Основы физической реабилитации. Учебное пособие. ЕленаНиколаевнаМироноваОсновыфизической
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
5.3. Повреждения ахиллова сухожилия Встречаются в виде подкожного частичного или полного разрыва. При частичном разрыве накладывается гипсовая лонгета, при полном разрыве производится операция сшивания сухожилия. После операции больному на 6 недель накладывают гипсовую лонгету до верхней трети бедра и кладут в постель с приподнятой конечностью. Лечебная гимнастика проводится в палате в исходных положениях больного лежа на спине, боку, животе, стоя на четвереньках. Выполняются общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, и специальные (активные движения пальцами стопы, напряжение трехглавой мышцы голени, идеомоторные упражнения для коленного и голеностопного сустава, активные движения в тазобедренном суставе). Экспозиция изометрических напряжений трехглавой мышцы голени должна увеличиваться постепенно от 1–2 до 6–8 с. Напряжения мышц чередуют с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление. Через 3 недели лонгету заменяют гипсовым «сапожком» (до колена) и в занятие включают активные движения в коленном суставе. Эффективны занятия на велоэргометре и гребном тренажере. Постиммобилизационный период (1,5–3 месяца). После снятия гипсовой повязки у больных наблюдается сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава, гипотония и гипотрофия трехглавой мышцы голени, нарушение походки. Борьба с этими осложнениями и определяет задачи этого периода. В ближайшие 2 недели рекомендуется проводить движения стопой в теплой воде (с помощью лямок и самостоятельно). В дальнейшем в занятия включают активные движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), перекатывание стопами мяча, гимнастической палки. Большое значение для ликвидации контрактуры имеет тренировка в ходьбе. Целесообразно в первые 2–3 дня после снятия гипса ходить в обуви с каблуками высотой 4–5 см, осуществляя перекат с пятки на носок при минимальной длине шага. По мере увеличения подвижности голеностопного сустава высоту каблучка уменьшать (до 2 см), увеличивать длину шага до нормального. В этот период эффективны занятия в бассейне, где больные выполняют следующие упражнения: подъемы на носки, полуприседания на носках, ходьба на носках, плавание с ластами, а также тренировки на велоэргометре и массаж конечности. Восстановительный период. В этот период лечебная гимнастика направлена на полное восстановление функции трехглавой мышцы голени и повышение ее тонуса. С этой целью используют упражнения с сопротивлением, отягощением, с частичной нагрузкой массой тела. Рекомендуется ходьба по ровной местности и лестнице, занятия на тренажерах. 6. Физическая реабилитация при челюстно - лицевых травмах, повреждениях лор - органов и глаз 6.1. Челюстно - лицевые травмы К этим повреждениям относятся открытые и закрытые переломы челюстей, огнестрельные ранения, контрактуры височно-нижнечелюстного сустава, воспалительные процессы мягких тканей лица и зубочелюстной системы. Среди всех повреждений лицевого скелета переломы нижней челюсти составляют более 70 %. Задачи лечебной гимнастики в первый период: улучшение общего состояния больного, стимуляция репаративных процессов в поврежденных костях и мягких тканях, профилактика осложнений, связанных с иммобилизацией (остеомиелит, ложный сустав, контрактура). Первый период занятия начинается на 2–3-й день после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до появления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого периода при переломах нижней челюсти – 3–4 недели. Методика занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специальных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состоянию больного. Как правило, в первые 3–4 суток больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный режим (палатный), а в дальнейшем – свободный двигательный режим. Общеукрепляющие и дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональным возможностям организма больного. Исходные положения для выполнения упражнений – лежа и сидя в постели, при хорошем общем состоянии больной большую часть упражнений может выполнять стоя. При выполнении специальных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнений и увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускают лишь осторожную посылку импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах. В это время не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища, поворотами головы, прыжками и т. д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежденной кости. 6.2. Повреждения ЛОР - органов К наиболее распространенным травмам ЛОР-органов относятся: повреждения носа и его придаточных пазух, повреждения глотки и гортани, повреждения уха (ушной раковины или внутреннего уха). Чаще всего эти повреждения возникают в результате удара и сопровождаются переломами кости и хрящей носа, гортани, кровотечением, отеками. Задачи ЛГ при реабилитации таких больных – улучшить общее функциональное состояние, способствовать рассасыванию отека и гематомы в области повреждения, стимулировать регенерацию тканей, разрабатывать вестибулярный аппарат (при разрыве барабанной перепонки в результате баротравмы), улучшить функции дыхания (при травме носа и гортани). Методика занятий ЛФК зависит от вида повреждения, но всегда выполняются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения. Исходные положения тела в первые 1–2 дня после травмы – лежа, а затем сидя и стоя. При вестибулярных нарушениях применяются изменения положения тела, вращения, и вороты. Уменьшению болей и отеков способствуют также массаж, физиотерапия (тепловые процедуры, УФО и др.). 