щшщшгггррнрн. Ема техника
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Тема. техника внутривенных инъекций Сестринские вмешательства на периферической вене. Венепункция (лат. punctio укол, прокол) - прокол стенки периферической вены с целью введения лекарственных средств, взятия крови для исследования, забора донорской крови, измерения венозного давления. Венепункция проводится с обязательным выполнением асептики и регламентирующих документов обеспечивающих обработку изделий медицинского назначения одноразового и многоразового использования! Места для инъекции: вены - локтевого сгиба, предплечья, кисти, стопы, у детей и младенцев вены височной области. Д  ля внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей. ( Рис.1)Рис.1 Топография вен плеча и предплечья. В зависимости от того, насколько чётко вена просматривается под кожей и пальпируется (прощупывается), выделяют три типа вен: Хорошо контурированная вена. Вена хорошо просматривается, чётко выступает над кожей, объёмна. Хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации прощупывается почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки. Слабо контурированная вена. Очень хорошо просматривается и пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей. Не контурированная вена. Вена не просматривается, и очень плохо пальпируется, или вена вообще не просматривается и не пальпируется. По степени фиксации вены в подкожной клетчатке выделяют следующие варианты: Фиксированная вена — вена смещается по плоскости незначительно, переместить её на расстояние ширины сосуда практически невозможно. Скользящая вена — вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, её можно сместить на расстояние больше её диаметра. При этом нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксируется. По выраженности стенки можно выделить следующие типы: Толстостенная вена — вена толстая, плотная. Тонкостенная вена — вена с тонкой, легко ранимой стенкой. Положение пациента - сидя, лежа. Выбор положения зависит от состояния пациента, вводимого препарата (если у пациента приступ бронхиальной астмы, то удобное для него положение – «сидя», гипотензивные препараты следует вводить в положении «лежа», т. к. при резком снижении давления может возникнуть головокружение или потеря сознания). При проведении венепункции под локоть вытянутой руки больного помещают небольшую клеенчатую подушку, чтобы рука больного находилась в положении максимального разгибания.   Рис.2 Наложение жгута. Выше места предполагаемой пункции накладывают жгут. При выполнении венепункции в области локтевой ямки жгут наложить в средней трети плеча на салфетку или рубашку так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз, пульс проверяется на лучевой артерии, пульс не должен изменяться. (Рис.2) Для увеличения наполнения вены больному предлагают несколько раз сжать и разжать кисть. Кожные покровы в месте инъекции тщательно обрабатывают дважды ватными шариками, смоченными 70град. этиловым спиртом в одном направлении. При слабо контурированной вене, для её кровенаполнения, желательно, снизу вверх. Пальцами левой руки целесообразно несколько натянуть кожу локтевого сгиба, что дает возможность фиксировать вену и уменьшить ее подвижность, особенно при пункции скользящей вены. Венепункцию обычно проводят в два приема: сначала прокалывают кожу, а затем – вену. При хорошо развитых венах прокол кожных покровов и стенки вены можно производить одномоментно. Правильность попадания иглы в вену определяют по появлению из иглы капель крови. Если игла уже соединена со шприцем, то для контроля ее положения необходимо несколько потянуть на себя поршень: появление крови в шприце подтвердит правильное положение иглы. После этого наложенный ранее жгут распускают, затем необходимо потянуть на себя поршень и при поступлении крови в цилиндр, медленно вводят в вену лекарственное вещество, оставляя в шприце 1- 2 мл. Извлекать иглу без давления, место пункции прижимать стерильным ватным шариком, смоченным 70 град. этиловым спиртом не менее 1 минуты и только затем сгибать руку в локте. Немедленное сгибание руки ведет к развитию гематомы вследствие "ухода" отверстия в стенку вены вглубь ткани. Введение раствора в вену может быть струйным и капельным. Струйное введение проводят обычно при небольшом объеме вводимого раствора-10-20мл. При наборе лекарств, применяемых в малых дозах, например: сердечные гликозиды - в дозах от 0,1 до 0,5 мл, используется в качестве разбавителя 0,9% раствор натрия хлорида, вода для инъекций, 20-40% раствор глюкозы. Вначале набирают сердечный гликозид, а затем раствор для разбавления. Капельное введение позволяет вводить медленно большие количества жидкости - от100 мл до нескольких литров в сутки. Капельное вливание лучше переносится пациентами, чем струйное. Вводимая жидкость медленнее всасывается и дольше задерживается в организме, не вызывая больших