нетяжелая (амбулаторное лечение) • Тяжелая (стационарное лечение) Выбор места лечения • Терапевт Амбулаторное лечение Лечение в стационаре Отделение общего профиля Отделение интенсивной терапии Сonfusion (нарушения сознания) 1 балл Respiratory rate (ЧД) ≥ 30/мин 1 балл Blood pressure (САД < 90 или ДАД < 60 mm Hg) 1 балл Возраст ≥ 65 лет 1 балл 0 баллов амбулаторное лечение 1-2 балла лечение в стационаре 3-4 балла лечение в ОРИТ СRUBS или CRB-65. Диагностический минимум обследования • Сбор анамнеза; • Физикальное обследование; • Рентгенография ОГК (в 2-х проекциях); • ОАК; • БАК-при тяжелой пневмонии; • Микробиологическая диагностика мокроты, крови Алгоритм диагностики при внебольничной пневмонии Клинические ситуации, определяющие ошибки в диагностике пневмоний Проявления болезни Ошибочный диагноз Недифференцированный диагноз Ошибочная гипердиагностика пневмоний Лихорадка Пневмония Грипп, пиелонефрит, холецистит, пищевая токсикоинфекция, сепсис, инфекци- онный мононуклеоз, простатит, малярия Влажные хрипы в легких Пневмония Сердечная недостаточность, альвеолит Рентгенологические изменения Пневмония Рак легкого, туберкулез, метастатическое поражение легких Ошибочная диагностика внелегочной патологии Болевой синдром Инфаркт миокарда, перфоративная язва, почечная колика, холецистит, кишечная непроходимость Пневмония Спутанность сознания Инсульт Пневмония Пневмония и ОИМ • Общие: боли в области грудной клетки, кашель, • в ОАК лейкоцитоз, увеличение СОЭ • Специфические: изменения на ЭКГ (патологический Q и изменение сегмента ST), специфические маркеры ИМ (тропонин , КФК МВ) Пневмония и ТЭЛА • Общие признаки: боль в груди, одышка, тахипноэ, кашель, кровохарканье, тахикардия, цианоз • Специфические: на ЭКГ S I - Q III . На Rg- клиновидная тень с острым концом к корню легкого (Rg может быть без изменений) Пневмония и декомпенсация ХСН • Одышка (при декомпенсации ХСН - стремительная), усиливающаяся в положении лежа, кашель • ХСН –фактор возникновения пневмонии у лиц старшей возрастной группы, но с атипичной клиникой Пневмония и острые состояния в брюшной полости Особенности: • Острые боли в животе только в начале развития пневмонии. • Боли появляются раньше, чем рентгенологические признаки. • Стабильная тахикардия (без признаков нарастания). • Наличие герпетической сыпи. • Диспепсия. • Постепенное стихание напряжения мышц передней брюшной стенки. Пневмония и другие заболевания легких • Туберкулез • Обострение ХОБЛ • Переферический рак легкого • Метастазы в легкие • Группа интерстициальных пневмоний (альвеолиты) • Поражение при заболеваниях соединительной ткани (гранулематоз Вегенера, СКВ, амиодароновое легкое). Алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза Пневмония и обострение ХОБЛ • Основная задача- исключение пневмонии при наличии ХОБЛ. «Золотой стандарт»- Rg ОГК + КТ легких* •Пневмония и периферический рак легкого • Общие симптомы: кашель, кровохарканье, одышка, ДН, интоксикационный синдром при распаде опухоли • Основные исследования: КТ легких, исследование мокроты и плеврального экссудата на атипичные клетки, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия ЛУ и легких*. Пневмония и альвеолиты (интерстициальные пневмонии) • Основные исследования: КТ легких, исследование вентиляционной и диффузионной функций легких, исследование газов крови. • Клиника практически одинакова с пневмонией! Но, развитие фиброза носит хронический или подострый характер и приводит к прогрессированию дыхательной недостаточности (при пневмонии-постепенно). Пневмония и системные заболевания • Основные признаки диагностики: присоединение внелегочных проявлений системных заболеваний (боли в мышцах и суставах, кожных васкулиты, стоматит, нефрит, иридоциклит, перикардит, полиневрит). • На Rg - узловатые затемнения, фокусная или массивная инфильтрация, ателектазы, плевральный выпот, ретикулярные тени при фиброзе Дифференциальная диагностики внебольничных пневмоний Заболевание Необходимые исследования Рак легкого Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки мокроты, плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого* Метастазы в легкие Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата, диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого* Туберкулез легких Томография и/или КТ легких, исследование мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследование плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. Биопсия легкого* Тромбоэмболия легочной артерии Исследование газов крови и КЩС**, исследование крови на гемостаз; ЭКГ, ЭхоКГ; перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование) легких. Ангиопульмонография* Альвеолиты Томография и/или КТ легких; исследование вентиляционной и диффузионной функций легких; исследование газов крови и КЩС. Биопсия легкого* Примечание. * Исследования проводятся при невозможности установить диагноз другими методами. ** КЩС – кислотно-щелочное состояние. С целью исключения новообразования всем курильщикам в возрасте старше 40 лет , а также пациентам из других групп риска развития опухолевого процесса, демонстрирующим медленное обратное развитие пневмонии, следует выполнять бронхоскопию. Для диагностики используются также бронхография, трансбронхиальная биопсия, КТ!!! Дифференциальная диагностики внебольничных пневмоний Будьте здоровы! |