Экзаменационный билет. Экзаменационный билет 16 Алгоритмы лабораторные диагностики заболеваний щитовидной железы

• Название: Экзаменационный билет 16 Алгоритмы лабораторные диагностики заболеваний щитовидной железы
• Дата: 01.07.2019
• Размер: 0.94 Mb.
• Имя файла: Экзаменационный билет.docx
• Тип: Документы; #83479
• страница: 2 из 2

Лабораторные методы:определение методом ИФА концентрации

в сыворотке (плазме) крови тиреотропного гормона (ТТГ), общего и свободного

тироксина (свТ4), общего и свободного трийодтиронина (свТЗ), тироксинсвязывающих

белков- часто объединяемых термином «тиреоидный статус».

Помимо определения тиреиодных гормонов наиболее значимыми в лабораторной

диагностике является определение аутоантител к антигенам ЩЖ: антител

к тиреоглобулину (Ат-ТГ), антител к тиреопероксидазе (Ат-ТПО), антител к ТТГ-рецепторам.

Основные маркеры, использующиеся для диагностики заболеваний щитовидной

железы, условно принято делить на 3 группы:

• Маркеры функционального состояния:

ТТГ, общТ4, свТ4, общТ3, свТ3

• Маркеры аутоиммунной патологии:

Ат-ТГ, Ат-ТПО, Ат-ТТГ

• Маркеры онкологической патологии:

Тиреоглобулин (ТГ), кальцитонин (КЦ)

Стандартная схема проведения лабораторных тестов используемых для

диагностики заболеваний щитовидной железы, состоит из 3х уровней

Тест 1-го уровня

Позволяет дифференцировать состояние эутиреоза от гипо- и гипертиреоза,

является определение уровня ТТГ в сыворотке (плазме) крови высокочувствительными

методами. Особенностью современных чувствительных систем для определения ТТГ

является то, что они позволяют достоверно оценивать очень низкие концентрации

(менее 0,025 мМЕ/л) концентрации ТТГ в крови, что важно для лабораторной диагностики

гипертиреоза. Если концентрация ТТГ находится в пределах нормальных значений, то

одного этого исследования в целом достаточно для исключения у пациента наличия

гипер- или гипотиреоза.

Тест 2-го уровня

Определение свободного Т4 . Подтверждает наличие гипо- или гипертиреоза.

• При первичном гипотиреозе уровень ТТГ повышен, уровень Т4 и Т3 снижен

• При вторичном гипотиреозе наблюдается низкий уровень ТТГ, Т4 и Т3

• В случает гипертиреоза уровень ТТГ снижен уровень Т4 повышен

Для дифференциации первичного и вторичного гипотиреоза рекомендуется

использование наборов ТТГ с высокой чувствительностью.

Тест 3-го уровня

Определение общего Т3 или свободного Т3.

Необходим для диагностики относительно редкого Т3-тиреотоксикоза. Чаще всего

встречается у людей пожилого возраста, а также у больных тяжелыми соматическими

заболеваниями.

Маркеры функционального состояния

Норма ТТГ: 0.3–4 мМЕ/л

  Общий ТИРОКСИН (Т4)

Тироксин (Т4) главный гормон щитовидной железы, в норме циркулирует

в количестве приблизительно 58–161 нмоль/л (4,5–12,5 мкг/дл). Т4 продуцируется только

клетками ЩЖ. Большая часть его находится в связанном с транспортными белками,

преимущественно ТСГ, состоянии.

  Свободный Т4

Циркулирующий главный гормон щитовидной железы тироксин (Т4) почти весь связан с транспортными белками, основным из которых является тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), причем между ними поддерживается равновесие таким образом, что изменение уровня транспортных белков вызывает соответствующее изменение уровня общего Т4, тогда как уровень свободного Т4 остается сравнительно неизмененным.

ТРИЙОДТИРОНИН (Т3)

В нормальных физиологических условиях Т3 составляет приблизительно 5 %

тиреоидных гормонов в сыворотке. Около 80 % общего количества Т3 образуется

в результате дейодирования Т4 в периферических тканях (печени и почках), а 20 %

секретируется ЩЖ. Т3 связывается с рецепторами клеток-мишеней со сродством,

в 10 раз превышающим сродство Т4.

Свободный Т3

Свободный трийодтиронин составляет 0,3 % общего количества трийодтиронина

в крови. Однако, именно он обеспечивает весь спектр метаболической активности

и реализует отрицательную обратную связь с гипофизом. Поскольку уровень сТ3 не

зависит от концентрации ТСГ (Тироксинсвязывающего глобулина), то его определение

точно характеризует тиреоидный статус независимо от колебаний содержания

транспортных белков.

Антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ)

Ат-ТГ – это антитела к тиреоглобулину – предшественнику гормонов щитовидной

железы (Т3 и Т4). Антитела связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов

и вызывая тем самым гипотиреоз. Определение антител к ТГ проводится для оценки

выраженности аутоиммунных реакций при заболеваниях щитовидной железы. Антитела

к ТГ являются маркером аутоиммунного хронического тиреоидита (болезнь Хашимото),

болезни Грейвса и идиопатической микседемы.

В оценке результатов исследования важное значение имеет так называемая

«пограничная» линия, которая составляет 70 МЕ/мл и используется для того, чтобы

отдифференцировать больных с эутиреоидным состоянием и больных с тиреоидитом

Хашимото и болезнью Грейвса. Антитела к тиреоглобулину обнаруживаются у больных

раком щитовидной железы при наличии регионарных метастазов.

  Антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО)

Антитела к тиреоидной пероксидазе являются аутоантителами к этому ферменту.

Фермент тиреоидная пероксидаза катализирует процесс йодирования тирозина

в тиреоглобулине в процессе биосинтеза Т3 и Т4.

Антитела к тиреоидной пероксидазе – показатель агрессии иммунной системы

по отношению к собственному организму. Тиреоидная пероксидаза обеспечивает

образование активной формы йода, которая способна включаться в процесс йодификации

тиреоглобулина. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего

снижается секреция тиреоидных гормонов (T4, T3).

Антитела к тиреопероксидазе – наиболее чувствительный тест для обнаружения

аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Обычно их появление является

первым сдвигом, который наблюдается в ходе развивающегося гипотиреоза вследствие

тиреоидита Хашимото. При использовании достаточно чувствительных методов АТ-ТПО

обнаруживаются у 95 % людей с тиреоидитом Хашимото, и примерно 85 % пациентов

с болезнью Грейвса. Обнаружение АТ-ТПО во время беременности говорит о риске

развития у матери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие

ребенка

2.Определение групп крови новорожденных по системе АВО.

Кровь новорожденных для иммуногематологических исследований заготавливается в количестве не менее 5 мл в чистую сухую пробирку или в пробирку с любым консервантом (стабилизатором). Срок хранения крови до исследования не должен превышать 48 ч при температуре +4 °С.

1. 
   Определение группы крови по системе АВО перекрестным методом.
   

Определение группы крови перекрестным способом заключается в одновременном определении групповых агглютиногенов в эритроцитах испытуемой крови по цоликлонам и групповых агглютининов в сыворотке исследуемой крови при помощи стандартных эритроцитов.

Для определения группы крови перекрестным способом кроме моноклональных антител анти-А, анти-В и анти-АВ используют стандартные эритроциты группы О(I), А(II) и В(III).

Определение производят на белой пластинке, на верхнюю часть которой наносят обозначения слева направо: анти-А, анти-В. На верхнем крае надписывают фамилию и инициалы лица, у которого определяют группу крови.

Под соответствующими обозначениями групп крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартных моноклональных антител.

На правую часть пластинки под обозначениями О(I), А(II) и В(III) наносят по одной маленькой (0,01 мл) капле стандартных эритроцитов в следующем порядке слева направо: О(I), А(II) и В(III).

Из пробирки, содержащей кровь больного, пипеткой извлекают сыворотку и накапывают ее по одной большой (0,1 мл) капле на подготовленные стандартные эритроциты. После этого той же пипеткой набирают со дна пробирки эритроциты испытуемой крови и наносят их по маленькой (0,01 мл) капле рядом с каждой каплей подготовленных моноклональных антител.

Во всех каплях антитела и сыворотку тщательно перемешивают с эритроцитами, используя стеклянные палочки, пластинку покачивают, затем на 1-2 минуты оставляют в покое и снова периодически покачивают. Наблюдение за ходом реакции проводят не менее пяти минут.

По мере наступления агглютинации со стандартными эритроцитами, но не ранее, чем через 3 минуты, в те капли, в которых она наступила, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора NaCl и продолжают наблюдение при покачивании пластинки до истечения пяти минут.

Учет реакции производится путем сопоставления результатов, полученных при помощи стандартных сывороток и эритроцитов.

В норме антитела системы АВО у новорожденных могут отсутствовать. В этих случаях групповую принадлежность определяют по антигенам эритроцитов.

Верификация подгруппы антигена А у детей до 18 месяцев не производится.

Экзаменационный билет №17
1.Автоматизированный анализ крови. Принципы устройства геманализаторов, требования к проведению исследования.

Забор крови для исследования производится утром натощак. Это связано с тем, что после приема пищи возникают физиологический лейкоцитоз, повышение уровня сахара.

Любые манипуляции, связанные с контактом с кровью, должны производиться в резиновых стерильных перчатках. Кровь обычно берут из подушечки IV пальца левой руки. Предварительно кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором спирта с эфиром, затем прокладывают кожу специальным скарификатором. Стерильным кусочком ваты удаляют первую каплю крови.

Изменение формы эритроцитов называется пойкилоцитозом. Анизоцитоз – изменения размеров эритроцитов

Автоматический подсчет	Единицы измерения	Границы нормы	Ручной подсчет
hgb -гемоглобин	г/литр	М: 132 - 173 Ж: 117 - 155	Hb
rbc- эритроциты	1012  /литр	М: 4,3 – 5,7 Ж: 3,8 – 5,1	эр.
hct-гематокрит	%	М: 39 – 49 Ж: 35 – 45	ht
mcv- средний объем эритроцита	1 мкм3 = 1фемтолитр	80,0 – 95,0	Сферический индекс (3,2-3,4)
mch-среднее содержание гемоглобина в эритроците	пикограммы 1 гр.=1012 пикограмм	27,0 – 31,0	Цветовой показатель (0,85 – 1,0) Цв.пок.= Нв (г/л) х 3_____ Эр (первые три цифры)
mchc– средняя концентрация Нв в 1 эритроците	г/дл	32,0 - 36,0
Rdw ширина распределения эритроцитов по объему	ширина гистограммы	11,5 – 14,5	Нет аналога
plt –тромбоциты	*109 /л	150 - 400	Тромбоциты
wbc- лейкоциты	*109 /л	4,5 –11,0	Лейкоциты
neu - нейтрофилы	*109 /л %	1,8 – 5,5 47,0 – 72,0	Нейтрофилы
lym – лимфоциты	*109 /л %	1,2 – 3,0 19,0 – 37,0	Лимфоциты
mon – моноциты	*109 /л %	0,1 – 0,9 3,0 – 11,0	Моноциты
eos – эозинофилы	*109 /л %	0,02 – 0,3 0,5 – 5,0	Эозинофилы
bas – базофилы	*109 /л %	0,0 – 0,07 0,0 –1,0	Базофилы

Принцип работы гематологических анализаторов

Разбавленная изотоническим раствором проба крови помещается в специальную камеру, соединенную с пластиковым капилляром, на стенке которого оборудован кран. Соединительное отверстие, по которому поступает раствор, имеет определенный калибр. Проходящие через капилляр частицы обнаруживаются посредством двух платиновых электродов, расположенных снаружи и внутри.