6.3. Травмы глаз Травмы глаз бывают непроникающими и проникающими. Первые возникают в результате действия на глаз тупой силы – удара, вызывающей боль, кровоизлияние, отек. В некоторых случаях может произойти разрыв или отслоение сетчатки. К проникающим ранениям глаза относят ранения с нарушением целости наружных оболочек – роговицы и склеры. При этом возникают: светобоязнь, слезотечение, спазм век, боли в глазу, отек и кровоизлияние. Задачи ЛФК при повреждении глаз сводятся к следующему: улучшению психоэмоционального состояния больного, ускорению рассасывания отека и кровоизлияния уменьшению боли. При частичной или полной потере зрения добавляются J задачи его восстановления в полном объеме, адаптации к вашим условиям ориентировки в пространстве, улучшения глубины зрения (при потере одного глаза), повышения тактильной, обонятельной, слуховой, проприоцептивной чувствительности (при потере зрения), обучения ходьбе в новых условиях. Могут решаться и дополнительные задачи по общему укреплению организма, улучшению осанки. При травме глазного яблока в качестве средств физической реабилитации могут быть использованы массаж, общеукрепляющие упражнения, специальные упражнения для цилиарной мышцы. Необходимо отметить, что при отслоении сетчатки лечебная физическая культура не используется. Процесс физической реабилитации можно разделить на два этапа: подготовительный и основной. На подготовительном этапе используют упражнения преимущественно общеразвивающего характера, которые выполняются в среднем и медленном темпе и не должны вызывать напряжения мышц глаза. Акцент делается на корригирующие упражнения или профилактику изменения осанки. При наличии раздражения пользуются успокаивающими мазями, глазными ванночками и примочками. Массаж при травме направлен на рассасывание возможных отеков и улучшение трофических процессов. В начале на подготовительном этапе массируют плечи, шею и волосистую часть головы, лицо, не затрагивая близких к травмированному глазу тканей, на основном – добавляют самомассаж глаз, выполняющийся путем зажмуривания, моргания, а также надавливанием тремя пальцами рук на верхнее веко. Иногда для лечения глаза необходим покой и глаз на несколько дней закрывают черной, непрозрачной повязкой. В подготовительный период Л Г используются простейшие упражнения, выполняемые в среднем и медленном темпе, в зависимости от тяжести травмы можно использовать гимнастические снаряды; на основном этапе восстанавливается функция глаза за счет улучшения его кровоснабжения, укрепляется мышечная система глаза. Используются различные глазодвигательные упражнения. Целесообразно выполнять упражнения для наружных мышц глаза одновременно с общеразвивающими упражнениями. Тренировку цилиарной мышцы можно проводить на оконном стекле. При этом взгляд переносится с точки на стекле на точку вдали и обратно (В. А. Епифанов, 1988). При потере одного глаза и сохранении нормальной функции другого с помощью физических упражнений можно добиться улучшения глубинного зрения. Для этого используют упражнения, развивающие и тренирующие навыки ориентировки в пространстве: упражнения с мячом (броски в цель, ловля, передача мяча), игра в бадминтон и элементы спортивных игр (В. П. Правосудов, 1980). В случае полной потери зрения ЛФК должна быть направлена на формирование заместительных навыков за счет усиления тактильной, обонятельной, слуховой и проприоцептивной чувствительности. Одной из важных задач является обучение больных ходьбе в новых условиях ориентировки в пространстве. С этой целью используют ходьбу по дорожке с различным покрытием в сопровождении инструктора и самостоятельно ориентируясь по слуху, а также упражнения, способствующие улучшению ориентации больного, повышению устойчивости вестибулярного анализатора, развитию тактильных ощущений. Мойсно использовать ортостатические столы и упражнения со строгими параметрами движений (Г. В. Полеся, В. В. Макареня, 1980). В офтальмологической практике применяют физиотерапевтич еское лечение – лекарственный электрофорез (по Бургиному), электрическое поле УВЧ и др. 7. Физическая реабилитация больных при ожогах и отморожениях 7.1. Ожоги Повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения, называют ожогами. На протяжении последних десятилетий масштабы поражения ожогами во всем мире непрерывно возрастают. По данным ВОЗ, термические поражения занимают третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например в Японии, – второе место, уступая лишь транспортным травмам. Это до некоторой степени объясняется высокой энерговооруженностью современного производства, транспорта, широким использованием токов высокого напряжения, агрессивных химических и взрывоопасных веществ. Следует подчеркнуть, что до 70 % ожогов возникают в домашних условиях, а не на транспорте и производстве. Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется глубиной, площадью и локализацией поражения. Для характеристики глубины поражения тканей принята четырехстепенная классификация, согласно которой I степень ожога характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком / покраснением, болезненностью; II степень – в толще эпидермиса образуются пузыри с прозрачной жидкостью. Ожоги I и II степени относятся к поверхностным. Лечение консервативное цвета. При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Имеется коричневый или черный различной толщины и плотности ожоговый струп. При ожогах степени I–II и IIIА возможна эпителизация, так как ростковый слой эпидермиса сохраняется и потому они заживают через 1–3 недели. При глубоких ожогах степени III Б и IV самостоятельная эпителизация невозможна, чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение – аутодермопластику, пересаживая кожу со здорового участка тела на больное место. Лечение обычно продолжается 3–6 месяцев. При обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь (ОБ) – патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениям и функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами. В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного праводят к нарушению функции жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой системы (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмония, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образование камней). Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций: контрактур, длительно не заживающих трофических язв. В течении ОБ различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление. При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции. Методика ЛФК при ожогах. ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения. Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксемии: 1) нормализация деятельности ЦНС,ССС и дыхательной системы; 2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника); 3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела; 5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов). Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяет использовать в клинике какие -либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие положения при применении Л Г при ОБ. На начальных этапах развития ОБ особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах и т. п.), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения. При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка. Особую роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с использованием гамачков для подвешивания конечностей и т. д. Если выполнение динамических специальных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофии. Для профилактики часто встречающегося при ОБ осложнения – пневмонии – обязательно выполнение статических и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36–38 °С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способствовать профилактике различных видов контрактур. Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют пред- и послеоперационные периоды. Задачи ЛФК в предоперационном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем; улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога). Задачи послеоперационного периода: 1) профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника); 2) улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; 3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления; 4) профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц. 7.2. Отморожения Отморожение – это повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер, однако при длительном воздействии низких температур возможно общее охлаждение организма – замерзание. В условиях мирной жизни отморожения чаще наблюдаются в северных полярных регионах, где они составляют 1–2 % от числа всех травм. В военное время частота Холодовых травм возрастает до 2–16 % всех санитарных потерь. Особенно часто холодовая травма встречается на море и может возникнуть не только при отрицательной температуре окружающей среды. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляется под влиянием ряда неблагоприятных факторов окружающей среды: сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возникновению и тяжести осложнения способствуют, кроме того, недостаточно теплая или мокрая одежда, тесная и промокшая обувь, а также ослабление организма вследствие голода, переутомления, болезни, кровопотери, алкогольного опьянения. Под влиянием отморожения сравнительно редко наступает гибель ткани, чаще наблюдается нарушение жизнедеятельности функциональных систем при снижении температуры тела до 30+ 35 °С, а при температуре 22–25°С развиваются необратимые изменения и наступает смерть. Важнейшая роль в патогенезе отморожений принадлежит нарушениям нервной регуляции циркуляторных процессов в охлажденной ткани. Под действием холода увеличивается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к сужению просвета и снижению кровотока в капиллярах, венулах и артериях; увеличению проницаемости сосудов, из-за чего усиливается выход плазмы в межтканевое пространство, развивается отек тканей, сгущение крови. Итогом этих процессов является гипоксия тканей, а в дальнейшем развитие дистрофических и некротических процессов в коже, мышцах и костной ткани (в зависимости от глубины отморожения). По развитию патологического процесса во времени различают 2 периода отморожения: |