Дослідження електричної активності серця

Название	Дослідження електричної активності серця
Дата	20.10.2022
Размер	7.69 Mb.
Формат файла
Имя файла	02171602_lektsiya_2_ekg_chastina_1 (1).ppt
Тип	Документы #745402

Дослідження електричної активності серця

Частина l
К.мед.н., доцент Дуло О.А.

Анатомія серця людини

Серце людини (лат. cor humanum) — це порожнистий фіброзно-м'язовий орган, що забезпечує безперервний кровообіг. Серце людини - чотирикамерне. Дві верхні камери називаються передсердями, дві нижні — шлуночками. Правий шлуночок і ліве передсердя замикають мале коло кровообігу, лівий шлуночок і праве передсердя замикають велике коло кровообігу. Права частина серця направляє венозну кров з правого шлуночка через легеневу артерію до легень, де вона збагачується киснем.
Потім артеріальна кров насичена киснем надходить до лівої частини серця – лівого передсердя та лівого шлуночка, звідки вирушає до всіх тканин організму

Функції серця

Автоматизм — здатність клітин міокарду генерувати потенціал дії без зовнішнього подразника. Найбільшим автоматизмом володіють клітини синусового вузла.
Провідність — здатність проводити імпульси від місця їх виникнення до міокарда. В нормі імпульси проводяться від синусового вузла до м'язу передсердь і шлуночків.
Збудливість — здатність клітин провідної системи серця і міокарду відповідати на подразнення генерацією потенціалу дії . Під час збудження серця утворюється електричний струм, який реєструється у вигляді електрокардіограми (ЕКГ).
Рефрактерність — стан незбудливості (абсолютна – ніякий імпульс не здатний викликати збулження; відносна - тільки дуже сильний імпульс може викликати збудження міокарду)
Скоротливість серця – це здатність м'яза скорочуватиcя у відповідь на збудження.

Провідна система сердця

Синусовий вузол (СВ) — центр автоматизму І порядку ("головна електрична станція") з потужністю 60-90 імп./хв. СВ —скупчення клітин у правому передсерді біля впадання верхньої порожнистої вени, які генерують (Р-клітини) і проводять(Т-клітини) імпульси.
2. Атріовентрикулярний вузол (AV) — центр автоматизму II порядку з потужністю 40-60 імп./хв. AV — скупчення клітин у перегородці над тристулковим клапаном.
3. Пучок Гіса (ПГ) — ще нижчий центр автоматизму III порядку з потужністю 20-40 імп./хв. ПГ розгалужується на праву і ліву ніжки, а остання — на передню і задню гілки.
4. Волокна Пуркін'є (ВП) — дрібні розгалуження, що вкривають ендокард обох шлуночків.

Водії ритму

В нормі водій ритму - це синусовий вузол.
Автоматичні центри другого и третього порядку проявляють свою функцію тільки в патологічних умовах.

Електрокардіографія

Електрокардіографія — метод графічної реєстрації з поверхні тіла електричних явищ, які виникають в серцевому м'язі під час серцевого циклу. Крива, яка відображає електричну активність серця, називається електрокардіограмою (ЕКГ). Таким чином, ЕКГ — це запис коливань різниці потенціалів, які виникають в серці під час його збудження.

ЭЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНІ ВІДВЕДЕННЯ

Електричні потенціали з поверхні тіла можна реєструвати за допомогою 2-х електродів, один з яких приєднується до "+" електрокардіографа, інший — до "-". Спеціальне розміщення електродів називають відведенням. Загальноприйнятими обов'язковими в електрокардіографії є 12 відведень.
Двополюсні від кінцівок, або стандартні (відведення Ейнтховена)

Стандартні відведення

W. Einthoven запропонував для запису ЕКГ 3 стандартних (класичних) відведення. Стандартні відведення — це двухполюсні відведення, які реєструють різницю потенціалів між двома точками тіла.
Стандартні відведення позначають цифрами І, ІІ, ІІІ.
I (або L1) між правою і лівою руками (червоний — жовтий);
II (або L2) між правою рукою і лівою ногою (червоний —
зелений);
III (або L3) між лівою рукою і лівою ногою (жовтий — зелений).