У мембраны кровяных телец сопротивление достаточно высокое, из-за этого клетка крови не обладает достаточными свойствами проводника в отличие от такого же объема изотонического раствора. Находящийся в капилляре раствор оказывает требуемое электрическое сопротивление постоянному току. При движении клетки крови, находящейся во взвешенном растворе и проходящей через капиллярное отверствие, сопротивление между электродами повышается, а поскольку ток между электродами постоянный, то с увеличением сопротивления пропорционально возрастает и напряжение между ними. Величина амплитуды импульсов напряжения равна десятым долям микровольта, она пропорциональна объему клетки. С помощью малошумных усилителей, предотвращающих изменение формы импульса, происходит его усиление. Развязывающий конденсатор, находящийся на выходе усилителя, пропускает импульсы напряжения, следующие друг за другом с интервалом 50 мс, что соответствует времени прохождения одной клетки через отверстие капилляра.

Все импульсы, поступающие в режиме реального времени, их обработка и анализ посредством микропроцессора дают возможность получения гистограмм распределения 3-х типов клеток: тромбоцитов эритроцитов и лейкоцитов. Использование платиновых электродов и генератора постоянного тока позволяют избежать поляризации электродов.

2.Определение резус-фактора (антиген Д) у новорожденных.

Определение резус-принадлежности (антиген D),

При обнаружении слабых вариантов антигена D (Du), резус-принадлежность новорожденного считается отрицательной. В таких случаях целесообразно выполнить полное типирование эритроцитов по основным антигенам систем Rh/K для точных рекомендаций по выбору гемокомпонентов для возможных трансфузий.

3. Определение антител, фиксированных на мембране эрит роцитов (прямая реакция Кумбса).

Выполняется новорожденным при подозрении на гемолитическую болезнь (ГБН). Положительный результат прямой реакции Кумбса подтверждает диагноз ГБН, отрицательный же ее не исключает.

4. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте и солевой реакции с панелью стан дартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 видов кле ток, типированных по всем клинически значимым антигенам.

Скрининг антител производится для установления причин ГБН. Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител является показанием к определению их титра и специфичности (идентификации). Одновременно необходимо определять антитела в сыворотке крови матери.

5. Идентификация антиэритроцитарных аллоантител с па нелью стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 10 видов клеток, типированных по всем клинически значимым ан тигенам. Типирование антигена (ов) эритроцитов реципиента, к которому (ым) предположительно обнаружены антитела,

Идентификация антител считается завершенной при соответствии результатов реакций с панелью эритроцитов результатам типирования антигенов. В дальнейшем ребенку для переливания выбирают эритроцитсодержащие гемокомпоненты с отсутствием антигена, к которому выявлены антитела, даже если антитела повторно не выявляются. В этом случае новорожденный нуждается в индивидуальном подборе по сыворотке матери и собственной сыворотке при выполнении заменных переливаний.

Экзаменационный билет №18
1.Иммуноферментный анализ, области применения в клинической практике. Значение преаналитическолго этапа при постановке ИФА, источники ошибок.

Метод основан на специфическом связывании антитела с антигеном, при этом один из компонентов конъюгирован с ферментом, в результатереакции с соответствующим хромогенным субстратом образовывается окрашенный продукт, количество которого можно определить спектрофотометрически

[AT]+[АГ]↔[АТАГ]

Любой вариант ИФА содержит 3 обязательные стадии:

1. стадия узнавания тестируемого соединения специфическим к нему антителом, что ведет к образованию иммунного комплекса;

2. стадия формирования связи конъюгата с иммунным комплексом или со свободными местами связывания;

3. стадия превращения ферментной метки в регистрируемый сигнал. В основу классификации методов ИФА положено несколько подходов:

1. По типу реагентов, присутствующих на первой стадии ИФА, различают конкурентный и неконкурентный методы.

А) В конкурентном ИФА на первой стадии в системе присутствуют одновременно анализируемое соединение и его аналог, меченный ферментном и конкурирующий за центры специфического связывания с ним.

Б) Для неконкурентных методов характерно присутствие в системе на первой стадии только анализируемого соединения и специфичных к нему центров связывания.

2. Все методы ИФА делются на гомогенные и гетерогенные.
Применение иммуноферментного анализа очень обширно, а область его применения охватывает почти всю медицину. Особенно важен ИФА в онкологии, когда возможно определить начало заболевания на самых ранних стадиях.
В клинической диагностической лаборатории существует множество панелей иммуноферментного анализа для выявления и ранней диагностики инфекционного процесса, гормональных сбоев, аутоиммунных заболеваний, венерических болезней. ИФА-диагностикой пользуются при тестировании лекарственных препаратов, их воздействия на организм человека. Область применения ИФА-диагностирования весьма обширна и может применяться для выявления:
нарушения репродуктивной функции;

нарушения в щитовидной железе;

нарушения иммунной системы;

инфекционные заболевания;

маркеры онкологических заболеваний.

2.Проведение контролей при определении групп крови по системе АВО и определении резус-фактора.
Экзаменационный билет №19
1.Лабораторные методы исследования ликвора. Клинико-диагностическое значение.

Физические свойства ликвора

Цвет. Нормальная цереброспинальная жидкость бесцветна. При ряде патологических состояний (эпидемический энцефалит, туберкулезный менингит, сухотка спинного мозга) она остается бесцветной. Определение слабой окраски ликвора производят путем сравнения ее с дистиллированной водой, налитой в про­бирку такого же диаметра, как и пробирка с ликвором.

Сероватый, серо-зеленый, зеленоватый цвет цереброспиналь­ной жидкости обусловлен большим содержанием в ней лейкоцитов наблюдается при менингитах различного происхождения, при абсцессах мозга. Красный цвет обусловлен примесью крови (эритрохромия) и может наблюдаться при свежих субарахноидальных кровоизли­яниях, геморрагических инсультах (при наличии связи очага кровоизлияния с ликворными путями), травме мозга. Иногда появление красного цвета ликвора может быть вызвано случай­ной примесью крови при неудачно проведенной пункции. Чтобы решить вопрос о природе эритроцитов, можно использовать пробу с двумя или несколькими пробирками. Если примесь кро­ви является результатом пункции, то 2-я и последующие порции ликвора, взятого в разные пробирки, не содержат эритроцитов или содержат их в значительно меньшем количестве по сравне­нию с 1-ой порцией. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции ликвора содержат примерно одинаковое количество эри­троцитов. Решить вопрос о происхождении крови в цереброспи­нальной жидкости помогают повторные пункции — в случаях кровоизлияний при последующих пункциях появляется ксантохромия. Желтый цвет (ксантохромия) может быть связан с при­сутствием продуктов превращения гемоглобина (билирубин, биливердин). Иногда ксантохромия может быть ре­зультатом случайной примеси эритроцитов при производстве пункции. Для решения этого вопроса жидкость центрифугируют. В случаях, когда ксантохромия была обусловлена примесью эрит­роцитов, после центрифугирования жидкость становится бесцвет­ной, а эритроциты выпадают в осадок.

В клинической практике важно отличать застойную ксантохромию от геморрагической. Застойная возникает в результате замедления тока крови в сосудах мозга, когда в связи с наруше­нием проницаемости стенок сосудов окрашенная в желтый цвет плазма крови поступает в ликвор. Геморрагическая ксантохро­мия обусловливается попаданием в ликворные пути эритроцитов крови, гемоглобин которых, превращаясь в билирубин, и дает желтое окрашивание ликвора. Отличительной чертой является и то, что застойная ксантохромия, проявляющаяся обычно в результате блокирования субарахноидальных пространств, обычно бывает стабильна в своей интенсивности и сопровождается, как прави­ло, выраженной протеинорахией, в то время как геморрагичес­кая ксантохромия при отсутствии продолжающегося кровотече­ния исчезает через 10—14 суток после попадания крови в суб­арахноидальное пространство и не сопровождается столь резко выраженным увеличением содержания белка в ликворе. Застой­ная ксантохромия наиболее часто встречается при опухолях ЦНС, блокирующих ликворные пространства. Как физиологиче ский фактор ксантохромия встречается у недоношенных ново­рожденных. Это явление объясняется повышенной проницаемо­стью гематоэнцефалического барьера к билирубину. После 7 су­ток пигмент исчезает и жидкость становится бесцветной.

Прозрачность. Ликвор в норме прозрачный. Мутность опре­деляют так же, как цвет ликвора, но обе пробирки, встряхнув, помещают на черном фоне. В зависимости от степени помутне­ния различают слабую, умеренную и большую мутность. Она мо­жет быть обусловлена присутствием большого количества кле­точных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) или большого ко­личества микроорганизмов. Мутность, обусловленная формен­ными элементами крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов — остается.

Опалесценция ликвора, появление которой связано в основ­ном с большим содержанием грубодисперсных белков и фибри­ногена, может наблюдаться при туберкулезном менингите, си­филитическом менингите, тромбозе синусов головного мозга. При большом содержании фибриногена образуется пленка в виде желеобразного сгустка илликвор свертывается. Появление пленки фибрина в цереброспинальной жидкости отмечается при туберкулезном менингите, в ней иногда обнаруживают микобак­терии туберкулеза. Быстрая коагуляция ликвора наблюдается при застойных явлениях в ликворных путях.

Запах. Нормальная цереброспинальная жидкость при боль­шинстве патологических процессов не имеет запаха. При уреми­ческой коме ликвор приобретает запах аммиака, при диабетиче­ской — запах ацетона.

Относительная плотность нормальной цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции, равна 1,006— 1,008. Относительная плотность определяется с помощью арео­метров малого размера. Повышение относительной плотности наблюдается при воспалении мозговых оболочек, травмах голов­ного мозга. Снижение относительной плотности — при гипер­продукции ликвора (гидроцефалия). Среда ликвора в норме сла­бощелочная — рН = 7,35—7,4; при патологических состояниях существенно не изменяется, определяется с помощью универ­сальных индикаторных бумажек.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое исследование цереброспинальной жидко­сти предусматривает определение цитоза,т. е. количества лей­коцитов в определенном объеме, при увеличенном содержании клеточных элементов дифференциацию их состава.

Нормальное содержание лейкоцитов в цереброспинальной жидкости следующее: в жидкости из желудочков мозга и боль­шой цистерны 0—I х 106/л, в люмбальной жидкости 0—5 х 106/л.

