Ммм хуета. Доверенность на сопровождение несовершеннолетнего в медицинское учреждение ооо Здоровый ребенок
 Скачать 14.71 Kb.
|
|
ДОВЕРЕННОСТЬ на сопровождение несовершеннолетнего в медицинское учреждение ООО «Здоровый ребенок» ____________________________________________________ (число, месяц , год составления доверенности) Я ____________________________________________________________________________, паспорт серии_________ номер ____________, тел. ___________________________ зарегистрированный (-ая) по адресу: _________________________________________________________________________, в дальнейшем «Доверитель» являюсь законным представителем _____________________________________________________________________________ (ФИО, число, месяц, год рождения ребенка, номер Свидетельства о рождении) уполномочиваю_______________________________________________________________________, (ФИО представителя) паспорт серии _________номер ________, зарегистрированной (-ому) по адресу: ____________________________________________________тел.__________________________, степень родства, основание представительства ________________________________________, (бабушка, дедушка, тетя, дядя, няня) в дальнейшем «Поверенный», сопровождать несовершеннолетнего (мою дочь, моего сына) _____________________________________________________________________________ в медицинских организациях любых форм собственности по поводу оказания медицинских услуг, и представлять его интересы в учреждениях здравоохранения, а именно: - подписывать добровольное информированное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной врачебной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н именно: - опрос, осмотр (пальпация, риноскопия, перкусия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальные исследования), антропометрические исследования, термометрия, неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций, неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы),лабораторные методы исследования (клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические),функциональные методы обследования, рентгенологические методы исследования, введение лекарственных препаратов по назначению врача (внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, введение вакцин и иммунопрепаратов), медицинского массажа и ЛФК, кроме того, даю согласие на проведение ингаляций, биопунктуры, лор-манипуляций, криотерапии, осмотра гинеколога(детского), уролога (детского). - подписывать договор об оказании медицинских услуг несовершеннолетнему - оплачивать лечение, оказываемые услуги - получать информацию, составляющую врачебную тайну в отношении несовершеннолетнего ______________________________________________________________________________________ - получать информацию о состоянии здоровья моего сына /моей дочери в виде медицинских справок, медицинских заключений, выписок из медицинской карты, рентгеновские снимки, результаты проб и анализов. Подпись Поверенного_____________________________ удостоверяю. ФИО Доверителя ______________________________ ______________________________ ____________________ _____________________________ (подпись) (расшифровка) |