Курсовая чесотка. Эпидемиология и профилактика чесотки
 Скачать 33.13 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Курсовая работа на тему: «Эпидемиология и профилактика чесотки». 2. Летальность от чесотки не зафиксирована. 3. Распространенность. Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи как во многих странах, так и в РФ. Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и в бывших союзных республиках создали проблему беженцев, вынужденных переселенцев, увеличение числа лиц без определенного места жительства и занятости. Неконтролируемой миграции населения способствуют так же коммерческие поездки в различные регионы страны и за рубеж. Наибольшее количество случаев заболеваемости чесоткой регистрируется в осеннее - зимний период. Свыше половины заболеваемости приходиться на детское население, причем организованного характера в возрасте от 3 до 12 лет. Заболеваемость сельского населения выше, чем городского. II. Нормативная база. Приказ Минздрава РФ от 24.04.2003 № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол введения больных. Чесотка. » III. Клинико – патологическая характеристика болезни.
Острое антропонозное паразитарное заболевание, с контактным механизмом передачи – через различные предметы внешней среды. Заражение чесоткой осуществляется вследствие передачи клеща от больного к здоровому при непосредственном соприкосновении с болеющим в той или иной стадии развития заболевания или через вещи, которыми последний пользуется. Основными клиническими симптомами чесотки являются: зуд и чесоточные ходы.
В85 – В89 Педикулез, акариаз и др инфекции. В86 Чесотка
Лабораторная диагностика. В соответствии с Приказом МЗ РФ № 162 от 2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» диагноз чесотки необходимо подтверждать лабораторно. В разделе 7.1.3 данного приказа, наряду со сбором анамнеза и жалоб, визуальным исследованием, требуется выполнение дерматоскопии (осмотр кожи под увеличением) с последующим соскобом высыпаний и микроскопией полученного материала для выявления чесоточного клеща . Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживается хотя бы один из паразитарных элементов – половозрелые клещи (самка, самец), личинки, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки. Известно несколько методов лабораторной диагностики чесотки:
Визуально некоторые чесоточные ходы выявляются с трудом. Для их выявления широко используют йодную пробу, а так же смазывают анилиновыми красителями, тушью, чернилами. Чесоточный ход выглядит более темным. Инструментальное исследование. Дерматоскопия.
Под чесоткой (scabies) понимают заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabies, сопровождающееся зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время, и папулезно-везикулярными высыпаниями.
Патогенез чесотки напрямую связан с его жизненным циклом, который делится на две части — кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период протекает в чесоточном ходе, который самка прокладывает в мальпигиевом слое эпидермиса. Высота хода составляет (234 ± 154,2) мкм; ширина — (608 ± 290,6) мкм; толщина крыши — (50 ± 27,9) мкм. По мере прогрызания хода самкой эпидермис на его дне восстанавливается корнеоцитами. Полная регенерация происходит в среднем за 2 недели. Этого времени достаточно, чтобы личинки успели сформироваться во всех отложенных яйцах и выйти на поверхность кожи. Питаются чесоточные клещи клетками мальпигиева слоя эпидермиса. Иногда в кишечнике самок, извлеченных из глубоких чесоточных ходов, при микроскопии обнаруживают свежую кровь, что позволяет предположить возможность проникновения самок до сосочков дермы. Отсутствие геморрагий рядом с чесоточными. Самка чесоточного клеща S. scabiei (L.) 15 ходами, из которых извлечены такие самки, исключает факт поглощения крови при механическом травмировании кожи. Типичными местами локализации чесоточных ходов являются кисти, запястья, стопы. Вылупившиеся личинки выходят из ходов на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки яиц, расселяются на ней, внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Кожа отвечает на этих местах образованием фолликулярных папул и везикул. Папулы преобладают на передней поверхности тела, ягодицах; везикулы — вблизи от чесоточных ходов. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. После этого дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Локализация чесоточных ходов определяется строением кожи, плотностью потовых желез, температурой кожи, скоростью регенерации рогового слоя, характером оволосения. Ходы локализуются на кистях, запястьях, стопах и локтях, где толщина рогового слоя наибольшая — 3/4—5/6 эпидермиса. Количество репродуктивных чесоточных ходов обозначают как паразитарный индекс. Этот показатель используют для оценки интенсивности инвазии, поскольку он равен количеству самок, прокладывающих ходы, на больном. Индексы встречаемости и обилия чесоточ ных ходов на больном сопряжены с плотностью потовых желез. Использование метода фото дерматоскопии для диагностики чесотки позволило обнаружить, что часть самок находится в чесоточных ходах, заполненных жидкостью, а часть — в сухих. Эти ходы отличались по нескольким признакам. Сухие ходы располагались поверхностно. В большинстве (80 %) случаев в таких ходах находились самки, утратив Жизненный цикл чесоточного клеща S. Scabiei. Самка чесоточного клеща S. scabiei (L.), прокладывающая чесоточный ход в мальпигиевом слое эпидермиса. Метод оптической когерентной томографии. Отек эпидермиса, дермы, акантоз. Имевшие способность к откладке яиц (100 %). В сухих ходах практически всегда (89,7 %) не обнаруживались яйца и не было отверстий в крыше для выхода личинок (75,9 %). Иная картина наблюдалась в ходах, заполненных жидкостью. Они залегали значительно глубже. Все самки, извлеченные их них, были активными. В теле у 1/3 (34,1 %) самок обнаружены яйца, что свидетельствует об их фертильности. Отверстия в крыше таких ходов обнаружены практически во всех (96,9 %) случаях, а сами ходы были заполнены яйцами на различных стадиях эмбриогенеза. Согласно полученным нами данным, в сухих ходах находятся в основном старые погибшие особи, а в заполненных жидкостью, влажных ходах — жизнеспособные самки и их потомство. Ходы чаще и в большем количестве локализуются на участках кожи с высокой плотностью потовых желез (от 420 до 680 на 1 см2). Это кисти, запястья, стопы и половые органы мужчин. Второе место занимают участки кожи покрова с плот ностью потовых желез более 100 на 1 см2 (яго дицы и аксилярная область), при плотности от 80 до 100 на 1 см2 чесоточные ходы — единичные, а при менее 80 на 1 см2 — не обнаружены. Приуроченность чесоточных ходов к местам с повышенной влажностью кожи нашло отражение в особенностях течения чесотки на фоне ряда дерматозов. При чесотке в сочетании с атопическим дерматитом, вульгарным ихтиозом, а также у лиц пожилого возраста (сухость кожи) чесоточные ходы единичные; на фоне гипергидроза, дисгидротической экземы, эпидермофитии (повышенное потоотделение) — множественные. Участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют температуру на 2—5 °С ниже, чем остальная кожа. Ходы приурочены к местам, где волосяного покрова нет или он минимален. Для чесоточных клещей типичен суточный ритм активности. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, откладывая в каждом по яйцу, углубляя хода и проделывая в крыше выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой линии, интенсивно питаясь, днем — останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков, называемых суточным элементом хода . Задняя часть хода постоянно отшелушивается, изза чего длина его примерно одинакова, составляет 4—7 суточных элементов или 5—7 мм. Неоплодотворенная самка прогрызает ход по прямой без образования яйцевых колен, длина его достигает 6—8 см. Суточная плодовитость самки составляет 1—2 яйца, общая — до 50 яиц. Выявленный суточный ритм активности объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при кон такте в постели в вечернее и ночное время, а также эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь. Плодовитость чесоточных клещей колеблется посезонно. Наибольшее количество яиц самки откладывают в сентябре — декабре (от 11 до 13), наименьшее — в январе — июне (от 6 до 9), что совпадает с сезонным рос том заболеваемости чесоткой. Основными клиническими симптомами чесотки являются симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари.