У детей цитоз выше, чем у взрослых, и с возрастом посте­пенно падает. У новорожденных до 20—10б/л, у детей до года 14—15 х 106/л, затем эта величина постепенно падает (приб­лизительно на 1 клетку за год жизни) и к 10 годам составляет 4— 5 х 106/л.

Клиническое значение. Повышенный цитоз (плеоцитоз) на­блюдается при воспалительных поражениях мозговых оболочек различной этиологии и органических поражениях вещества мозга (опухоль, сифилис, абсцесс и др.), а также при травмах, крово­излияниях, цистицеркозе и др.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА

Белки— важная составная часть цереброспинальной жидко­сти. Их количественное и качественное отклонение от нормы указывает на органическое поражение ЦНС. Имеется значитель­ное расхождение в содержании белка на различном уровне ликворной системы. Люмбальный ликвор содержит до 0,22—0,33 г/л; ликвор желудочков мозга — 0,12—0,2 г/л; большой цистерны — 0,1—0,22 г/л; его уровень у новорожденных более высок — 0,6— 0,9 г/л, что связано с недостаточным развитием гематоэнцефалического барьера. При опухолях, воспалении мозговых оболочек, травмах, из­менениях гемодинамики в головном и спинном мозгу, наруше­ниях проницаемости стенок капилляров содержание белка увеличивается (протеинорахия). Наиболее характерно увеличение количества белка для экстрамедулярно расположенных опухолей спинного мозга. Количество белка при них может быть так ве­лико, что цереброспинальная жидкость сразу же после пункции выделяет желеобразный сгусток фибрина. Цитоз при этом может оставаться в норме или слегка повышаться, тогда говорят о белково-клеточной диссоциации (синдром Нонне — Фроан). Уве­личение содержания белка в ликворе при опухолях объясняется венозным застоем в сочетании с нарушением циркуляции жид­кости. Кроме того, в ликвор поступают продукты белкового об­мена самой опухоли и продукты белкового распада из очагов кровоизлияний в ткани опухоли.

Увеличение содержания белка в ликворе наблюдается при травмах ЦНС, поражении гематоэнцефалического барьера после операций на центральной нервной системе. Высота протеинорахии зависит от остроты воспалительного процесса и степени во­влечения в него мозговых оболочек. Значительное повышение уровня белка в ликворе характерно для менингококковых и гнойных менингитов, субарахноидальных кровоизлияний раз­личной этиологии (аневризма, инсульт), различных поражениях нервной ткани головного и спинного мозга (энцефалиты, по­лиомиелиты, сифилис ЦНС, переломы позвоночника со смеще­нием в сочетании с блоком спинно-мозгового канала).

Большое клиническое значение имеет установление соотно­шения белковых фракций. В норме показатель отношения со­держания глобулинов к уровню альбумина колеблется в пределах 0,2-0,3.

Большое значение в диагностике заболеваний нервной сис­темы имеет определение содержания глюкозыв цереброспиналь­ной жидкости. Для этого используют любой из методов, приня­тых для определения глюкозы крови. Жидкость исследуют сразу, так как быстро наступает гликолиз. У здорового человека содер­жание глюкозы в ликворе колеблется в пределах 2,8—3,9 ммоль/л. Источником ее является глюкоза крови. Попадает глюкоза из крови в ликвор не только через сосудистые сплетения, но и че­рез оболочки мозга. При заболеваниях нервной системы содер­жание глюкозы в цереброспинальной жидкости уменьшается или увеличивается без изменения содержания ее в крови. Уровень глюкозы бликворе снижается при остром и подостром серозном менингите (гриппозном, вирусном, токсическом). Резкое сниже­ние концентрации глюкозы наблюдается при туберкулезном ме­нингите. При стрептококковом и менингококковом менингите глюкоза в ликворе может отсутствовать.

Увеличение содержания глюкозы в ликворе при нормальном уровне ее в крови наблюдается при энцефалитах, эпилепсии, те­тании, столбняке. При опухолях уровень глюкозы может и по­вышаться, и понижаться. При сахарном диабете содержание глю­козы повышается и в крови, и в цереброспинальной жидкости.

У здорового человека содержание хлоридовв цереброспи­нальной жидкости варьирует в пределах 120—130 ммоль/л. По­нижение содержания хлоридов в ликворе наблюдается при ме- нингите, особенно туберкулезном, реже при нейросифилисе, бруцеллезе. Повышение содержания хлоридов может быть при уремии, опухолях мозга, рассеянном склерозе, эхинококкозе

2.Группы крови по системе АВО: свойства антигена А, антигена В, вещества Н.

АВО антигены

Антиген H является важным предшественником антигенов системы групп крови АВО. Локус H находится на 19 хромосоме. Он состоит из 3 экзонов, которые охватывают более 5 Кб геномной ДНК и кодирует деятельность фермента фукозилтрансферазы, отвечающего за производство антигена Н на эритроцитах. Антиген Н - это углеводная последовательность в которой углеводы, в основном связаны с белком (незначительная их часть соединенная с функциональной группой церамидов). Антиген состоит из цепочки β-D-галактозы, β-DN-ацетилглюкозамина, β-D-галактозы и 2-связанных между собой молекул, α-L-фукозы, которые соединяются с молекулами белка или церамида.

Локус ABO находится на 9 хромосоме. Он содержит 7 экзонов, которые охватывают более 18 Кб геномной ДНК. Экзон 7 - самый большой и содержит большую часть кодирующей последовательности. Локус АВО имеет три основные группы аллельных генов: A, B и О:
- Алель А кодирует деятельность глюкозилтрансферазы, которая присоединяет α-N-ацетилгалактозамин к D-галактозе, содержащейся на конце Н антигена, образуя таким образом А антиген.
- В аллель кодирует глюкозитрансферазу, которая присоеденяется к α-D-галактозе и связывается с D-галактозой антигена Н, таким образом образуя антиген В.
- Относительно О аллели, стоит сказать, что в 6 экзоне есть определенные исключения (делеции), которые приводят к потере ферментативной активности. О аллель отличается от аллели А удалением только одного нуклеотида - гуанина на 261 позиции. Это приводит к смещению рамки считывания при трансляции, что в свою очередь приводит к образованию совершенно иного белка, в результате действия которого активность фермента снижается. То есть, при группе крови О, антиген Н остается неизменным.

Большинство антигенов АВО находятся на концах длинных цепей полилактозамина, которые присоединены к белку полосы 3 (band 3 protein), который является белком анионообменной мембраны эритроцитов. Лишь незначительная часть эпитопов находится на нейтральных гликосфинголипидах.
Экзаменационный билет №20
1.Лабораторные методы диагностики нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза.

Система гемостаза представляет собой совокупность многих биологических факторов и биохимических процессов, поддерживающих структурную целостность кровеносных сосудов, жидкое состояние крови и ее текучесть.

Функции:

-обеспечивает циркуляцию жидкой крови в сосудистом русле;

-способствует прекращению кровотечения при повреждении сосуда.

Функционально-морфологические компоненты:

1) эндотелий сосудов,

2)клетки крови (лейкоциты,эритроциты,тромбоциты) ,

3)система свертывания крови, включающая в себя плазменные и тромбоцитарные факторы, антикоагулянтное звено и фибринолитическую систему крови.

Гемостаз включает 3 основных этапа:

1. 
   Первичный гемостаз, в котором участвуют, в основном, сосуды и тромбоциты, он заканчивается образованием тромбоцитарного сгустка,
   
2. 
   Вторичный гемостаз – в котором участвуют преимущественно плазменные факторы, он закачивается образованием окончательного фибринового тромба.
   
3. 
   Фибринолиз, приводящий к растворению тромба.
   

В зависимости от механизма остановки кровотечения различают первичный и вторичный гемостаз.

Первичный гемостаз (микроциркуляторный или сосудисто-тромбоцитарный) осуществляется в мелких сосудах диаметром до 200мкм. Формируется первичный (тромбоцитарный) тромб, обеспечивающий остановку кровотечений из микрососудов, в которых давление крови невелико. Здоровый, не поврежденный эндотелий обладает тромборезистентными свойствами и поэтому кровь свободно циркулирует по сосудам, форменные элементы крови не прилипают к сосудистой стенке. При повреждении сосудистой стенки эндотелий приобретает тромбогенные свойства. Рефлекторно развивается спазм сосуда в месте повреждения. Главными стимуляторами адгезии тромбоцитов являются коллаген, обнажившийся после травмы эндотелия сосуда и фактор Виллебранда, синтезируемый клетками эндотелия и попадающий в кровоток после их повреждения. Тромбоциты начинают приклеиваться к краям поврежденного сосуда, накладываются друг на друга, закрепляются, склеиваются (адгезия и агрегация). Из тромбоцитов высвобождаются АДФ, серотонин и адреналин, которые еще больше усиливают сосудистый спазм и агрегацию тромбоцитов. Из поврежденных тканей и эндотелия сосудов выделяется тканевой тромбопластин, который взаимодействует с белковыми факторами плазмы (7,4,10,5,2) и образует некоторое некоторое количество тромбина. В результате агрегация становится необратимой и формируется первичный или тромбоцитарный тромб. На этом кровотечение из мелких сосудов купируется.

Лабораторная оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

При этом исследуют состояние капилляров и тромбоцитов: их количество и функцию (адгезию и агрегацию).

Длительность капиллярного кровотечения определяют после строго дозированного прокола кожи. По методу Дюке осуществляют прокол кожи ногтевой фаланги безымянного пальца, по Айви – 3 прокола (насечки) наносят на коже верхней трети предплечья при создании давления с помощью манжетки 40-50 мм рт. ст .

В норме длительность кровотечения по Дюке составляет 2-4 мин, по Айви – 1-7 мин.

Время капилярного кровотечения зависит от состояния капиляров, количества и функциональной активности тромбоцитов, способности их к адгезии и агрегации.

Практическое значение имеет удлинение времени кровотечения: при тяжелых формах неполноценности тромбоцитов и резко выраженных тромбоцитопениях, особенно значительно оно удлиняется при болезни Виллебрандта. Время кровотечения увеличивается также при заболеваниях печени, ДВС-синдроме, злокачественных опухолях, С -гиповитаминозе, гипофункции коры надпочечников, отравлении гепатотоксическими веществами и т.д.

При нарушениях свертываемости крови оно обычно остается нормальным, так как остановка кровотечения в зоне микроциркуляции обеспечивается, в основном, тромбоцитами, а не гемокоагуляцией. При некоторых коагуляционных нарушениях ( тяжелых тромбо-геморрагических синдромах, значительной гипергепаринемиях) время кровотечения может удлинятся.

Укорочение – свидетельствует лишь о повышенной спастической способности капилляров

Резистентность капилляров исследуют с помощью различных проб – щипка, жгута и др.

Проба щипка – в норме после щипка складки кожи под ключицей ни сразу, ни через 24 часа не должно быть ни петехий, ни кровоподтека.

Проба жгута – у здоровых людей после сдавления плеча манжеткой тонометра (80 мм рт. ст.) в течение 5 мин петехии не образуются или их не более 10 диаметром до 1 мм (в кругу диаметром 2,5 см) – отрицательная проба.