Були запропоновані E. Goldberger.
Це однополюсні відведення, є індеферентний едлектрод, потенціпл якого близький до нуля, і активний електрод.
AVR — активний електрод на правій руці ("RIGHT" — правий);
AVL — активний електрод на лівій руці ("LEFT" — лівий);
AVF — активний електрод на лівій нозі ("FOOT" — нога).
*А — "augmented" (посилений), V — "voltage" (однополюсний).

АVR- підсилене відведення від правої руки.
В якості індиферентного електроду з'єднують разом ліву руку і ліву ногу.
Активний електрод приєднують до правої руки.

АVL- підсилене відведення від лівої руки.
В якості індиферентного електроду з'єднують разом праву руку і ліву ногу.
Активний електрод приєднують до лівої руки.

Підсилені відведення від кінцівок

АVF - підсилене відведення від лівої ноги.
В якості індиферентного електроду з'єднують разом леву и праву руки.
Активний електрод приєднують до лівої ноги.

ГРУДНІ ВІДВЕДЕННЯ

Грудні відведення були запропоновані F. Wilson, однополюсні, V.
Індиферентний електрод (права, ліва руки і ліва нога).
Активний електрод - різні точки грудної клітки.
Реєструють 6 грудних відведень ( V1 - V6) .

ГРУДНІ ВІДВЕДЕННЯ

V1 — активний електрод (білий) — IV міжребер'я справа біля груднини;
V2 — активний електрод (білий) — IV міжребер'я зліва біля груднини;
V3 - активний електрод (білий) — посередині прямої між v2 -v4;
V4 — активний електрод (білий) —ділянка верхівки, V міжребер'я по серединно-ключичній лінії;
V5 — активний електрод (білий) — V міжребер'я по передній аксилярній лінії зліва;
V6 — активний електрод (білий) — V міжребер'я по середній аксилярній лінії зліва.

Методика і техніка реєстрації ЕКГ

Електрокардіограму записують за допомогою електрокардіографа. Його складовими частинами є гальванометр для вимірювання величини напруги, система підсилення, перемикач відведень , реєструючий пристрій , який вмикає стрічкопротяжний механізм.
Електричні потенціали, що виникають в серці сприймаються електродами , підсилюються і приводять в дію гальванометр. Зміни магнітного поля передаються на реєструючий пристрій і фіксуються на електрокардіографічній стрічці , яка рухається із швидкістю 25 мм/с , 50 або 100 мм/с.
Для того , щоб отримати якісний запис ЕКГ необхідно дотримуватись деяких правил , зокрема:

Хворий повинен бути роздягненим до пояса

Відображення відділів міокарда відведеннями ЕКГ

Відведення І, AVL, V5, V6 називають лівими, відведення III, AVF, V1, V2 — правими. Вони, відповідно, відображають електричні потенціали в лівих чи правих відділах серця або порушення провідності по лівій чи правій ніжці пучка Гіса.

Параметри нормальної ЕКГ

На ЕКГ розрізняють ізоелектричну лінію (перо не відхиляється від свого серединного положення, відсутність потенціалу дії), зубці (відхилення пера від ізоелектричної лінії внаслідок виникнення потенціалу дії), інтервали (відрізок ЕКГ між зубцями)
зубці ЕКГ — Р, Q, R, S, Т, U;
інтервали — P-Q, S-T, T-U, R-R.
Сегментом в електрокардіографії прийнято вважати відрізок кривої ЕКГ по відношенню його до ізоелектричної лінії. Наприклад, сегмент S-Т знаходиться вище ізоелектричної лінії або сегмент S-Т розташовується нижче ізоелектричної лінії.

Параметри нормальної ЕКГ

Тривалість зубців, інтервалів, комплексів –відстань від початку зубця (інтервалу, комплексу) до його кінця, визначається як кількість поділок стрічки помножена на ціну поділки (при швидкості запису 50 мм в сек. одна поділка відповідає 0,02 сек.).
Висота зубців (Р, R, Т) і глибина (Q і S) вимірюється в міліметрах и мілівольтах із розрахунку I мв = 10 мм.

