Эндометриоз. Эндометриоз
 Скачать 388.1 Kb.
|
 ЭндометриозЭндометриоз – это доброкачественное гормонозависимое заболевание, которое развивается на фоне гормонального и иммунного дисбаланса при наличии генетической предрасположенности и характеризуется появлением ткани, идентичной по структуре и функции эндометрию, за пределами нормальной локализации слизистой оболочки тела матки.  Генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин. Он занимает третье место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных заболеваний придатков и миомы матки. Эндометриоз наблюдается у 7 – 10% всего женского населения, у 25 – 40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.  |
способностью к инфильтративному росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних;
метастазированию по кровеносным и лимфатическим сосудам;
диссеминаций в результате нарушения целостности стенок его кистозных форм;
отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы.
Отличия эндометриоза от истинной опухоли
отсутствие клеточного атипизма;
отсутствие способности к прогрессивному автономному росту;
наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями и состоянием менструальной функции;
- имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.
Классификация эндометриоза
I. Генитальный эндометриоз – локализован во внутренних и/или наружных половых органах.1. Внутренний эндометриоз (аденомиоз – эндометриоз матки): очаговая, узловая, диффузная форма;
эндометриоз цервикального канала;
эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2. Наружный эндометриоз.
2. Наружный эндометриоз. 2.1 Перитонеальный эндометриоз: эндометриоз яичников
эндометриоз маточных труб
эндометриоз тазовой брюшины (красные, белые, черные формы)
2.2 Экстраперитонеальный эндометриоз: эндометриоз влагалищной части шейки
матки эндометриоз влагалища, вульвы
ретроцервикальный эндометриоз
эндометриоз маточных связок
эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку)
3. Наружно-внутренний эндометриоз. 4. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией). II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, плевры и др.).
Клинические проявления генитального эндометриоза Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: болевой синдром
бесплодие
Болевой синдром наблюдается у 50 – 60% больных генитальным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисменореей. Боли начинаются за 1-2 дня до начала менструации, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ноющих болей.
Альгодисменорея может быть обусловлена менструальным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением её размеров, напряжением и давлением на соседние органы. Боли могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Большую роль в развитие болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гетеротопиях. Простагландины вызывают местный сосудистый спазм и гипоксию тканей, нарушают двигательную активность матки и маточных труб, усиливают маточные сокращения.
Нарушения менструальной функции проявляется в виде мено- и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
очаговая, узловая, диффузная форма;
эндометриоз цервикального канала;
эндометриоз интрамуральной части маточных труб.
2.1 Перитонеальный эндометриоз: эндометриоз яичников
эндометриоз маточных труб
эндометриоз тазовой брюшины (красные, белые, черные формы)
2.2 Экстраперитонеальный эндометриоз: эндометриоз влагалищной части шейки
матки эндометриоз влагалища, вульвы
ретроцервикальный эндометриоз
эндометриоз маточных связок
эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку)
3. Наружно-внутренний эндометриоз. 4. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией). II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, плевры и др.).
Клинические проявления генитального эндометриоза Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: болевой синдром
бесплодие
Болевой синдром наблюдается у 50 – 60% больных генитальным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисменореей. Боли начинаются за 1-2 дня до начала менструации, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ноющих болей.
Альгодисменорея может быть обусловлена менструальным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением её размеров, напряжением и давлением на соседние органы. Боли могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Большую роль в развитие болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гетеротопиях. Простагландины вызывают местный сосудистый спазм и гипоксию тканей, нарушают двигательную активность матки и маточных труб, усиливают маточные сокращения.
Нарушения менструальной функции проявляется в виде мено- и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
эндометриоз яичников
эндометриоз маточных труб
эндометриоз тазовой брюшины (красные, белые, черные формы)
эндометриоз влагалищной части шейки
матки эндометриоз влагалища, вульвы
ретроцервикальный эндометриоз
эндометриоз маточных связок
эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку)
3. Наружно-внутренний эндометриоз. 4. Сочетанные формы генитального эндометриоза (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной или экстрагенитальной патологией). II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, плевры и др.).
Клинические проявления генитального эндометриоза Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: болевой синдром
бесплодие
Болевой синдром наблюдается у 50 – 60% больных генитальным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисменореей. Боли начинаются за 1-2 дня до начала менструации, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ноющих болей.
Альгодисменорея может быть обусловлена менструальным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением её размеров, напряжением и давлением на соседние органы. Боли могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Большую роль в развитие болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гетеротопиях. Простагландины вызывают местный сосудистый спазм и гипоксию тканей, нарушают двигательную активность матки и маточных труб, усиливают маточные сокращения.