Снижение резистентности, (положительные пробы) свидетельствует о неполноценности стенок микрососудов. Это может быть результатом инфекционно-токсического воздействия, С-гиповитаминоза, эндокринных нарушений (менструальный период, патологический климакс) и т.д. Наиболее часто положительная проба жгута отмечается у больных тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями всех видов, при ДВС-синдроме, при активации фибринолиза, передозировке антикоагулянтов непрямого действия, при дефиците факторов протромбинового комплекса.

Количество тромбоцитов (PL, PLT)определяют с помощью фазово-контрастного микроскопирования или на автоматическом анализаторе (норма – 150-450 * 10 ⁹/л).

Уменьшение количества тромбоцитов может быть при геморрагическом диатезе, ДВС-синдроме, идиопатической нической пурпуре (болезнь Верльгофа), тромботической тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Мошковица), иммунных тромбоцитопениях, остром лейкозе, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика и т.д.), апластических, В12 - и фолиеводефицитных анемиях, заболеваниях печени, коллагенозе. Ряд антибактериальных, противосудорожных, мочегонных, противоревматических, противомалярийных препаратов, аналгетики, гипогликемические средства способны вызвать лекарственную тромбоцитопению.

Первичный тромбоцитоз может быть эссенциальным, а также встречается при миелопролиферативных заболеваниях, вторичный - при злокачественных новообразованиях, острой кровопотере, воспалительных процессах, железодефицитной анемии, после операций, после интенсивной физической нагрузки.

Адгезивность томбоцитов

Известны прямые и непрямые методы оценки адгезивности тромбоцитов. Прямые заключаются в подсчете тромбоцитов, фиксированных в колонке со стеклянными шариками при пропускании со стандартной скоростью определенного объема крови Непрямые основаны на установлении разницы между количеством тромбоцитов в венозной крови и крови, вытекающей из ранки на коже пальца (адгезивность in nivo). Снижение адгезивности наблюдается при ряде тромбоцитопатий и при болезни Виллебранда. Нормальные значения – 20-55 % .

Уменьшение адгезивности вплоть до 0 % наблюдается при ряде врожденных тромбоцитопатий (тромбастения Глацманна, аспириноподобный синдром, синдром Бернара-Сулье) и при болезни Виллебранда.

Агрегация тромбоцитов

Исследование способности тромбоцитов к агрегации используют для:

– диагностики наследственных аномалий тромбоцитов (сохраненной реакции освобождения – тромбастения Гланцмана; нарушенной реакцией освобождения – "аспириноподобный синдром"; болезни недостаточного пула накопления – синдром "серых тромбоцитов"; заболевания с преимущественным нарушением адгезии – болезнь Виллебранда, синдром Бернара-Сулье);

– диагностики приобретенных патологий тромбоцитов (цирроз печени, уремия, атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, гиперлипидемии, парапротеинемии и т. д.);

– подбора дозы и оценки эффективности антиагрегантной терапии;

– оценки функциональной активности тромбоцитов при переливании тромбомассы.

Может быть спонтанная или индуцированная. Чаще используют последнюю. В качестве индукторов используют АДФ, адреналин, коллаген, бычий фибриноген, ристомицин.

Выбор агреганта зависит от цели исследования.

Для оценки тромбоопасных состояний чаще всего используют АДФ в малых дозах, для оценки антиагрегационной терапии – АДФ в более высоких дозах, иногда коллаген. При исследовании геморагических проявлений используют комплекс агрегантов: АДФ, адреналин (для оценки состояния мембранных рецепторов); ристомицин (для оценки необходимых кофакторов); АДФ, адреналин, коллаген (оценки способности тромбоцитов к реакции освобождения).

Принцип агрегации тромбоцитов основан на измерении скорости и степени уменьшения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании с индукторами агрегации. Это может быть оценено визуально, с помощью микроскопа а также с помощью агрегометра.

Вторичный гемостаз (макроциркуляторный, коагуляционный).

Осуществляется при кровотечении из сосудов среднего и крупного калибра. Обеспечивается свертывающей системой, которая состоит из двух звеньев - прокоагулянтного и антикоагулянтного.

Процесс плазменного свертывания крови представляет собой каскад ферментативных реакций, в котором каждый предшествующий фактор превращается в активный фермент, последовательно активирующий следующий профермент. Конечным продуктом процесса свертывания крови является фибрин-полимер - нерастворимый белок, образующий сеть, в котором задерживаются тромбоциты и другие форменные элементы крови, формируется окончательный фибрин - тромбоцитарный сгусток (гемостатический тромб). Весь процесс делят на 4 фазы:

Первая фаза-образование протромбиназы, происходит 2-мя путями - по внешнему и внутреннему механизму. Внутренний механизм запускается активацией 12-го фактора при контакте с поврежденной сосудистой стенкой. Так же принимают участие плазменные факторы 11,10,9,8,5,4, фактор Флетчера, фактор Виллебранда, протеины С и S, 3-ий тромбоцитарный фактор. Образование кровяной протромбиназы занимает основное время свертывания крови 4мин 55сек – 9мин 55сек. Внешний механизм запускается с появления в кровяном русле 3-го фактора (тканевой тромбопластин) из поврежденной сосудистой стенки (в норме в плазме он отсутствует), который при взаимодействии с 7,10,5,4 плазменными факторами образует тканевую протромбиназу. Протекает в 2-3 раза быстрее.

Вторая фаза - образование тромбина. Протромбиназа превращает протромбин в тромбин (2-2а). В этой реакции принимают участие 5,7,10 и 3-ий тромбоцитарный факторы. Продолжительность 2-5сек. Кровь продолжает сохранять жидкую консистенцию.

Третья фаза-образование фибрина, длится 2-5сек. Тромбин отщепляет от фибриногена пептиды, переводя его в фибрин-мономер. Последний полимеризуется и выпадает в виде переплетающихся нитей фибрина. Эта сеть увлекает за собой форменные элементы крови. Образуется рыхлый красный тромб. Он очень лабилен и может растворяться фибринолизином, мочевиной. Тромбин в присутствии 4-го фактора может активизировать фибриназу (13-ый фактор), которая, воздействуя на лабильный красный тромб, может уплотнять его и делать ограниченно растворимым.

Четвертая - посткоагуляционная фаза - ретракция и фибринолиз. Осуществляется системой фибринолиза, которая включает в себя плазминоген, его активаторы и ингибиторы. Плазминоген после активации превращается в плазмин. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты (продукты деградации фибрина), которые удаляются фагоцитарной системой. Активация плазминогена в норме происходит на фибриновом сгустке при фиксации на нем 12-го активированного фактора и прекалликреина. Активация плазминогена может индуцироваться тканевыми протеиназами, бактериальными. Выполнив свою функцию плазмин инактивируется системой ингибиторов.
2.Группы крови по системе АВО: понятие о подгруппной крови, экстраагглютининах.
Групповой антиген А не является однородным и может быть подразделен на несколько подгрупп - А¹, А², А³, А⁴, А⁵, А, А⁰и др. Чаще встречаются А¹, А². Групповой антиген В характеризуется большей однородностью, но описаны редкие варианты и этого антигена - В², В³, В, В, В^х и др. Несмотря на то, что они встречаются редко, при определении группы крови приходится с ними считаться только с помощью высокоактивных стандартных сывороток (в том числе и цоликлонов) можно выявить и эти слабо выраженные агглютиногены А и В.

Эритроциты группы 0(1) характеризуются отсутствием в них агглютиногенов А и В и наличием особых специфических Н и О. Они содержатся в эритроцитах не только группы 0(1), но и подгруппы А2 и менее всего - AI и AIB. Существует вариант группы "Бомбей", эритроциты которой не содержат антигены системы АВО, вместе с тем, в сыворотке имеются антитела анти-А, анти-В и анти-Н. Лица с группой крови 0(1) считались универсальными донорами, т.е. их кровь могла быть перелита людям всех групп без исключения. Однако это положение не является абсолютным, так как есть люди с группой крови 0(1), переливание крови которых может привести к летальному исходу вследствие наличия в крови иммунных гемолизинов и гемагглютининов с высоким титром (1:200 и более). Таким образом, среди универсальных доноров могут быть и опасные доноры, вот почему кровь этих лиц может быть перелита только пациентам с одноименной 0(1) группой крови.

В эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, а также в плазме крови людей имеется много десятков изоантигенов. По-видимому, истинное число антигенов на поверхности мембран эритроцитов человека значительно превышает число открытых изоантигенов. Наличие или отсутствие в эритроцитах того или иного антигена, а также различные сочетания их создают большое разнообразие антигенных структур. Наряду с широко распространенными антигенами встречаются и крайне редкие (у 1 из 1000 и у 1 из 3000 обследованных людей).

Есть и лейкоцитарные группы - деление людей на группы в зависимости от наличия в лейкоцитах антигенов, независимых от антигенов системы АВО. и др. В практической работе при переливании крови эти группы не учитываются

Групповую дифференциацию имеют и белки сыворотки крови, однако в практической работе тоже не учитываются.

Экстраагглютинины α1 — это избыточные иррегулярные антитела, которые также можно обнаружить в крови людей с групповой принадлежностью таких как, А2 (II) и А2В (IV). Частота носительства антител α1, по мнениям различных ученых, составляет 20 - 35 % в группе А2В (IV) и 1 – 8 % в группе А2 (II). В силу того, что антитела α1 являются холодовыми, максимальную активность они демонстрируют при низкотемпературных условиях. С помощью исследований, выполненных при различных температурных режимах (4 °С, 22 °С и 37 °С), была определена частота выявляемости носительства экстраагглютининов α1.

Для проведения исследования необходимо инкубировать смесь сыворотки и эритроцитов, используя при этом микропробирки, пластины или предметные стекла. Инкубация в холодильнике проводится при температуре 4 °С, в термостате — при 37 °С, при комнатной температуре — при 22 °С. Спустя 5 - 7 минут можно сделать объективные выводы, опираясь на полученные результаты. В большинстве случаев α1-агглютинины — это естественные IgM антитела, и только в очень редких случаях обнаруживается присутствие иммунных IgG антител.
Достоверная и своевременная идентификация носительства иррегулярных антител α1 очень важна, так как у носителей данных антител существует высокий риск осложнений и реакций, возникающих после переливания им донорских эритроцитов, содержащих антиген А1.

Процент выявляемости экстраагглютининов при различных температурных режимах исследования:
 

• 
  8,6 % в сыворотке лиц с группой А2 (II) и 16,4 % в сыворотке лиц с группой А2В (IV) — при температуре 4 °С;
  
• 
  2,8 % в сыворотке лиц с группой А2 (II) и 6,6 % в сыворотке лиц с группой А2В (IV) — при температуре 22 °С;
  
• 
  0 % в сыворотке лиц с группой А2 (II) и 0,9 % в сыворотке лиц с группой А2В (IV) — при температуре 37 °С.
  