Зубець Р

Зубець Р відображає збудження передсердь
Висхідний відрізок зубця відповідає збудженню правого передсердя, нисхідний - лівого
Тривалість Р 0,06 - 0,1 сек.
Висота - 0,5 - 2,5 мм

Інтервал РQ

Інтервал PQ — затримка імпульсу при проходженні через AV вузол, розміщується на ізолінії
Тривалість інтервалу РQ
0,12 сек

Зубец Q

Продовжуючи свій шлях по провідній системі серця, електричний імпульс досягає провідних шляхів шлуночків, представлених пучком Гіса, збуджуючи при цьому міокард шлуночків. Цей процес відображається на електрокардіограмі формуванням (записом) шлуночкового комплексу QRS. Слід зазначити, що шлуночки серця збуджуюються в певній послідовності. Спочатку, протягом 0,03 с збуджується міжшлуночкова перегородка. Процес її збудження призводить до формування на кривій ЕКГ зубця Q.
Висота не більше 1/4 висоти зубця R у відповідному відведенні.
Тривалість не більше 0,03 сек.

Зубець R

Потім збуджується верхівка серця і прилеглі до неї області. Так на ЕКГ з'являється зубець R
Зубець R (збудження поверхні обох шлуночків).
R — завжди (+) — це єдиний позитивний зубець шлуночкового комплексу; якщо є декілька позитивних зубців у шлуночковому комплексі, то це все зубці R: R1, R2 ...
R — основний зубець шлуночкового комплексу:
15 >R > 5 мм в І, II, III;
R<10 мм в AVL, AVF;
R<20 мм в V4
Найбільша амплітуда зубця R у V3, V4.
У V1, рідше у V2 може бути відсутнім.

Зубець S

І в останню чергу збуджується основа сердця. Наслідком цього процесу є реєстрація на ЕКГ зубця S. Зубець S (закінчення збудження шлуночків).
Найбільша амплітуда у V 2,3
відсутність у V1,2 – патологічна ознака
Ширина зубця S не перевищує 0,04 сек.

QRS —шлуночковий комплекс

QRS — деполяризація шлуночків, шлуночковий комплекс:
Тривалість комплексу QRS визначається від початку зубця Q до кінця зубця S і в нормі коливається від 0,06 до 0,10 сек.
Зубці шлуночкового комплексу позначають великими літерами, коли їх амплітуда > 5 мм (Q, R, S), і малими, коли <5 мм (q, r, s). Відповідно до форми,шлуночковий комплекс може позначатися: qRs, QRs, QRS, Qrs, qrS...

Співвідношення зубців R-S шлуночкового комплексу в грудних відведеннях

R=Sv3 — перехідна зона
Rv4<20 мм — найвищий зубець у грудних відведеннях
Sv4<4 мм

Інтервал S-Т

Інтервал S-T — повільна реполяризація шлуночків; ST на ізолінії або вище/нижче ізолінії на 0,5-1,0 мм (у V,-V3 — до 3,0 мм).
Точку, де закінчується комплекс QRS і починається інтервалт S-T, позначають літерою J (точка з'єднання). За даною точкою визначають величину зміщення інтервалу S-T від ізоелектричної лінії.

Зубець Т

Зубець Т відповідає фазі реполяризації шлуночків.
Величина зубця Т коливається від 1,5 до 5 мм і складає 1/2, 1/3 зубця R. Найбільша амплітуда відмічається у відведеннях V2,3,4
Т — завжди позитивний (+) у відведеннях І, II, V4-V6;
Т — завжди негативний (-) у відведенні aVR;

