Дисфункция ВНЧС. дисфункция внчс прозопалгии. Двнчс
 Скачать 27.61 Kb.
|
|
Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) (син.: синдром Костена, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция). Этиология и патогенез ДВНЧС – это нарушение скоординированной деятельности сустава вследствие нарушения окклюзии зубов, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. В основе патофизиологии ДВНЧС лежат два основных взаимосвязанных процесса: патология собственно сустава (особенно смещение диска) патология жевательных мышц, окружающих сустав. Предрасполагающие факторы: анатомическое несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки (врожденная дисплазия), воспалительные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, в т. ч. повреждения внутрисуставного диска), врожденные и приобретенные дефекты зубов и прикуса. Провоцирующие факторы: манипуляции, сопровождающиеся растяжением сустава (например, длительное открывание рта при стоматологических вмешательствах), патологические привычки (например, грызть карандаш); травмы челюсти; перенапряжение мышц при жевании жесткой пищи, стрессе; бруксизм, сон на животе и т. п. Клиника Критерии ДВНЧС: тупая упорная меняющаяся во времени боль в области челюсти или лица, в ушной или височной области; распространением умеренной боли из ВНЧС в височную, околоушную, реже в шейно-затылочную области. сочетается с болезненностью жевательных мышц или височно-челюстного сустава при пальпации; объективные симптомы при открывании рта: ограничение объема движений или девиация нижней челюсти, иногда суставной щелчок или крепитация; диагноз первичного заболевания ВНЧС подтверждается при помощи КТ или МРТ: выявляются дегенеративные изменения сустава или смещение диска; диагноз первичного поражения мышц подтверждается, если боль усиливается при пальпации соответствующих мышц; боль может уменьшаться при инъекции анестетика в соответствующую болезненную мышечную точку. Позволяет поставить этот диагноз сочетание двух симптомов из следующих: усиление боли при движениях нижней челюсти и/или сжимании зубов; ограничение объема движений челюсти; звуковой феномен во время движений в суставе; повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации, в сочетании с рентгенологическим подтверждением изменений в суставе. Стоит помнить, что диагностика ДВНЧС требует исключения воспалительных и гнойно-септических заболеваний со стороны зубочелюстной системы. Диагностика Диагностика ДВНЧС включает оценку объема движения в суставе, функции сустава, пальпацию, перкуссию сустава и обследование жевательных мышц. Объем движений нижней челюсти в вертикальной плоскости (N=4-5 см). Объем движения вправо и влево в норме достигает 7–10 мм, вперед – 6–9 мм. Ограничение объема движений возникает при контрактуре одной или нескольких мышц, поднимающих нижнюю челюсть, переднем смещении диска без блокирования, поражении венечного отростка, анкилозе сустава, гематоме, опухоли, инфекционном поражении этой области, тризме жевательных мышц. Появление звуковых феноменов - щелчков в ВНЧС (при открывании и закрывании рта, движениях в латеральном направлении, при пальпации сустава во время повторного открывания). Причина их возникновения - изменение формы или функции диска (переднее или медиальное смещение диска), остеоартрит сустава. Звуковые феномены встречаются часто, но их появление еще не указывает на необходимость лечения. Терапевтическое вмешательство необходимо, если щелканье в суставе и ограничение подвижности сопровождаются болью. При пальпации мышц и сустава возможно выявление их болезненности. Боль в жевательных мышцах может быть проявлением таких состояний, как миофасциальная боль, миозит, синовит или капсулит ВНЧС. Однако диагностическая надежность пальпации мышц достаточно низка (результаты могут различаться как у разных исследователей, так и у одного исследователя в разное время) и требуется навык использования этого приема. Жевательные мышцы являются частой причиной лицевых болей. Боль обычно ощущается в области пораженных мышц, однако часто иррадиирует, что вызывает сложности в диагностике. Выделяют несколько вариантов мышечной боли. Миофасциальная боль ‒ наиболее распространенная причина боли в жевательных мышцах. Этиология не вполне ясна, предполагается, что травмы (макротравма или микротравма) вызывают нарушение функции мышц в результате их повреждения или длительного сокращения (например, бруксизм или крепкое сжатие челюстей). Миофасциальный синдром характеризуется: регионарной болью, сочетающейся с повышенной болезненностью в триггерных точках в уплотненных тяжах мышц, сухожилий или связок. иррадиация (например, боль, источником которой является височная мышца, часто иррадиирует в область виска и лба; боль, исходящая из жевательной мышцы, – в ухо). Диагностический критерий - появление боли при пальпации триггерных точек, с воспроизведением типичного паттерна. Мышечный спазм – острое состояние, характеризующееся транзиторным непроизвольным тоническим сокращением мышцы. Мышечный спазм может развиться в результате перерастяжения мышцы, шинировании челюсти, вследствие травмы или острого перенапряжения. При мышечном спазме мышца становится укороченной и болезненной при пальпации, что вызывает ограничение объема движений нижней челюсти. Односторонний спазм латеральной крыловидной мышцы может вызвать смещение челюсти (с изменением прикуса) в контралатеральную сторону. Длительный спазм может приводить к контрактуре со стойким укорочением мышцы. Миозит ‒ менее распространенное заболевание, в основе которого лежит воспаление мышц и соединительной ткани, сочетающееся с появлением боли и отека. Миозит может быть септическим или асептическим. Пораженные мышцы диффузно болезненны при пальпации, боль усиливается при активных движениях. Этиология: локальный инфекционный процесс, связанный с поражением зубов, перикоронитом, травмой системные поражения – аутоиммунные заболевания (например, полимиозит), гнойно-септические состояния полости рта и носоглотки. Капсулит или синовит - боль, обусловленная поражением самого сустава. болезненность при пальпации, спонтанность боли, звуковые феномены, возможен выпот в полость сустава. В большинстве случаев боль локализуется кпереди от ушной раковины, в проекции сустава, часто иррадиирует в соседние (височную, ушную, челюстную) области. При пальпации и движении отмечается болезненность в суставе. Причиной артралгии могут быть различные заболевания. Ганглиопатия поднижнечелюстного и подъязычного узлов Ганглиопатия поднижнечелюстного узла постоянной ноющей болью в нижнечелюстной области, на фоне которой возможны пароксизмы острой боли продолжительностью от 10 минут до нескольких часов. Во время приступа боль иррадиирует в подъязычную область и соответствующую половину языка. Обычно отмечается гиперсаливация, реже — ощущение сухости во рту. Характерно наличие болезненной точки в подчелюстном треугольнике. При поражении подъязычного узла - сходная клиническая картина, однако боли отмечаются преимущественно в подъязычной области иррадиируют главным образом в кончик языка. Болевая точка обычно выявляется медиальнее нижнечелюстного гребешка. Причинами ганглиопатии поднижнечелюстного и подъязычного узлов локальные воспалительные процессы челюстно-лицевой области, т равматические поражения вегетативных узлов, в частности после оперативных вмешательств. Чаще встречается сочетанное поражение обоих вегетативных ганглиев. Локализация болевых ощущений зависит от преимущественного поражения одного или другого узла. Связь боли с приемом пищи не прослеживается. В процессе заболевания могут проявиться дистрофические изменения слизистой оболочки в передних 2/3 языка по типу десквамативного глоссита, возникают расстройство вкуса, повышенная мышечная утомляемость языка. Наблюдаются психоэмоциональные расстройства, ипохондрическая фиксация. Лечение. Санация полости рта (при осложненном кариесе зубов, пародонтите, патологии слюнных желез). Патогенетическое лечение: холинолитики (прежде всего, ганглиоблокаторы), антигистаминные и десенсибилизирующие средства, биостимуляторы, сосудорасширяющие препараты. Дополнительное лечение: НПВС (диклофенак и т. п.), транквилизаторы, антидепрессанты, физиотерапия. Аурикулотемпоральный синдром (невропатия ушно-височного нерва, синдром Фрей, синдром Байярже—Фрей). Клинические проявления жгучей, ноющей, пульсирующей болью в области виска, в ухе, в зоне нижнечелюстного сустава, нередко иррадиирующей в нижнюю челюсть. Обязательное проявление приступа - гиперемия кожи и усиленное потоотделение в околоушно-височной области. Возникновение приступов обычно провоцируется приемом пищи, физической работой, общим перегреванием, курением, иногда эмоциональным перенапряжением. Аурикулотемпоральный синдром может быть осложнением гнойного паротита, сопровождающегося деструкцией паренхимы околоушной слюнной железы и поражением иннервирующего ее ушно-височного нерва. Характерен гипергидроз в околоушной области во время еды. Лечение. Рекомендуются холинолитики: атропин 0,5 мг или платифиллин 5 мг 3 раза в сут перед едой. Подкожно вводят раствор лидазы по 1 мл (64 ЕД) в течение 10—15 дней. Проводят электрофорез лидазы или калия йодида, парафиновые аппликации, грязелечение на область околоушной железы. Невралгия крылонёбного узла (синдром