Риск появления осложнений становится особенно высоким в ситуации, когда:
 

• 
  переливание реципиенту во время оперативного вмешательства происходит в условиях искусственной гипотермии — при температуре ниже 28 °С;
  
• 
  антитела α1 сохраняют свою активность при температуре 37 °С;
  
• 
  обнаруживается присутствие иммунных IgG антител.
  

Кроме того, следует иметь в виду, что существует риск осложнений или гемолитических реакций при гемотрансфузиях значительных объемов цельной крови или свежезамороженной плазмы от доноров с группами крови А2 и А2В, кровь которых содержит экстраагглютинины α1, реципиентам групповой принадлежности А1 и А1В.
На основании вышеизложенных фактов рекомендуется соблюдение определенного порядка при обследовании реципиентов и доноров групповой принадлежности А и АВ и проведении у них гемотрансфузий.
 

1. 
   Обязательным при определении группы крови по системе AB0 с применением циликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ должно быть проведение дополнительного тестирования крови всех реципиентов и доноров, имеющих группы А и АВ. Данная процедура поможет выявить наличие «слабого» варианта антигена А.
   
2. 
   Признаются потенциальными носителями иррегулярных избыточных антител α1 все реципиенты и доноры, имеющие группу крови А2 и А2В. В условиях трех температурных режимов (при 4 °С, 22 °С и 37 °С) проводится тестирование сыворотки на плоскости с эритроцитами А1.
   
3. 
   Рекомендуется применение 5 %-го расствора унитиола для выявления класса иммуноглобулинов, к которому относятся обнаруженные антитела.
   
4. 
   Требуется персональный поиск донора (носителя антигена А2) для реципиентов с группой крови А2α1 и А2Вα1. Если найти донорские эритроциты той же группы не удалось, следует переливать таким реципиентам отмытые донорские эритроциты другой группы. Для группы А2Вα1 используются эритроциты групп В и 0, для группы А2α1 переливаются отмытые эритроциты группы 0.
   
5. 
   Полученные от обладателей антигена А2 и антител α1 компоненты донорской крови необходимо использовать для приготовления препаратов крови.
   
6. 
   При трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП), нативной плазмы или концентрата нативной плазмы (КНП) для реципиентов с группой крови А2α1 и А2Вα1 следует применять одногруппную плазму: А для А2α1 и АВ для А2Вα1.
   

Экзаменационный билет №21
1.Лейкемоидные реакции. Дифференциальная лабораторная диагностика.

Лейкемоидные реакции (ЛР) - изменения в крови и (или) органах кроветворения, напоминающие лейкозы. Однако имеют­ся принципиальные отличия лейкозоподобных реакций от опу­холей системы крови: наличие конкретной причины (их вторич­ность), преходящий характер - исчезают после лечения основ­ного заболевания и никогда не трансформируются в тот лейкоз, который напоминают. Причины ЛР разнообразны: тяжелые бак­териальные и вирусные инфекции, интоксикации эндо- и экзо­генного характера, кислородное голодание, острые кровотечения, лечение кортикостероидами или другими препаратами. Предпо­лагается несколько механизмов развития ЛР: увеличение про­дукции клеток крови, выход незрелых костно-мозговых клеток при повреждении костно-мозгового синусового барьера метастазами опухолей или токсинами, замедление выхода лейкоцитов из сосудистого русла в ткани. Выделяют следующие варианты ЛР: - миелоидного типа (костно-мозгового происхождения); - лимфсидиого типа; - вторичные парапротеинемии (изменения со стороны белковых фракций); - реактивные гемоцитопении. Классификация (по лекциям патофизиологии Толстой):*миелоидного типа *лимфатического типа *моноцитарно-лимфатического

1. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ МИЕЛОИДНОГО ТИПА

ЛР миелоидного типа включают реакции бластного и проми­елоцитарного типа, нейтрофильного, моноцитарного типов, вторичные эритроцитозы, реакции со стороны двух или трех ро­стков миелопоэза. В клинической практике наиболее часто встречаются ЛР нейтрофильного типа. Высокий нейтрофилез со сдвигом влево наблюдается при тяжелых инфекциях, нагноительных процессах, сепсисе, после гемолитического криза, введения кортикостероидов и др. Картина крови может напоминать гемограмму при хроническом миелолейкозе (ХМЛ), что заставляет проводить дифференциальную диагностику ЛР и ХМЛ. В большинстве случа­ев для этого достаточно сопоставить клиническую картину и лейкоцитарную формулу пациента. Основными отличительными признаками ЛР от ХМЛ являются: наличие у больного основно­го заболевания, характер изменений в лейкоцитарной формуле сдвиг нейтрофилов влево до единичных миелоцитов и юных, выраженные дегенеративные изменения нейтрофилов, отсутствие ­эозинофилов и базофилов, отсутствие промиелоцитов и бластов), нормализация картины крови после лечения основного заболевания. В сложных для диагностики случаях исследуют кост­мозговой пунктат и, при возможности, используют цитогене­еские и молекулярно-биологические методы. ЛР бластного и промиелоцитарноro типа наблюдаются редко. Увеличение процента бластов и промиелоцитов описано у больных ­при выходе из агранулоцитоза в течение очень короткого периода времени - от нескольких часов до суток. Наблюдение за динамикой картины крови рассеивает сомнения. ЛР, где бы основную массу клеток в крови или костном мозге составляли бласты в течение длительного времени, не наблюдается. Симптоматические (вторичные) эритроцитозы- нередкая форма ЛР. Следует различать относительные и абсолютные вто­ричные. эритроцитозы. Относительные обусловлены уменьшени­ем объема плазмы крови (есгушение крови») при обезвоживании организма (неукротимая рвота, понос). При абсолютных увели­чивается масса циркулирующих эритроцитов из-за повышенной продукции их в костном мозге. Такие эритроцитозы нередко со­провождают состояния кислородного голодания (гипоксические состояния) любой природы, заболевания почек, злокачественные опухоли, тиреотоксикоз и др. В некоторых случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с эритремией, Основные дифференциально-диагностические при­знаки: наличие основного заболевания, отсутствие клинической картины эритремии и панцитоза в гемограмме, нормализация количества эритроцитов в результате лечения основного заболевания. ЛР моноцитариого типа наблюдаются при хронических инфекциях (туберкулезе, сифилисе, хроническом пиелонеф­рите и др.), злокачественных опухолях, лимфомах, плазмоци­томе. Абсолютный моноцитоз при этих заболеваниях требует провести дифференциальную диагностику с хроническим мо­ноцитарным лейкозом. При лейкозе, в отличие от ЛР, не присутствует причина изменений в крови, моноцитоз не ис­чезает после симптоматического лечения. В сложных случаях прибегают к трепанобиопсии и определению содержания ли­зоцима в сыворотке крови и моче. При лейкозе наблюдается значительное повышение активности.

2. ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ЛИМФОИДНОГО ТИПА

Симптоматические лимфоцитозы чаще всего наблюдаются у детей при вирусных и бактериальных инфекциях и по картине крови могут напоминать хронический лимфолейкоз. Проводить дифференциальную диагностику нет необходимости, так как де­ти не болеют хроническим лимфолейкозом. У взрослых вторичные лимфоцитозы наблюдаются при хро­нических инфекциях (туберкулез, сифилис и др.) и требуют про­ведения дифференциальной диагностики с хроническим лим­фолейкозом. Основными отличиями лейкемоидной реакции от лейкоза являются: наличие основного заболевания, лимфоцитоз в периферической крови менее 10,0 х 109/л, лимфоцитоз в костном мозге менее 30%, нормализация картины крови после ле­чения основного заболевания.

Классификация (по лекциям патофизиологии ТолстойЛР представляют собой реактивные, в известной степени функциональные состояния кроветворного аппарата, при которых морфологическая картина сходна с картиной крови при лейкемических (или сублейкемических )формах миелоза или лимфаденоза, но отличны от них по патогенезу. При лейкемоидной реакции период повышенной активности кроветворной системы сменяется её торможением. Считается,что лейкемоидные реакции не переходят в лейкоз.

Основные группы лейкемоидных реакций:

· Миелоидного типа

· Лимфатического типа

· Моноцитарно-лимфатическог типа

Дифференциальная диагностика лейкемоидных реакций

В дифференциальной диагностике хронических лейкозов важное место занимает исключение лейкемоидных реакций, которые представляют собой изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в онкогематологические заболевания, на которые они похожи. При этом отмечается реактивное увеличение количества лейкоцитов и/или сдвиг в лейкоцитарной формуле с появлением в периферической крови незрелых клеток (метамиелоцитов, миелоцитов и др.) и увеличением их содержания в костном мозге.

Лейкемоидные реакции развиваются в ответ на тот или иной патологический процесс (сепсис, инфекцию, опухоль, острую кровопотерю и др.), носят преходящий характер и требуют дифференциальной диагностики с заболеванием системы крови.

К лейкемоидным реакциям относится также увеличение абсолютного количества клеток отдельных субпопуляций лейкоцитов (нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и т. 
д.). При этом в ряде случаев суммарный уровень лейкоцитов остается нормальным. В этой связи при подсчете лейкоцитарной формулы необходимо определять не только процентное, но и абсолютное количество клеток каждой субпопуляции.В возникновении лейкемоидных реакций этиологическую роль играет тот или иной специфический фактор, а их течение зависит от основного заболевания и индивидуальной реактивности организма. Механизм развития лейкемоидных реакций может быть различным при разных типах реакций: в одних случаях происходит выход в кровь незрелых клеточных элементов, в других - повышенная продукция клеток крови либо ограничение выхода клеток в ткани. В повышенной продукции лейкоцитов играют роль цитокины - стимуляторы гемопоэза, нередко повышению количества лейкоцитов крови способствуют перераспределительные механизмы. Возможно сочетание нескольких механизмов. При лейкемоидных реакциях могут происходить изменения не только в крови, но и реактивные изменения в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке.

Широкое применение на практике нашла классификация И.А. 
Кассирского, построенная по морфологическому признаку. Выделяют две большие группы лей-кемоидных реакций:
• а) миелоидного типа;
• б) лимфоидного (лимфатического и моноцитарно-лимфатического) типа.

В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного типа подразделяют на реакции с картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миелоидном лейкозе и некоторых других гемобластозах - нейтрофильного, базофильного и моно-цитарного типа (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксикациях, лимфогранулематозе и др.), и эозинофильные лейкемоидные реакции, или так называемые большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, диффузных болезнях соединительной ткани и др.). Среди лейкемоидных реакций лимфатического типа наиболее важной в практическом отношении является монолимфатическая реакция крови при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической крови обнаруживаются атипичные мононуклеары («лимфомоноциты»), сходные по морфологии с бластными клетками.Тип лейкемоидных реакций определяется характером патологического процесса. 
Так, при раке, сепсисе возникновение реакции миелоидного (нейтрофильного) типа обусловлено стимуляцией нейтропоэза за счет массивного клеточного распада. Инфекционные процессы, сопровождающиеся мощным иммунным ответом, приводят к лейкемоидным реакциям лимфатического типа. Как правило, при выздоровлении от основного заболевания исчезает и лейкемоидная реакция. 
2.Группы крови по системе АВО: неспецифическая агглютинация, панагглютинация

К неспецифической реакции агглютинации относятся:

1. Ложная агглютинация (псевдоагглютинация), при которой проис­ходит склеивание эритроцитов в "монетные столбики". Эта реакция явля­ется физиологической и не зависит от агглютинационных свойств эритро­цитов. Кроме того, при длительном наблюдении с периферии капли начи­нается высыхание и проявляется краевая псевдоагглютинация. Ложную агглютинацию легко отличить от истинной путем добавления капли изото­нического раствора хлористого натрия, и после помешивания агглютина­ция исчезает.