Висновок

Імпульс збудження в нормі утворюється в синусовому вузлі.
Просуваючись по провідній системі передсердь, синусовий імпульс по черзі збуджує їх. Почергове збудження передсердь графічно на ЕКГ відображається записом зубця Р.
Слідуючи по атріовентрикулярному з'єднанню, синусовий імпульс зазнає фізіологічну затримку свого проведення, збудження прилеглих шарів не відбувається. На ЕКГ реєструється пряма лінія, яка називається ізоелектричною лінією (ізолінія). Відрізок цієї лінії між зубцями Р і Q називаєтся інтервалом РQ
Проходячи по провідній системі шлуночків (пучок Гіса, права і ліва ніжки пучка, волокна Пуркіньє), синусовий імпульс збуджує міжшлуночкову перегородку, обидва шлуночка. Процес їх збудження відображається на ЕКГ реєстрацією шлуночкового комплексу QRS.
Слідом за процесами збудження в міокарді починаються процеси реполяризації (відновлення вихідного стану міокардіоцитів). Графічне відображення процесів реполяризації призводить до формування на ЕКГ інтервалу SТ і зубця Т.
Висоту зубців на електрокардіографічній стрічці вимірюють по вертикалі і виражають у мілівольтах.
Ширину зубців і тривалість інтервалів вимірюють на стрічці по горизонталі і виражають у секундах.

Електрична вісь серця

Електрична вісь серця (ЕВС) — переважаючий напрямок вектора під час деполяризації шлуночків.
На практиці використовується орієнтовний візуальний метод визначення електричної осі серця шляхом аналізу морфології шлуночкового комплексу у трьох стандартних відведеннях (співвідношення амплітуд зубців R і S).
При нормальному положенні електричної осі серця RII>RI>RIII.

Електрична вісь серця

При відхиленні електричної вісі серця вліво, горизонтальному положенні
RI>RII>RIII і SIII>RIII
(при гіпертрофії лівого шлуночка, ожирінні, гіперстенічній конституції, високому стоянні діафрагми (метеоризмі, асциті, вагітності), блокаді лівої ніжки пучка Гіса)

Електрична вісь серця

При відхиленні електричної осі серця вправо, вертикальному положенні
RIII>RII>RI і SI>RI
при гіпертрофії правого шлуночка, низькому стоянні діафрагми, астенічній конституції, емфіземі легень, блокаді правої ніжки пучка
Гіса

Артефакти на ЕКГ

а) якісний запис;
б) м'язовий тремор; емоційне напруження; вплив холоду;
в) електричні перешкоди частотою 50 Гц;
г) поганий контакт електродів зі шкірою; дихальні рухи пацієнта; рухи кінцівками під час запису ЕКГ.

ЕКГ-діагностичний алгоритм

1. Ознайомлення з паспортною частиною й анамнезом.
2. Оцінювання правильності роботи ЕКГ-графа і вибору підсилення (калібрувальний імпульс повинен бути прямокутної форми з чіткими кутами, величина сигналу 1 мВ=10 мм).
3. Визначення правильності (регулярності) ритму — різниця найкоротшого інтервалу R-R і найдовшого не перевищує 0,15 с (при тахікардії — 0,10 с); розрахунок ЧCC=60/R-R.
4. Визначення водія ритму — ритм синусовий, якщо зберігається послідовність електричного збудження p-qRS-T, зубець Р передує комплексу QRS, інтервал P-q у всіх циклах однакової протяжності, зубець Р правильної полярності, однакової форми, величини і протяжності в кожному окремому відведенні.

ЕКГ-діагностичний алгоритм

5. Визначення вольтажу зубців* — вольтаж зубців вважають збереженим, якщо величина (вольтаж) зубців R хоча би в одному із стандартних відведень становить понад 5 мм (0,5 мВ), або Rl+Rll+RllI > 15 мм.
* Зниження вольтажу зубців можна спостерігати при ожирінні, перикардиті, воно часто вважається ознакою дифузних змін у міокарді, пов'язаних з міокардіодистрофією й ін. при відповідному анамнезі.
* Низьковольтні елементи (до 5 мм) шлуночкового комплексу позначають малими літерами q, r, s; зубці нормальної величини — великими літерами Q, R, S .
6. Визначення ЕВС (відхилення сумарного вектора шлуночкового комплексу) за співвідношенням зубців R-S у стандартних відведеннях
7. Аналіз параметрів ЕКГ у кожному відведенні* (форма, тривалість і амплітуда зубців, їх полярність — для Р і Т, тривалість інтервалів P-Q, Q-T, комплексу qRS, зміщення Pq, ST)
Розрахунок основних кількісних показників (тривалості Р, P-q, qRS, qT) проводять в одному із стандартних відведень (часто в II), де найкраще видно зубці, їх початок і кінець.
8. Формулювання електрокардіографічного висновку