Нарушения менструальной функции проявляется в виде мено- и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
эндометриоз влагалища, вульвы
ретроцервикальный эндометриоз
эндометриоз маточных связок
эндометриоз параметральной, паравезикальной, околовлагалищной клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку)
II. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз ЖКТ, мочевыделительных органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, плевры и др.).
Клинические проявления генитального эндометриоза Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: болевой синдром
бесплодие
Болевой синдром наблюдается у 50 – 60% больных генитальным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисменореей. Боли начинаются за 1-2 дня до начала менструации, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ноющих болей.
Альгодисменорея может быть обусловлена менструальным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением её размеров, напряжением и давлением на соседние органы. Боли могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Большую роль в развитие болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гетеротопиях. Простагландины вызывают местный сосудистый спазм и гипоксию тканей, нарушают двигательную активность матки и маточных труб, усиливают маточные сокращения.
Нарушения менструальной функции проявляется в виде мено- и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Основными клиническими симптомами эндометриоза являются: болевой синдром
бесплодие
Болевой синдром наблюдается у 50 – 60% больных генитальным эндометриозом. Чаще всего он проявляется альгодисменореей. Боли начинаются за 1-2 дня до начала менструации, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ноющих болей.
Альгодисменорея может быть обусловлена менструальным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением её размеров, напряжением и давлением на соседние органы. Боли могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Большую роль в развитие болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гетеротопиях. Простагландины вызывают местный сосудистый спазм и гипоксию тканей, нарушают двигательную активность матки и маточных труб, усиливают маточные сокращения.
Нарушения менструальной функции проявляется в виде мено- и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
болевой синдром
бесплодие
Боли начинаются за 1-2 дня до начала менструации, а затем постепенно проходят к концу менструации или продолжаются еще несколько дней после ее окончания в виде постоянных ноющих болей.
Альгодисменорея может быть обусловлена менструальным кровотечением в эндометриоидную кисту, увеличением её размеров, напряжением и давлением на соседние органы. Боли могут быть связаны с ретроградным забросом менструальной крови в брюшную полость и раздражением брюшины, а также из-за спаечного процесса, который сопровождает эндометриоз. Большую роль в развитие болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гетеротопиях. Простагландины вызывают местный сосудистый спазм и гипоксию тканей, нарушают двигательную активность матки и маточных труб, усиливают маточные сокращения.
Нарушения менструальной функции проявляется в виде мено- и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Большую роль в развитие болевого синдрома играет увеличение выработки простагландинов в эндометриоидных гетеротопиях. Простагландины вызывают местный сосудистый спазм и гипоксию тканей, нарушают двигательную активность матки и маточных труб, усиливают маточные сокращения.
Нарушения менструальной функции проявляется в виде мено- и метроррагии. Характерно появление скудных темных кровянистых (иногда коричневых или черных дегтеобразных) выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Бесплодие – частый симптом генитального эндометриоза. Причины бесплодия при эндометриозе: нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита. Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
нарушение анатомии маточных труб, вызванное развитием спаечного процесса в малом тазу, повреждение функциональной активности труб
развитие аутоиммунной реакции, повреждающей имплантацию бластоцисты
нарушение половой функции (диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь)
прерывание беременности на ранних сроках её развития (чрезмерное повышение сократительной способности миометрия, индуцированное повышенным уровнем простагландинов F2α).
Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) обусловлено прорастанием эндометриоза в соседние органы: запоры, явления колита, цистита.
Неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Особенности клинической картины в зависимости от локализации очага эндометриоза Эндометриоз тела матки. Клиническими проявлениями являются: длительные и/или обильные менструации; появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей до и после менструации, а также после полового акта. При гинекологическом исследовании определяется умеренное увеличение размеров матки (70% больных), матка приобретает «шаровидную» форму, тестоватой консистенции. При этом размеры матки циклически меняются: во время менструации отмечается увеличение матки, в межменструальный период – уменьшение.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Аденомиоз
Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом, ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, общая слабость.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
При гинекологическом исследовании – увеличении размеров придатков, тяжистость маточных труб, придатки неподвижные, фиксированные в позадиматочном пространстве и болезненные при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования в области придатков, различных размеров, тугоэластической консистенции, расположенные сбоку или позади матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно накануне менструации.
Эндометриоз яичника Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Эндометриоидная киста яичника
Эндометриоидная киста яичника
Наружный генитальный эндометриоз
Эндометриоз маточной трубы
Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. Симптомы: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки кзади (ретрофлексио).