2. Панагглютинация - явление, при котором сыворотка крови дает агглютинацию со всеми эритроцитами при комнатной температуре, а эрит­роциты - со всеми сыворотками, даже с сывороткой четвертой группы. Это явление встречается у ряда больных при изменении белкового состава сы­воротки крови, а именно, при преобладании глобулинов или появлении макроглобулинов, что наблюдается при хронических воспалительных про­цессах (заболевания печени, почек), диспротеинемии, злокачественных опухолях, гематологических заболеваниях. Чаще верхним пределом для этой реакции является температура +30°С (в живом организме такой тем­пературы не бывает). Панагглютинация ослабевает при подогревании та­релочки в термостате при температуре +37°С в течение 5-6 минут, а при +45°С способность к панагглютинации исчезает.

3. Феномен Томсона. Он имеет место при инфицировании крови, в этом случае эритроциты агглютинируются всеми стандартными сыворот­ками. Это происходит за счет протеолитических ферментов бактерий, ко­торые обладают способностью активировать Т-антиген эритроцитов и воз­никает агглютинация анти-Т-агглютининами, а они содержатся в сыворот­ке всех людей. В этом случае реакция агглютинации устраняется подогре­ванием тарелочки в термостате при температуре +37°С в течение 5-6 ми­нут.

Экзаменационный билет №22
1.Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний.

Для лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний, прогнозирования и контроля терапии используют определение в крови аутоантител против компонентов собственной ткани. В ряде случаев аутоиммунные антитела принимают участие в патогенезе заболевании, но в большинстве случаев они лишь указывают на наличие аутоиммунного процесса, и не всегда являются основанием для установления диагноза. При оценке клинического значения выявления аутоиммунных антител следует учитывать их титр и динамику его изменения. 1. Ревматоидный фактор.

• 
  Определение в периферической крови проводится методом ИФА
  
• 
  для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит
  
• 
  используется для мониторинга и контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий.
  
• 
  высокий уровень РФ коррелирует с более тяжелым течением ревматоидного артрита и наличием системных (внесуставных) проявлений.
  
• 
  может обнаруживаться в крови человека при хронических гепатитах В и С, различных вирусных инфекциях, некоторых видах лимфом, системной красной волчанке; склеродермии, саркоидозах.
  

2. Антинуклеарный фактор.

• 
  АНФ – совокупность антител, реагирующих с различными антигенами клеточного ядра (ДНК, нуклеогистоном, рибосомами, нуклеолами и др.).
  
• 
  В норме АНФ отсутствует.
  
• 
  Низкие титры:неспецифический признак при различных инфекционных воспалительных заболеваниях.
  
• 
  Высокие титры: системная красная волчанка, хронический активный гепатит, ревматоидный артрит.
  
• 
  Нарастание титра АНФ при динамическом исследовании сыворотки пациента может служить ранним признаком обострения процесса (до появления клинических симптомов) и диктовать необходимость изменения лечебной тактики. 3. Антистрептолизин – О.
  
• 
  Норма: до 200 МЕ в мл.
  
• 
  большое значение АСЛ-О имеет при дифференцальной диагностике ревматизма и ревматоидного артрита
  
• 
  Повышение уровня АСЛ-О может не наблюдаться при поражениях кожи и у 15% больных с острой ревматической лихорадкой.
  
• 
  повышение уровня: при ревматизме и обострении гломерулонефрита. Характер изменения титра АСЛ-О свидетельствует либо об успехе антибактериальной терапии, либо о персистенции возбудителя, даже при благоприятной динамике клинической картины.
  
• 
  В качестве дополнительных тестов для оценки стрептококковой инфекции иногда применяют определение антител к стрептококковой ДНК-азе и стрептококковой гиалуронидазе. 4. С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК.
  
• 
  СРБ неспецифичен для какого-либо определенного заболевания, но характерен для острого воспалительного процесса и может служить признаком его активности.
  
• 
  Повышение уровня СРБ происходит не только при инфекциях, но и воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваниях, инфаркте миокарда, травмах, ожогах, хирургических операциях, злокачественных новообразованиях, отторжении трансплантата.
  
• 
  Уровень СРБ свидетельствует о тяжести и остроте состояния, а также о прогнозе заболевания.
  
• 
  Уровень СРБ существенно не возрастает при вирусной и спирохетной инфекции. Последовательное определение уровней СРБ может быть использовано для наблюдения за эффективностью антимикробного лечения.
  
• 
  В отличие от широко использовавшегося теста скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как неспецифического показателя остроты процесс, СРБ является более лабильным и, следовательно, более удобным показателем для клинического мониторинга.
  
• 
  уровень СРБ в отличие от СОЭ, не зависит от пола, времени суток, количества и морфологии эритроцитов, белкового состава плазмы. 5. Антитела к ДНК. 5.1. Антитела к нативной ДНК.
  
• 
  Антитела к н-ДНК являются высокоспецифическим маркером СКВ 5.2. Антитела к денатурированной ДНК.
  
• 
  Являются главными составляющими большинства ядерных антител, однако они неспецифичны по отношению к определенным заболеваниям.
  
• 
  Применяется для дифференциальной диагностики красной волчанки, обусловленной лекарственными препаратами. 5.3. Антикардиальные антитела.
  
• 
  для диагностики при миокардитах, идиопатической дилятационной кардиомиопатии, ревматическом миокардите и синдроме Дресслера.
  
• 
  титр не отражает клиническую активность. 5.4. Антитела к коллагену.
  
• 
  высоко специфичны для ревматоидного и ювенильного ревматоидного артрита.
  
• 
  коррелируют с активностью аутоиммунного процесса. 5.5. Лабораторные маркеры аутоиммунных заболеваний. Ревматодный артрит: •основные маркеры: РФ, АК; •дополнительные маркеры: АНФ, СРБ (контроль эффективности терапии), АСЛ-О. Ювенильный ревматоидный артирит: •основные маркеры: РФ, АК, антитела к д-ДНК; •дополнительные маркеры: СРБ (контроль эффективности терапии), АСЛ-О. Системная красная волчанка: •основные маркеры: АНФ, антитела к н-ДНК, антифосфолипидные антитела; •дополнительные маркеры: антитела к д-ДНК, РФ. Лекарственная волчанка: •основные маркеры: АНФ, АК; •дополнительные маркеры: РФ, антитела к н-ДНК, СРБ. Системная склеродермия: •основные маркеры: АНФ, АК; •дополнительные маркеры: РФ, антитела к н-ДНК, АКА. Коллагенозы: •основные маркеры: АНФ, РФ, АК; •дополнительные маркеры: антитела к д-ДНК, СРБ. Ревматизм: •основные маркеры: РФ, СРБ, АСЛ-О; •дополнительные маркеры: АНФ. Различные миокардиты: •основные маркеры: АСЛ-О, АКА; •дополнительные маркеры: РФ, СРБ, АНФ.
  

4. 
   Маркеры гепатотропных вирусов.
   

Диагностика хронического вирусного гепатита (ХВГ) основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональных проб печени) и исследования на серологические маркёры вирусов гепатита B.

• 
  ХВГ— хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес. Большинство случаев ХВГ обусловлены вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (вируса G, TTV, SEN и пр.) пока до конца не изучена.
  
• 
  Для скрининга на HBV-инфекцию используют определение в крови HBsAg с помощью ИФА . Возбудитель HBV-инфекции — ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Основные Аг HBV — поверхностный (австралийский) (HBsAg), сердцевинный (HBcAg), который обнаруживают только в гепатоцитах, и маркёр репликации вируса (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ к ним и к HBcAg (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc), а также HBV ДНК — наиболее значимые серологические маркёры гепатита B .
  
• 
  Для скрининга на HCV-инфекцию используют определение анти-HCV с помощью ИФА .Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae . Основные серологические маркёры гепатита C — АТ к Аг HCV (анти-HCV) и вирусная РНК
  

• 
  Рутинный скрининг на HDV-инфекцию (определение анти-HDV) обычно не проводят, он возможен у лиц, мигрировавших из регионов, эндемичных по гепатиту D. Заболевание вызывает неполный РНК-вирус (HDV, ?-вирус), для экспрессии и патогенности которого требуется HBV. Серологические маркёры — АТ к Аг HDV (анти-HDV) и вирусная РНК.
  

• 
  HBV: HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, HBV ДНК. HBsAg можно выявить в крови через 1–10 нед после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симптомов и повышению активности АЛТ/АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4–6 мес после инфицирования, приблизительно в этот же период обнаруживают анти-HBs (в период «серологического окна», когда HBsAg уже исчез, а АТ к нему ещё не появились, диагноз можно подтвердить обнаружением анти-HBc IgM). Анти-HBs также образуются при вакцинальном процессе. Следует учитывать, что при фульминантной форме острого вирусного гепатита B HBsAg может отсутствовать.
  
• 
  HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg, отсутствует при HBV-инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса (с изменением генетического кода в «precore-области» и нарушении секреции HBeAg). Анти-HBe (АТ к e-Аг) — серологический маркёр интеграции вируса; в комплексе с анти-НBc IgG и анти-HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса.
  
• 
  Анти-HBc (АТ к ядерному Аг) — важный диагностический маркёр инфицирования. Анти-HBc IgM — один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГ В; чувствительный маркёр HBV-инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени. Его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции. Анти-HBc IgG сохраняются многие годы, свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.
  
• 
  HBV-ДНК (ДНК HBV) и ДНК-полимераза — диагностические маркёры репликации вируса.
  

Диагноз острого вирусного гепатита B подтверждают выявлением в крови HBsAg и анти-HBc IgM. При элиминации вируса (выздоровлении) HBsAg должен исчезнуть из крови не позднее чем через 6 мес после начала заболевания (в редких случаях он может сохраняться до 12 мес).

При хронизации HBV-инфекции (ХВГ B или носительство вируса) HBsAg из крови не исчезает (персистирует в течение более чем 6 мес).

• 
  HCV: анти-HCV, HCV-РНК.
  
• 
  HCV РНК — самый ранний биохимический маркёр инфекции, возникает в сроки от нескольких дней до 8 нед. после инфицирования.
  
• 
  анти-HCV определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования.
  
• 
  НDV: анти-HDV IgM, HDV РНК (маркёр репликации HDV).
  

1. 
   Обязательные и дополнительные методы исследования при ХВГ.
   

• 
  Клинический анализ крови: повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме острого вирусного гепатита — лейкоцитоз.
  