колебаний артериального давления и не усложняет работу сердца. Внутривенное капельное вливание лекарственных препаратов осуществляется с помощью специальных систем. (Рис.3) Системы одноразового использования изготавливают из нетоксичной и апирогенной пластмассы. Стерилизацию проводят в промышленных условиях радиационным или газовым методами. Одноразовая стерильная система для внутривенных капельных вливаний состоит из следующих элементов: капельница с двумя отходящими от неё трубками — длинная трубка с капельницей и зажимом для регулирования скорости введения жидкости (в капельнице имеется сетка-фильтр для предупреждения попадания в кровоток крупных частиц) и более короткая трубка. Иглы по обеим сторонам трубки: одна (на более коротком конце системы) для прокалывания пробки флакона с раствором, вторая — пункционная. Воздуховод (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром). В современных системах для внутривенного капельного вливания отверстие для воздуховода находится непосредственно над капельницей.  Рис.3 Одноразовая система для внутривенного капельного вливания (воздуховод находится над капельницей). При внутривенных инфузиях ёмкость с раствором должна располагаться на высоте 90 см от пациента. При необходимости проведения частых и длительных внутривенных капельных вливаний применяют метод катетеризации вен. Катетеризация вен сегодня – стандартная медицинская процедура. Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло. Использование в повседневной практике медсестры периферических венозных катетеров для проведения внутривенных инфузий позволяет иметь гарантированный венозный доступ, делает более комфортным проведение инфузионной терапии (безболезненное подключение к шприцу или системе, свободное положение во время инфузии);  Внешне это индивидуально упакованное изделие, которое имеет прозрачный верх из тонкого пластика, через который виден катетер и находящаяся внутри него игла. ( Рис. №4 )Материалы для изготовления ПВВК термопластичные и крепкие, имеют высокую степень биосовместимости и низкий коэффициент трения. Они способствуют тому, что катетеры при правильном уходе могут использоваться в течение 48-120 часов. В зависимости от материала изготовления бывают полиуретановые (виалоновые) и фторопластовые (тефлоновые) ПВВК. При этом используют два вида фторопласта: политетрафторэтилен (PTFE-тефлон) и аналог тефлона — фторированный этиленпропилен (FEP-тефлон). По своему строению ПВВК бывают портованные и непортованные. В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса. Соотношение кончика катетера к началу среза иглы или величина трима является характерным для каждого размера катетера. Размер катетера определяется в G (гейчах). В соответствии с размерами производится цветовая маркировка катетеров, единая для всех производителей, которые соблюдают стандарты. Данная величина обратно пропорциональна диаметру, т.е. чем больше G тем тоньше катетер. Портованные ПВВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии. Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками». С их помощью ПВВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи. В  отличие от игл “бабочек” в сосуде остается катетер, а не игла. Больной или медицинский персонал может перемещать руку с катетером, не беспокоясь о повреждении вены. «Игла – бабочка» Устройство «Игла-бабочка» предназначено для введения в периферические малые вены при внутривенных инфузиях. Рис. №5 Иглы-бабочки особенно актуальны в педиатрии, в отделениях реанимации. короткие атравматичные иглы со специальной заточкой обеспечивают легкое безопасное проникновение под кожу гибкие «крылышки» обеспечивают легкую и эффективную фиксацию. Крылышки имеют цветную маркировку в зависимости от размера инъекционной иглы. Размеры игл-бабочек соответствуют размерам игл. Вливание происходит через тонкие гибкие соединительные трубки, благодаря которым игла не двигается внутри вены при манипуляции с трубкой и, следовательно, сводится к минимуму риск механического повреждения стенки сосудов. Защитный колпачок-заглушка обеспечивает дополнительное удобство при неоднократном вливании (рис. №5). Показания к применению ПВВК (периферического внутривенного катетера). 1.Поддержка или коррекция водного баланса в случаях, когда пациент не в состоянии принимать жидкость пероральным путем; 2.Длительное внутривенное введение лекарственных средств; 3.Переливание крови и ее компонентов; 4.Парентеральное питание Противопоказания к применению ПВВК 1.Переливание больших объемов крови и ее компонентов; 2.