крылонёбного узла, синдром Сладера). Клинические проявления. приступообразная, интенсивная, жгучая, ломящей, распирающей болью в верхней челюсти, в носу, иррадиирует в область внутреннего угла глаза сопровождается местными вазомоторными и секреторными реакциями - обильным выделением носового секрета, слезотечением, гиперемией кожи и слизистых оболочек, отеком тканей лица на стороне патологического процесса. Возможна распространенная форма пароксизма, при этом боль и вегетативные реакции охватывают половину лица, головы, шеи, иногда распространяясь на руку, надплечье. Боль и вегетативные нарушения обусловлены раздражением крылонёбного узла, выделением тканевых биологически активных веществ — серотонина, гистамина, кининов. Накопление в крови биогенных аминов и нейрокининов могут обусловить развитие генерализованных вегетативно-сосудистых реакций - во время приступа возможны головокружение, тошнота, удушье. Приступ боли длится обычно около часа, иногда несколько часов. Лечение. Санация полости рта, носоглотки, лечение синусита. Для снятия болевого приступа - смазывают слизистую оболочку латеральной стенки полости среднего носового хода 3—5% раствором кокаина или другим местным анестетиком. Целесообразно внутривенное вливание смеси, включающей 2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола, 10 мл 1% раствора три-мекаина, или внутримышечное введение 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 0,005% раствора фентанила. В межприступный период с целью профилактики очередных пароксизмов проводят повторные смазывания слизистой оболочки среднего носового хода кокаином (до 10 дней), внутрь назначают антигистаминные средства, спазмолитики, НПВС, внутримышечно вводят растворы витаминов В, и В12. При обострении заболевания показаны физиотерапевтическое лечение - интраназальный электрофорез с 0,5% раствором новокаина, транквилизаторы; иглорефлексотерапия. В случае неэффективности лечения решают вопрос о рентгенотерапии, хирургическом лечении (ганглиоэктомии). Синдром носоресничного нерва (синдром носового нерва, невралгия Чарлина, невралгия Оппенгейма). Клинические проявления. приступы мучительной жгучей боли в зоне глазницы, надбровья и особенно в медиальном углу глазной щели и в соответствующей половине носа, сопровождается отеком, гиперестезией, гиперсекрецией слез и носового секрета, гиперемией кожи, слизистых оболочек, инъецированностью сосудов склеры, иногда иридоциклитом, кератитом. Во время приступов - светобоязнь на стороне поражения, болезненность при пальпации внутреннего угла глаза, возможны кровоподтеки в зоне поражения. Лечение. НПВС (диклофенак, пироксикам, мелоксикам и др.) во время приступов - ненаркотические анальгетики, карбамазепин до 800 мг в сут, 0,25% раствор дикаина в конъюнктивальный мешок. Смазывание слизистой оболочки верхнего носового хода 2% раствором кокаина вместе с 3-5 каплями 0,1% раствора адреналина. Смоченную анестетиком турунду на зонде вводят в верхний носовой ход и оставляют на 5—10 мин. Невралгия ушного узла. Клинические проявления. Жгучие приступообразные боли в височной области впереди от наружного слухового прохода, иррадиируют в нижнюю челюсть, в подбородок, иногда в зубы, гиперсаливация на стороне патологического процесса, возникает ощущение заложенности уха. Приступ длится от нескольких минут до 1 ч. Провоцировать его может прием горячей или холодной пищи, переохлаждение липа, надавливание на точку между наружным слуховым проходом и височно-челюстным суставом. Возникает обычно на фоне воспалительного очага в расположенных поблизости тканях (при тонзиллите, синусите, болезнях зубочелюстной системы). Лечение. Иногда приступ боли удается купировать новокаиновой блокадой тканей в точке между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюстным суставом. Необходимо проводить лечение основного заболевания. Общие рекомендации по лечению вегетативных прозопалгий При всех указанных формах вегетативных прозопалгий в случаях невралгических приступов показано применение карбамазепина или других противоэпилептических препаратов, которые оказывают мембраностабилизирующее действие и тормозят распространение импульсов из очага патологически высокого возбуждения. Для поддержания более длительной ремиссии противоэпилептические препараты целесообразно менять через каждые 21 5–6 месяцев, иногда приходится прибегать к их комбинации. При непароксизмальных (перманентных) лицевых болях противоэпилептические средства обычно неэффективны. В таких случаях применяются НПВС. Их анальгезирующее действие усиливается при приеме антидепрессантов, транквилизаторов, барбитуратов, антигистаминных средств, проведении физиотерапии. |