ЕКГ-ДІАГНОСТИКА ГІПЕРТРОФІЙ

1 — визначення часу внутрішнього відхилення передсердь;
2 — визначення часу внутрішнього відхилення шлуночків
* Час внутрішнього відхилення (час місцевої електронегативності) — це час проходження збудження від ендокарда до епікарда, тобто залежить від товщини стінки і може свідчити про наявність гіпертрофії. Визначається інтервалом між початком зубця Р (для передсердь) чи комплексу qRs (для шлуночків) іперпендикуляром, опущеним з вершини зубця, відповідно Р чи R.

Загальні ЕКГ-ознаки гіпертрофії та їх генез:
а) збільшення амплітуди зубців — посилення електричного потенціалу за рахунок сумації векторів електрорушійних сил гіпертрофованих волокон;
б) поширення зубців — збільшення часу проходженняімпульсів через стовщену стінку міокарда;
в) збільшення часу внутрішнього відхилення г) розщеплення зубців — різний час проходження імпульсів по гіпертрофованих і нормальних ділянках міокарда;
д) зміни процесів реполяризації (ST-T);
е) відхилення електричної осі в бік гіпертрофованого відділу.

Гіпертрофія лівого передсердя (ГЛП)

Причинні стани: мітральні вади серця, вроджені вади, гіпертонічна хвороба.

ЕКГ-ознаки ГЛП:
1. P-mitrale: подовжений (>0,12с), двогорбий або двофазний Р у лівих грудних відведеннях.
2. Двофазний P V1 з поглибленою і поширеною негативною фазою.
3. Час.внутрішнього відхилення ЛП>0,06 с

Гіпертрофія правого передсердя (ГПП)

ЕКГ-ознаки ГПП
1. P-pulmonale: високий (>2,5 мм), шпилястий у правих відведеннях.
2. Час внутрішнього відхилення ПП>0,04 с
Причинні стани: трикуспідальні вади, вроджені вади серця, хронічна патологія легень (cor-pulmonale), тромбоемболія гілок легеневої артерії

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ)

ЕКГ-ознаки ГЛШ
1. Високоамплітудний R у лівих відведеннях (Rl> 15 мм, RaVL> 11 мм (при горизонтальній ЕВС), R lll >20 мм (при вертикальній ЕВС); RV425 мм (в осіб віком понад 35 років).
2. Глибокі S у правих відведеннях (SVl>20мм, SV 2 > 2 4 мм, SaVR>14 мм; Rl+Slll>25 мм, SV 1 + RV 5 >35 мм)
3. Подовження qRS >O,10 с.
4. Відхилення ЕВС вліво за винятком вертикального положення серця.
5. Зміщення перехідної зони вправо R=S у V1, V2 .
6. Збільшення часу внутрішнього відхилення qR у V5, V6>0,05 с
(N — 0,45 с для ЛШ).
7. Дискордантне зміщення ST-T .

Верифікація ГЛШ можлива при наявності 3-х ознак і більше.

Гіпертрофія правого шлуночка (ГПШ)

ЕКГ-ознаки ГПШ
1. Високі R (або R') у правих відведеннях *
2. Глибокі S у лівих грудних відведеннях **
3. Відхилення ЕВС вправо або S тип: Sl — Sll —Slll (переважання зубців S у всіх відведеннях).
4. Подовження qRS> 0,10 с (часткова або повна блокада правої ніжки пучка Пса).
5. Дискордантне зміщення ST-T.
6. Збільшення часу внутрішнього відхилення qRv1v2 >0,03 с

Дослідження електричної активності серця