Необходимость обеспечения высокой скорости инфузии (свыше 300 мл/мин.). Преимуществами выбора первоочередной катетеризации вен обладают дистальные сосуды, мягкие и эластичные на ощупь, крупного диаметра вены, соответствующие длине катетера. Устанавливают катетер в вену не на «рабочей» руке, чтобы при возникновении осложнений не затруднить самообслуживание пациента. Опасны для катетеризации (и их следует использовать в последнюю очередь) следующие: периферические вены: жесткие на ощупь и склерозированные вены (возможно повреждение их внутренней оболочки); вены сгибательных поверхностей суставов (высок риск механического повреждения); вены, расположенные близко к артериям или их проекциям (велик риск прокола); вены нижних конечностей; ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда); вены конечностей с переломами (возможно повреждение вен); небольшие видимые, но непальпируемые вены (неизвестно их состояние); вены ладонной поверхности рук (есть опасность их повреждения); срединные локтевые вены (обычно они используются для взятия крови на исследование); в  ены конечности, которые подверглись хирургическому вмешательству или химиотерапии. Особенности введения сердечных гликозидов. Сердечные гликозиды: строфантин в ампулах по 1мл 0,025% или 0,05% раствор, коргликон в ампулах по 1мл 0,06% раствор. Применяют строго по назначению врача по 0,5-1мл. Вводят внутривенно струйно, медленно, разбавляя в 10-20мл физиологического раствора хлорида натрия, или внутривенно капельно, в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлорида натрия 100-200мл. При быстром введении высока вероятность шока. Введение сердечных гликозидов осуществляется под строгим контролем общего состояния и сердечнососудистой деятельности пациента. Особенности введения хлористого кальция. Кальция хлорид нельзя вводить под кожу или в мышцы, ввиду его сильного раздражающего и некротизирующего действия. При внутривенном введении препарата появляется естественная реакция на него - ощущение жара в полости рта, а затем во всем теле. Кальция хлорид назначают внутривенно струйно (очень медленно) и внутривенно капельно (медленно). Внутривенное введение капельное: 5 - 10 мл 10 % раствора препарата разбавляют в 100 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, вводят со скоростью 60 капель в минуту. Внутривенное введение струйное 5 мл 10 % раствора, лучше на физиологическом растворе хлорида натрия 5-10 мл, вводят на протяжении 3-5 минут. Постинъекционные осложнения. Осложнения при пункции периферических вен наблюдаются редко но, тем не менее возможны: прокол стенок вен с образованием гематомы; повреждение артерии и нервных стволов; введение лекарств мимо вены, в подкожную клетчатку; местные воспалительные процессы; тромбофлебит. При возникновении осложнений медицинская сестра проводит зависимые сестринские вмешательства (по назначению врача). 1.Некроз – омертвление тканей. Может развиться при неудачной венепункции раздражающего средства, чаще случается при неумелом внутривенном введении 10% раствора кальция хлорида. Нередко это сопровождается появлением в месте пункции жжения и боли, отёк, покраснение. Необходимо оставить иглу на месте, отсоединить от неё шприц, а другим шприцем ввести через иглу в клетчатку 5-10 мл физиологического раствора хлорида натрия, для понижения концентрации попавшего и неё хлористого кальция. Затем обколоть место пункции 0,5% раствора новокаина в количестве 10 мл. 2.Гематома – ограниченное скопление крови в тканях, под кожей появляется багровое пятно, обусловленное неумелой венепункцией так, как игла проколола обе стенки вены. На место венепункции накладывается полуспиртовый компресс или повязка с гепариновой мазью. 3. Воздушная эмболия возникает при технических погрешностях, когда в вену попадает воздух, попадание 100 мл воздуха является смертельным, но серьезные осложнения вызывают и меньшие количества воздуха. Для профилактики эмболии надо правильно и герметично монтировать систему (лучше всего использовать одноразовые системы). 4. Повреждение нервных стволов может произойти при в/м и в/в инъекциях либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна - от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции). 5. Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной. Лечение - повязка с гепариновой мазью, 6. Сепсис - может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливания, а также при использовании нестерильных растворов. 7. Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, отека Квинке. Самая грозная форма — анафилактический шок, проявляющаяся резким понижением АД и местными проявлениями аллергической реакции. Профилактика: данные о непереносимости препарата (аллергена) отметить на титульном листе медицинской карты. Сестринские вмешательства: Введение лекарственного препарата прекратить. Вызвать врача; Уложить пациента, приподнять ножной конец, голову повернуть набок; Приготовить систему для капельного вливания Приготовить препараты противошоковой аптечки Вводить препараты по назначению врача. 8.Пирогенные реакции, сопровождающиеся сотрясающим ознобом и резким повышением температуры. Это происходит при введении некачественно приготовленных растворов или препаратов с истекшим сроком годности; |