• 
  Общий анализ мочи: при остром вирусном гепатите и обострении ХВГ возможно появление прямого билирубина, уробилина.
  
• 
  Биохимический анализ крови.
  
  • 
    Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и для большинства случаев ХВГ .
    
  • 
    Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГГТП, содержания холестерина, общего билирубина (за счёт связанного билирубина). Обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.
    
  • 
    Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и обострения ХВГ.
    
  • 
    Синдром печёночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, повышение общего билирубина (за счет непрямого билирубина); характерно для тяжёлых форм острого вирусного гепатита и трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печёночной недостаточности.
    

• 
  Дополнительные методы исследования: Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина .
  
• 
  Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени
  
• 
  по степени повышения активности АЛТ и АСТ: в 1,5–2 раза больше нормы — минимальная, в 2–5 раза — низкая, в 5–10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная.
  

2.Группы крови по системе АВО: особенности групп крови у новорожденных.

Экзаменационный билет №23
1.Лабораторные методы исследования экссудатов и транссудатов.

В соответствии с существующей классификацией выпотные жидкости делят на экссудаты и транссудаты. Отдельно выделяют жидкость кистозных образований.

Транссудатыпоявляются вследствие разнообразных причин: изменения проницаемости сосудистых стенок; повышения внутрикапиллярного давления; расстройства местного и общего кро­вообращения (при сердечно-сосудистой недостаточности, цирро­зах печени; снижении онкотического давления в сосудах; нефротическом синдроме и др.). Обычно это прозрачная жидкость светло-желтого цвета слабощелочной реакции. Изменение цвета и прозрачности может наблюдаться в геморрагических и хилезных транссудатах. Относительная плотность жидкости колеблет­ся от 1,002 до 1,015, белок имеет концентрацию 5—25 г/л.

Экссудатыобразуются в результате воспалительных процес­сов, вызываемых различными причинами. Это жидкость щелоч­ной реакции, относительная плотность которой выше 1,018, а кон­центрация белка более 30 г/л.

Экссудаты бывают серозные и серозно-фибринозные (при ревматических плевритах, плевритах и перитонитах туберкулез­ной этиологии), серозно-гнойные и гнойные (при бактериаль­ных плевритах и перитонитах), геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях, реже при инфаркте легкого, геморрагических диатезах, туберкулезе), хилезные (при затруд­нении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфоузлами, а также разрыве лимфа­тических сосудов, обусловленном травмой или опухолью), холе­стериновые (застарелые, осумкованные выпоты, содержащие крис­таллы холестерина), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

Выпотные жидкости получают путем пункции соответствую­щей полости. Полученный материал собирают в чистую сухую посуду. С целью предотвращения свертывания добавляют цитрат натрия из расчета 1 г на 1 л жидкости или раствор цитрата натрия (38 г/л) в соотношении 1 : 9. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

Цветжидкости различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты светло-желтого цвета. Гной­ные экссудаты обычно желтовато-зеленые с бурым оттенком от наличия крови. Большая примесь крови придает жидкости крас­но-бурый оттенок (геморрагический экссудат). Молочно-белый цвет характерен для хилезных экссудатов. Холестериновый экс­судат желтовато-буроватый, иногда с коричневым оттенком.

Прозрачностьжидкости также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные, хилезные — мутные.

Определениеотносительной, плотностипроводят с помощью урометра, методами, описанными в разделе «Исследование мочи». Количественное определение белка осуществляют так же, как в моче с сульфосалициловой кислотой (30 г/л). Поскольку в выпотной жидкости всегда содержится белок в значительно боль­шем количестве, чем в моче, готовят основное разведение выпотной жидкости в 100 раз, для чего к 0,1 мл выпотной жидко­сти приливают 9,9 мл раствора хлорида натрия (9 г/л). При очень высоком содержании белка в экссудате разведение можно продолжать, пользуясь основным разведением. Расчет производят покалибровочному графику с учетом степени разведения жидкости.

Проба Ривальтапредложена для дифференцирования транс­судатов и экссудатов. Экссудат содержит серомуцин (вещество глобулиновой природы), дающий положительную пробу Ривальта

Ход определения.В цилиндр емкостью 100 мл с дистиллиро­ванной водой, подкисленной 2—3 каплями концентрированной уксусной кислоты, добавляют 1—2 капли исследуемой жидкости. Если падающие капли образуют беловатое облачко (напоминает дым от сигареты), опускающееся до дна цилиндра, — проба по­ложительная. В транссудате помутнение по ходу капли не появ­ляется либо проявляется очень слабо и быстро исчезает. Проба Ривальта не всегда позволяет отличить транссудат от экссудата при смешанных жидкостях. Большое значение для их отличия имеет микроскопическое исследование.

Таблица 11

Отличительные признаки транссудатов и экссудатов

Свойства	Выпотнаяая жидкость
	транссудат	экссудат
Цвет	Лимонно-желтый	Лимонно-желтый, зеленова­то-желтый, бурый, желтый, буровато-красный, кровянис­тый, молочно-белый
Характер	Серозный	Серозный, серозно-гнойный, гнойный, гнилостный, гемор­рагический
Мутность	Прозрачный или слегка мут­новатый	Разная степень помутнения
Относительная плот­ность	< 1, 015	>1,015
Свертываемость	Не свертывается	Свертывается
Белок	< 30 г/л	> 30 г/л
Проба Ривальта	Отрицательная	Положительная
Клеточный состав	В основном лимфоциты, ме- зотелиальные клетки	Различные лейкоциты, мак­рофаги, мезотелий, частью в состоянии пролиферации (разное количество), эритро­циты, кристаллы холестери­на, липофаги, капли жира, элементы злокачественных новообразований
Бактериальный состав	Обычно стерилен	Микобактерии туберкулеза, стрептококки, стафилококки

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое исследование выпотных жидкостей про­водят после центрифугирования в течение 5—10 мин при 1500— 3000 об/мин и приготовления препаратов из осадка. Микроско­пическое исследование следует производить в нативных и окра­шенных препаратах.

Нативные препараты.Каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом, микроскопируют, ис­пользуя окуляр 7, объектив 40. Исследование нативных препара­тов дает возможность ориентировочно судить о характере пато­логического процесса, количестве клеточных элементов, преоб­ладании различных форменных элементов, наличии комплексов клеток опухолевой природы, кристаллов и других элементов.

Лейкоцитыв небольшом количестве (до 10—15 в поле зре­ния) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве в жидкостях воспалительного происхождения.Эритроцитыв том или ином количестве присутствуют в лю­бой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве за счет травматической примеси крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты обычно содер­жат очень много эритроцитов.

Клетки мезотелия— крупные клетки размером до 25 мкм и более. Обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, располагаются одиночно, иногда в виде скоплений. Иногда вы- являются выраженные дегенеративные изменения в виде вакуо­лизации цитоплазмы (перстневидные клетки).

Опухолевые клеткирасположены обычно в виде комплексов без четких границ с выраженными признаками полиморфизма вели­чины и формы.Жировые каплив виде резко преломляющих свет круглых ка­пель, окрашивающихся Суданом III в оранжевый цвет, встреча­ются в гнойных экссудатах с выраженным клеточным распадом и в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина— бесцветные прозрачные пластинки с обломанными углами в виде ступенек. Обнаруживаются в ста­рых осумкованных холестериновых экссудатах, чаще туберкулез­ной этиологии.

Окрашенные препараты.Небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло. Препарат готовят так же, как мазок кро­ви, высушивают на воздухе. Окраску производят после фиксации мазков обычными гематологическими красителями. Клеточные элементы экссудатов окрашиваются быстрее, чем элементы кро­ви, поэтому время окраски сокращается до 8—10 мин. В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейко­цитов, исследуют морфологию других клеточных элементов.

В окрашенных препаратах обнаруживают следующие клеточ­ные элементы.

Нейтрофилыпреобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалитель­ного процесса. Дегенеративные изменения нейтрофилов (ток- согенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы, гиперсегмен­тация и пикноз ядер, кариорексис и кариолизис вплоть до кле­точного распада) наблюдаются при наиболее тяжелых случаях гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлением фагоцитоза встречаются при более доброкачественных процессах.

Лимфоцитыявляются преобладающими клетками серозного экссудата (до 80—90% всех лейкоцитов). В небольшом количест­ве встречаются и в транссудатах. Морфология их не отличается от таковой в периферической крови.

Эозинофилырассматривают как проявление аллергического процесса. Преобладание эозинофилов (20—70% всех лейкоцитов — эозинофильный плеврит) наблюдается при ревматических выпо­тах, туберкулезе, опухолях, паразитарных заболеваниях.

Плазматические клеткимогут встречаться при затяжном ха­рактере воспаления серозных оболочек.

Гистиоциты – тканевые моноциты, клетки различных размеров с нежной структурой ядра моноцитоидной формы и серовато-голубой цитоплазмы. Часто обнаруживаются в гнойных экссудатах в период санации полости.

Макрофаги –полиморфные клетки с ядром неправильной формы, бобовидной формы с включениями в цитоплазме. Обнаруживаются при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях, гнойных плевритах.

Клетки мезотелия выстилают серозные оболочки. Крупных размеров до 30 мкм округлой формы, круглое ядро чаще центрально и широкой от серого до темно-голубого цитоплазмой. Иногда могут быть двух- и многоядерные. Обнаруживаются в экссудатах и транссудатах в начальной стадии воспалительного прецесса, а также при опухолях. В жидкостях большой давности отмечаются дегенеративные изменения этих клеток (вакуолизация цитоплазмы, эксцентрично расположенное ядро).

Клетки злокачественных опухолей – клетки крупного размера 40-50 мкм с выраженным полиморфизмом (различная величина, структура и окраска ядер, нарушение ядерно-цитоплазматического отношения в пользу ядра, гиперхромия ядер, крупные множественные ядрышки). Обнаруживаются при канцероматозе плевры, брюшина вследствие первичного (мезотелиома) или вторичного поражения ( метастазирование из др. органов).
2.Группы крови по системе АВО: понятие о кровяных химерах.

В настоящее время известны так называемые кровяные химеры, обусловленные одновременным пребыванием в организме человека эритроцитов, принадлежащих двум фенотипам АВ0. В естественных условиях явление кровяной химеры встречают у близнецов. Оно может также появиться при пересадке аллогенного костного мозга или переливании массивных объёмов крови. При определении группы крови и резус-принадлежности в условиях наличия кровяной химеры, как правило, получают искажённый результат.

Экзаменационный билет №24
1.Острые лейкозы. Алгоритм диагностики острых лейкозов. Лабораторные критерии эффективности лечения.