Выделяют несколько клинических разновидностей чесотки:
Типичная чесотка, преобладает среди других форм и развивается при заражении людей оплодотворенными самками, чаще при тесном телесном контакте в постели в вечернее и ночное время. У таких больных выявляются различные варианты чесоточных ходов, фолликулярные па пулы, не воспалительные везикулы, расчесы и кровянистые корочки с типичной локализацией высыпаний. Чесотка без ходов встречается реже. Она выявляется преимущественно при обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой. Причиной ее возникновения является заражение личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца, необходимо две недели. Клинически характеризуется отсутствием ходов, единичными фолликулярными папулами на туловище, не воспалительными везикула ми на кистях. Чесотка «чистоплотных», или «инкогнито» выявляется у лиц, часто моющихся в вечернее время, что способствует механическому удалению значительной части популяции чесоточного клеща с тела больного. Клиника заболевания соответствует типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений. Чесоточные ходы единичные, всегда беловатого цвета. Норвежская (корковая, крустозная) чесотка является редкой разновидностью чесотки и наблюдается у больных с различной сопутствующей патологией, при которой в той или иной мере устраняется зуд, являющийся защитной реакцией организма на чесоточных клещей. Не случайно норвежская чесотка впервые описана в 1847 году Даниэльсоном и Беком у больных лепрой. Наблюдается на фоне иммунодефицитных и иммуносупрессивных состояний, при длитель ном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чув ствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных ано малиях ороговения, у больных с заболеваниями крови, сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, у ВИЧинфицированных и больных СПИДом, гомосексуалистов (рис. 9) и др. Основными симптомами заболевания являются массивные грязножелтые, серые или бурочерные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2—3 см, в которых клещи достигают крайне высокой плотности (до 200 особей на 1 см2), а ходы располагаются многоярусно. Корки ограничивают движения, вызывая болезненные ощущения. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. Характерным клиническим признаком норвежской чесотки является развитие на различных участках кожи мощных гиперкератотических корковых наслоений. На кистях и стопах — бесчисленное количество чесоточных ходов. Возможно развитие эритродермии. Нередко поражаются ногтевые пластинки. Норвежская чесотка очень контагиозна, вокруг пациента нередко возникают локальные эпидемии. Осложненная чесотка встречается достаточно часто. Осложнения маскируют истинную клиническую картину чесотки, приводя к диагностическим ошибкам. Чесотка часто осложняется дерматитом и пиодермией, реже — микробной экземой и крапивницей. Преобладают стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Импетиго преобладает на кистях, запястьях , стопах, остиофолликулиты — на животе, груди, бедрах, ягодицах, эктимы — на голенях и ягодицах. Микробная экзема чаще приурочена к местам локализации скабиозной лимфоплазии кожи. Скабиозная лимфоплазия кожи, по существу, не является осложнением или узелковой разновидностью чесотки, как считалось ранее. Она представляет собой особый вариант чесоточного хода, локализующийся преимущественно на ягодицах, животе, половых органах мужчин и в аксиллярной области. Причиной ее возникновения является особая предрасположенность кожи отвечать на воздействие раздражителя реактивной гиперплазией лимфоидной ткани в местах наибольшего ее скопления. Как указывалось ранее, скабиозная лимфоплазия локализуется на участках кожи с высокой плотностью потовых желез. Способность персистировать после полноценной терапии послужило поводом для обозначения ее как «постскабиозная» лимфоплазия кожи. По существу вопроса, она является скабиозной, так как возникает во время болезни. При гистологическом исследовании в дерме выявляется периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов и переполнение сосудов кровью. Нередко в эпидермисе выявляются клещи, их фрагменты или яйца. Биоптаты до и после лечения отличаются только наличием или отсутствием клещей. Длительность персистирования скабиозной лимфоплазии обычно коррелирует с количеством таких папул и не зависит от локализации. В случаях реинвазии наблюдается рецидив скабиозной лимфоплазии на старых местах уже без наличия хода, что подтверждает ее иммуноаллергический генез и является важным диагностическим критерием повторного заражения чесоткой. Псевдосаркоптозом называют заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами животных, как домашних (собаки, свиньи, скот, лошади, кролики), так и диких (волки, лисы). Для заболевания характерен короткий инкубационный период (несколько часов) и отсутствие чесоточных ходов. Клещи не размножаются на несвойственном хозяине, а лишь частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на от крытых участках кожи и представлены уртикарными папулами, папуловезикулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается. Устранение источника заражения в большинстве случаев приводит к самоизлечению.
Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно-антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и резким преобладанием прямого пути передачи инвазии. В основу анализа ее эпидемиологии должен быть положен принцип инвазионной контактности хозяина паразита — человека. Распределение возбудителя среди людей имеет очаговый характер, что связано с их образом жизни и поведением. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеется больной — источник заражения, и условия для передачи возбудителя. Очаг с 1 больным обозначается как потенциальный, с 2 и более — иррадиирующий (действующий). Обнаруживается тесная связь эпидемиологического процесса с по-пуляционной структурой возбудителя. Репродуктивной (размножающейся, панмиктической) является элементарная популяция на больном. На этом уровне реализуются биологические отношения между возбудителем и хозяином, проявляющиеся в клинике. 2-й популяционный уровень представляет очаг чесотки, т. е. группа особей хозяина (человека), связанных поведенчески (этологически) таким образом, что осуществляется заражение и образование новых популяций на новом хозяине, скрещивание между особями которых резко ограничено. 3-й уровень — поселенческая популяция, охватывающая население определенного региона (город, район, область, республика). На очаговом и поселенческом уровне в эпидемиологии чесотки ведущими становятся социальные, а не биологические факторы. В соответствии с группировками людей в обществе и их инвазионной контактностью, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки нескольких типов: семейные и в коллективах различной структуры. Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки, так как семья представляет наиболее инвазионно-контактную, многочисленную, длительно существующую форму объединения людей в обществе. Инвазионная контактность определяется возможностью реализовать передачу возбудителя в ночное время при тесном телесном контакте, чаще в постели. Среди семейных очагов преобладают иррадиирующие (2/3), их численность возрастает с давностью заболевания у первоисточника. От элементарной популяции, вносимой 1-м больным, происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои элементарные популяции. По данным эпидемиологического анамнеза, в подавляющем большинстве случаев возбудитель вносится в семью одним из ее членов (более 90%), реже — родственником или знакомым, не живущим в семье. Более половины первоисточников семейного очага составляет возрастная группа от 17 до 35 лет, по семейному положению — дети разного возраста и мужья. Их заражение во всех случаях происходит прямым путем, в том числе у половины — при половом контакте. Таким образом, вносители чесотки в семью — это наиболее мобильный и социально активный контингент населения. В иррадиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя. При отсутствии таких контактов очаги длительное время остаются потенциальными даже при наличии больных с распространенным процессом. Существенно, что непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и т. п.) в семье встречается редко (до 13%) и реализуется только тогда, когда паразитарный индекс (число чесоточных ходов) у 1 больного или суммарно в очаге (на всех больных) превышает 60. Установлено, что при 2— 4 больных в семейных очагах преобладает прямой путь заражения чесоткой, при 5 и более — непрямой, что связано с суммарным ростом паразитарного индекса. Каждый новый больной в очаге в большинстве случаев (более 2/3) появляется в интервале 2 нед, реже — через месяц. При этом чем регулярнее инвазионный контакт, тем короче интервал. Интересно, что заболеваемость в семье зависит от возраста детей — чем они младше, тем она выше. Таким образом, семейный очаг является главным источником больных в обществе. Организованные коллективы в эпидемиологии чесотки подразделяются на 2 группы: инвазионно-контактные и неимеющие таких контактов. К 1 -й — относятся коллективы, в которых могут создаваться условия для передачи возбудителя, аналогичные семейным. Это люди, объединенные общими спальнями в интернатах, детдомах, общежитиях, соматических стационарах и т. п. В спальнях детдомов и интернатов иррадиирующие очаги встречаются вдвое чаще, чем в общежитиях, что обусловлено более молодым возрастом воспитанников в первых. В палатах соматических стационаров все очаги длительное время остаются потенциальными. Во всех случаях перезаражение происходит в постели, а величина паразитарного индекса не достигает величины, достаточной для непрямого заражения. Заболеваемость в таких коллективах в 2 раза ниже, чем в семьях, что объясняется меньшей степенью инвазионной контактности членов, не родственных между собой. Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия 2 и более больных, заражение которых произошло независимо друг от друга вне коллектива, например при выезде на каникулы, или при наличии общего полового партнера вне данного очага. 2-ю группу составляют неинвазионно-контакт-ные коллективы, члены которых не живут вместе и объединяются обычно в дневное время. Это группы в детских дошкольных учреждениях, классы в общеобразовательных школах, интернатах, детдомах, группы в ПТУ, средних и высших учебных заведениях, трудовые коллективы. В этом случае характерно отсутствие иррадиации даже при длительном существовании очага и высоком паразитарном индексе первоисточника. При наличии 2 или более больных в таких очагах имеет место псевдоиррадиация — заражение при их совместном проживании, в разных семейных очагах, при половом контакте вне очага. Эпидемиологическую опасность такие коллективы, как правило, не представляют. Особое место в эпидемиологии чесотки занимают стационированные коллективы с большим числом членов в ограниченном пространстве, например группы в детском саду с круглосуточным пребыванием детей, отделения сенильной деменции в психиатрических лечебницах, дома престарелых и т. п. В этих случаях выявляются интенсивно действующие очаги чесотки — по существу, локальные эпидемии с заболеваемостью более половины их членов. В условиях постоянного контакта выявляются больные с разной степенью развития процесса, высоким паразитарным индексом. Заражение происходит прямым и непрямым путем, включая реинвазию как внутри, так и вне очага. Внеочаговые случаи заражения чесоткой в банях, поездах, гостиницах редки. Они реализуются непрямым путем при последовательном контакт потока людей с предметами (постельные принад лежности, предметы туалета), на которых может некоторое время сохраняться возбудитель, что обозначается как транзиторная инвазия. Среди населения имеет место закономерное распределение заболеваемости чесоткой по кон-тингентам. Существуют определенные группы риска. Коэффициент последних определяется отношением экстенсивного показателя заболеваемости каждого контингента к таковому общей заболеваемости. По возрастным группам из года в год 1-е место занимает юношеский возраст (коэффициент риска 2,7—3,5). Составляя всего 1/10 населения, этот контингент берет на себя 1/3—1/4 всей заболеваемости. 2-е — традиционно школьный (1,5—2), 3-е — дошкольный (1,2—1,3), 4-е — зрелый (1 — 1,1) возраст. Заболеваемость более раннего и позднего возраста незначительна. По заболеваемости чесоткой в целом связи с полом не обнаружено. Однако в различных возрастных группах различия имеются: до 17 лет несколько чаще болеют представительницы женского пола (1,2), 17—21 год — поровну, Г 35 — чаще мужчины (1,4), в более старших группах преобладают женщины (1,6—1,8). Это отражает изменение инвазионной контактности полов с возрастом. Существенно, что при чесотке распределение заболеваемости по социальным группам согласуется с возрастными. Наибольшая заболеваемость у студентов техникумов, вузов, учащихся ПТУ (2— 3,2), ниже — у школьников (1,7), далее — дошкольники, сходно организованные и неорганизованные (1,2—1,3). Реже болеют рабочие и служащие, пенсионеры (0,2—0,8). Таким образом, каждой возрастно-социальной группе свойственна своя доля участия в эпидемическом процессе при чесотке. Во всех случаях преобладает заражение в семье, но с возрастом расширяются возможности и условия заражения в других местах. Так, грудные дети заражаются исключительно в собственной семье, дошкольники — и в других семьях, чаще родственных, а также коллективах с круглосуточным пребыванием. В школьном возрасте добавляются коллективы вне семьи (квартиры друзей, знакомых, интернаты, общежития и др.), а далее — и половые контакты. В юношеском возрасте инвазионная контактность наивысшая — семейная, коллективная, случайная половая. С наступлением зрелости заболеваемость снижается и возрастает доля семейного очага.
3. Социальный фактор. Санитарное благополучие, играет крайне значительную роль при распространении чесотки:
Социальная активность:
Социальное развитие:
|