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Эндометриоз брюшины
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке. При гинекологическом исследовании определяется выраженная болезненность при исследовании заднего свода влагалища, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Перитонеальный эндометриоз. Симптомы: нарушение менструальной функции – позднее менархе, меноррагии, метроррагии, боли в нижних отделах живота и поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.
Эндометриоз шейки матки и влагалища. Наиболее часто возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию и биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-коричневые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют. При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
При прорастании стенки влагалища возникает боль во влагалище, часто диспареуния. При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
При осмотре в зеркалах видны красноватые или темно-синие точки или узелки на шейке матки или слизистой влагалища, иногда кровоточащие. При пальпации болезненные. Увеличиваются в размерах и начинают кровоточит перед менструацией, после менструации – уменьшаются в размерах.
Эндометриоз глаз и послеоперационных рубцов
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Эндометриоз кожи и пупка
Эндометриоз мочевого пузыря и кишечника
Диагностика эндометриоза
- Жалобы (тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации; резко болезненные менструации; мажущие темные выделения из половых путей накануне менструации).
Гинекологическое исследование
Гормональные исследования: отсутствие пика уровней ФСГ и ЛГ в крови в середине менструального цикла; увеличение концентрации эстрадиола в крови во второй фазе менструального цикла.
- УЗИ гениталий (помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, их динамику в зависимости от менструального цикла). Для диагностики аденомиоза УЗИ выполняют во вторую фазу цикла – за несколько дней до менструации.
Кольпоскопия (устанавливают локализацию эндометриоза и степень поражения им шейки матки и влагалища).
Гистеросальпингография (полость матки неправильной треугольной формы, с неровными контурами, наличие «законтурных теней»).
- Лапароскопия (наиболее информативный метод для диагностики перитонеального эндометриоза): типичные лапароскопические признаки эндометриоза – наличие на серозной поверхности брюшины рубцово-сморщенных черных очагов («пороховой ожог»), а также бело-красных очагов, железистых выбуханий, желто-коричневых пятен неправильной формы, округлых дефектов брюшины и др.
Маркеры эндометриоза (специфические маркеры отсутствуют): уровень СА-125 значительно повышается при среднетяжелом течении эндометриоза; чувствительность метода невысока 20-50%
Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией.
Основные принципы лечения
Лечение эндометриоза должно быть комплексным в соответствие с основными этиопатогенетическими механизмами возникновения. При выборе оптимального метода лечения эндометриоза необходимо учитывать, что это заболевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс, а целого организма.
Выбор метода лечения зависит от: возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия 2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
возраста пациентки;
планирование ею беременности;
локализацией и распространением процесса;
клиническими проявлениями;
характером нарушений;
состоянием иммунной системы;
длительностью течения заболевания.
Основные виды лечения
1. Консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия2. Хирургическое лечение: органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
3. Комбинированное.
Цель гормональной терапии – развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза и оказывает временный эффект. Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
органосохраняющее (лапароскопия или лапаротомия), предусматривающее удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
радикальное: удаление матки и яичников
Агонисты гонадотропинг-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) – препараты выбора при лечении эндометриоза: Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Бусерилин в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; интраназально (в виде спрея 0,15 мг/доза) по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 3 – 4 раза/сут (суточная доза 0,9 – 1,2 мг).
Гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Длительность терапии 3 – 6 месяцев, реже 12 месяцев.
Антигонадотропные препараты: Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы: Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Даназол перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400 – 800 мг) в течение 3 – 6 месяцев.
Гестринон перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Монофазные: Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минизистон – по 1 таблетке с 1-го по 21-й день цикла.
Трехфазные: Тризистон, Триквилар, Тримерси – по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день цикла.
Прогестагены: Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Хирургическое лечение
Сущность хирургического лечения состоит в максимальном механическом иссечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей. Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Медроксипрогестерон перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг 1 раз в 2 недели в течение 6 – 9 месяцев.
Дидрогестерон перорально по 10 – 20 – 30 мг/сут в течение 6 – 9 месяцев.
Диеногест перорально 2 мг/сут 6 месяцев.
Лапароскопия является наименее инвазивным и травматическим способом хирургического лечения и контроля эффективности проводимого лечения. Может быть использована у большинства пациенток. Эндометриоидные гетеротопии удаляют острым путем монополярной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции, испарением СО2-лазером и пр. Лапаротомия показана при распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением, поражением соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников), при больших размерах эндометриоидных кист, выраженном спаечном процессе в брюшной полости.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Прогноз Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе – 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 20% больных. При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.
При использовании гормональной терапии 70 – 90% женщин отмечает купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через 1 год после курса гормональной терапии составляет 15 – 60%, частота наступления беременности – 20-70% в зависимости от групп препаратов.