Острый лейкоз – злокачественное заболевание системы крови, характеризующееся поражением костного мозга морфологически незрелыми бластными клетками. ОЛ имеют полиэтиологическое происхождение, зафиксирована повышенная заболеваемость ОЛ у больных с генетическими нарушениями (при болезни Дауна, анемии Фанкони, синдромах Блума, Клайнфельтера, Вискотта–Олдрича). У однояйцовых близнецов возможно возникновение семейных ОЛ. Воздействие канцерогенов физической, химической, биологической природы повышает риск развития заболевания. Этиологическим фактором являются РНК-содержащие вирусы. Доказана роль вируса в возникновении Т-клеточного лейкоза и лимфомы Беркитта. Имеются случаи «радиационных лейкозов» после применения лучевой и ПХТ по поводу солидных опухолей. Неконтролируемое использование бутадиона, левомицетина, цитостатических препаратов, а также контакт с хлорсодержащими красками, метилэтилкетоном, бензолом, пестицидами вызывает ОЛ.

Согласно классификации ФАБ все острые лейкозы делятся на 2 группы: лимфобластные и нелимфобластные (миелобластные).

Определяют 8 вариантов острого миелобластного лейкоза: три типа – M1, М2, М3, с преимущественно гранулоцитарным дифференцированием, два типа – М4, М5, имеющие моноцитарных предшественников, тип М6 с высоким содержанием эритробластов, тип М7 – мегакариобластный вариант, описана острая форма миелобластного лейкоза с минимальной миелоидной дифференциацией – тип М0, он требует применения иммунологических методов исследования. В клетках типа МО определяют негативную реакцию при окрашивании на миелопероксидазу, но на поверхности бластных клеток экспрессируются миелоидные антигены. Кроме того, выделяют 3 вида острого лимфобластного лейкоза.

Диагностика. Основанием для устанавления диагноза первичного ОЛ является обнаружение в костном мозге 30 % и более бластных клеток.

Цитохимическая реакция бластных клеток при разных вариантах ОЛ имеет характерные признаки. При ОЛЛ – реакция на миелопероксидазу и липиды (с Суданом черным В) отрицательная, РАS-реакция – положительная. При ОМЛ – наоборот. С использованием цитогенетических методов выявлены различные хромосомные аномалии, зависящие от вида ОЛ и иммунофенотипического варианта. Структурные изменения хромосом могут привести к активации онкогенов и нарушению клеточного регулирования и, соответственно, к злокачественной трансформации.

Клиническая картина. Выделяют пять основных клинических синдромов: анемический, гиперпластический, геморрагический, иммунодефицитный, язвенно-некротический. Варианты ОЛ имеют клинические особенности. При ОМЛ: мужчины и женщины болеют одинаково часто; у 30 % больных выявляется выраженный геморрагический синдром; у 25 % – инфекционные заболевания и осложнения. Для 50 % больных монобластным лейкозом характерны лимфаденопатия, гипертрофия десен и инфильтрация кожи бластами. Сплено- и гепатомегалия выявляются менее чем у 25 % больных. При ОМЛ происходит инфильтрация бластами не только костного мозга, но и внутренних органов (кожи, костей, грудины, ребер, глаз). Могут развиваться большие опухоли – гранулоцитарные саркомы. Нарушение дыхания, выраженное диспноэ и гипоксемия у больных ОМЛ чаще связаны с инфекционными осложнениями и обусловлены лейкостазом в капиллярах легких. Выраженный анемический синдром может способствовать развитию дисфункции сердца. Геморрагии на сетчатке глаза обусловлены тромбоцитопенией. Нейролейкемия при остром миелобластном лейкозе наблюдается редко.

В анализах крови – умеренная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз (количество лейкоцитов может быть и в норме), бласты в периферической крови, гранулоцитопения. Характерно некоторое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, может быть повышенным уровень ЛДГ.

ОЛЛ среди других острых лейкемий у взрослых составляет примерно 20 %. Клинические проявления (астенический, инфекционно-токсический синдромы) обычно появляются за несколько недель до установления диагноза, но они могут быть не очень выраженными. У детей наблюдаются боли в костях и суставах. У 30 % больных выявляются инфекционные заболевания и проявления геморрагического синдрома. При остром лимфобластном лейкозе чаще встречаются лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, нейролейкемия. В развернутом анализе крови – изменения, аналогичные описанным выше, ускорена СОЭ.

Стадии острого лейкоза.Стадии выделяют в течении заболевания и формулировке диагноза.

Начальная стадия: раннее проявление заболевания, когда патологический процесс является моноклоновым, как правило, диагностировать не удается.

Развернутая стадия: характеризуется бластозом костного мозга и периферической крови, значимым угнетением кроветворения.

Первая атака: первое обострение заболевания, в костном мозге более 30 % бластов.

Полная ремиссия: состояние, при котором в пунктате КМ находят не более 5 % бластных клеток, общее количество лимфоидных клеток составляет менее 40 %, отсутствуют клинические проявления заболевания. Выздоровлением от острого лейкоза считают полную ремиссию в течение 5 лет (пятилетняя выживаемость без рецидивов).

Неполная ремиссия: состояние, при котором количество бластных клеток в пунктате КМ – от 5 до 20 %, клинические проявления заболевания уменьшены.

Рецидив: обострение клинических проявлений заболевания, в КМ – увеличение бластных клеток, их более 20 %.

Терминальная стадия: понятие условное, отражает современные терапевтические возможности инкурабельных состояний опухолевой прогрессии.

Лечение. Состоит из индукции ремиссии, консолидации (закрепления) ремиссии и поддерживающей терапии. Кроме того, проводят профилактику нейролейкемии на протяжении всего времени индукции ремиссии, консолидации и периода ремиссии и сопроводительную терапию. Для индукции ремиссии используют схемы полихимиотерапии, которые составлены в зависимости от гистогенеза опухолевой клетки и фазы клеточного цикла. Для терапии ОЛЛ используют винкристин, 
Л-аспарагиназу, даунорубицин, циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин, тиогуанин в различных комбинациях (программы ВАМП, ЦВАМП, 
ЦОАП).

Профилактику нейролейкемии осуществляют эндолюмбально, введением метотрексата в дозе 12 мг/м² (но не более 15 мг), цитозара в дозе 30 мг и дексаметазона в дозе 4 мг. Облучения головы в суммарной дозе 24 Гр проводят в течение 2,5–3 недель в дозе 1,5 Гр на сеанс с двух латеральных полей.

Для индукции ремиссии острых нелимфобластных лейкозов используют такие схемы ПХТ, как «7 + 3», «5 + 2», ТАД -9 , где основными цитостатическими препаратами являются цитозар в средних и высоких дозах, рубомицин, идарубицин, даунорубицин, тиогуанин, амсакрин, митоксантрон. Для достижения полной ремиссии при положительном ответе необходимо провести от 1 до 2 курсов ПХТ. Консолидацию ремиссии проводят, как правило, по тем же схемам. Количество консолидирующих курсов – 3–4. Поддерживающую терапию назначают через 7 – 10 дней после окончания курса консолидации. Лечение в период ремиссии проводят ежемесячно, назначая ПХТ курсами. При достижении полной ремиссии больного готовят к радикальной терапии – трансплантации костного мозга.
2.Система резус, антиген Д и его разновидности.

Характерной чертой антигенов системы Резус является полиморфизм, что обуславливает наличие большого количества разновидностей антигенов.

Согласно современному представлению наибольшей иммуногенностью обладает антиген D (имеет белковую природу, локализован на мембране эритроцитов), у которого выделяют следующие варианты в зависимости от выраженность антигенных и иммуногенных свойств:

- нормально выраженный антиген D.

- D слабый (weak) - снижено количество антигенных детерминант

- D вариантный (partial)- количество антигенных детерминант не снижено, но они отличаются качественно.



Частота встречаемости слабых вариантов антигена D составляет около 1%.

Для удобства в повседневной работе иммуносерологических лабораторий слабые варианты антигена D объединяют в группу D^u.

Ранее не существовало возможности дифференцировать D слабый и D вариантные антигены друг от друга, поэтому они обозначались общим термином D^U . Но в настоящее время, благодаря использованию моноклональных антител, это стало возможно. Поэтому за рубежом термин D^u больше не используется.

Для выявления слабой разновидности антигена D- D^u - используют Цоликлон анти-D, созданный на основе полных антител класса IgM и Цоликлон анти-D, содержащий неполные антитела класса IgG.

Результат D^u выдается, если Цоликлон анти-D дает положительный или сомнительный результат, с Цоликлоном анти-D Супер - реакция отрицательная.

Доноры с антигеном D^u квалифицируются как резус-положительные.

Реципиенты, содержащие антиген D^u, относятся к резус-отрицательным Им может быть перелита только резус-отрицательная кровь, так как нормальный антиген D может вызвать образование иммунных антител анти-D.

Рекомендации при переливании компонентов крови:

Выявлена слабая разновидность антигена D- D^u- переливать только rh-(отрицательную) кровь.

Резус – отрицательными донорами считаются лица, кровь которых не содержит антигенов D, С, Е.

Экзаменационный билет №25
1.Биохимические маркеры повреждения миокарда.

Биомаркеры некроза миокарда

Биомаркер	Молекул. масса, Д	Специфичность для миокарда	Преимущества	Недостатки	Длительность повышения
Миоглобин	18000	Нет	Высокая чувствительность и ПЦ (-)	Низкая специфичность при повреждении мышц и почечной недостаточности	↑ через 1-3ч и держится 12-24ч
Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (h-FABP)	15000	+	Раннее выявление ИМ	Низкая специфичность при повреждении мышц и почечной недостаточности	↑ через 1-3ч и держится 18-30ч
KK-MB (активность от общей КК)	85000	+++	Выявляет повторный ИМ	Низкая специфичность при повреждении мышц	↑ через 3-4ч и держится 24-36ч
Массовая конц-я КК-МВ	85000	+++	Раннее выявление ИМ	Недостаточная доступность	↑ через 3-4ч и держится 18-30ч
Сердечный тропонин I	37000	++++	Выявление ИМ до 14 сут, высокая специфичность, показатель для ранжирования риска	Не выступает ранним маркером некроза миокарда	↑ через 3-4ч и держится 10-14сут
Сердечный тропонин I	25000	++++	Выявление ИМ до 7 сут, высокая специфичность, показатель для ранжирования риска	Не выступает ранним маркером некроза миокарда	↑ через 3-4ч и держится 4-7сут

Динамика изменений миокардиальных макеров при инфаркте миокарда
ИМ представляет собой динамический процесс, развитие которого происходит во времени. Повышение активности миокардиальных ферментов и концентрации миокардиальных белков в плазме крови, сопровождающие ИМ, выступает преходящим феноменом и имеет свои динамические закономерности.

Параметр	Начало ↑ активности, ч	Максимум ↑ активности, ч	Возвращение к норме, сут	Кратность увеличения,раз
АСТ	4-6	24-48	4-7	2-20
КК	2-4	24-36	3-6	3-30
КК-МВ	2-4	12-18	2-3	до 8
ЛДГ	8-10	48-72	6-15	до 8
ЛДГ 1	8-10	30-72	7-20	до 8
Миоглобин	0,5-2	6-12	0,5-1	до 20
Тропонин Т	3,5-10	12-18 (и 3-5 день)	7-20	до 400

2.Нормативно-правовая база иммуносерологических лабораторных исследований.