06-Ревматич лихорадка. Эпидемиология в 40е годы до 50% школьников болели рл
 Скачать 296.5 Kb.
|
|
Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией патологического процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц преи- мущественно молодого возраста в связи с фарингеальной инфекцией, обусловленной стрептококком группы А Эпидемиология: в 40-е годы до 50% школьников болели РЛ, в 90-е годы 5 на 100000 нас. вспышки на флоте США до 20000 чел. Высокая частота РЛ в развивающихся странах (с 1,4 до 2,3 на 1000 ). Социальный фактор. MKБ - 10 100 – Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца; 101 – Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца; 102 – Ревматическая хорея. Ревматическая лихорадка Этиология Ревматогенные штаммы b-гемолитического стрептококка: А-3, 5, 18, 19, 24 Особая роль отводится М-протеину, входящему в состав клеточной стенки стрептококка. Из более чем 80 известных разновидностей М-протеина так называемыми ревматогенными считают М-5, М-6, М-18 и М-24. При этом определяется устойчивый гипериммунный ответ на различные антигены стрептококка с формированием антител – антистрептолизина О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антидезоксирибонуклеазы и др. Ревматическая лихорадка Этиология Генетический фактор частая встречаемость Dr5–Dr7, Cw2–Cw3 и ряда других у больных с разными формами РЛ. Генетическим маркером данного заболевания по мнению ряда исследователей, является аллоантиген В-лимфоцитов, определяемый с помощью моноклональных антител D8/17, с большой частотой обнаруживаемый как у больных РЛ, так и у их ближайших родственников. С ним связывают гипериммунный ответ на стрептококковый антиген. Ревматическая лихорадка Патогенез прямое или опосредованное повреждающее воздействие компонентов стрептококка, его токсинов на организм с развитием иммунного воспаления. За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия). Генетическая Стрептококковая предрасположенность инфекция ферменты токсины обр-е антистрепт. Ат образ-е ИК повреждение миокарда, соед. ткани по типу ГНТ обнажение антигенных структур Образ-е ААт к миокарду, соед. ткани Иммунное воспаление по типу ГЗТ с образованием гранулем и склероза Клинические проявления РЛ Стрептолизин S (не образовывает Аг) кардио- и мембранотоксичен (связывается с фосфолипидами мембран) Дестабилизация лизосомального аппарата Ab + C Ag Str. Ag эпителия тимуса Ag сарколеммы миокарда Ag гликопротеидов клапанов Ag ГМК сосудов Ag некот. элементов ЦНС РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Выпуск ВОЗ 764, Женева 1988 г.
Ревматическая лихорадка Вальвулит Характерен органический систолический шум, сочетание с миокардитом и/или перикардитом. Аускультативно: длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца, проводится в левую подмышечную область. Шум вариабельный, особенно на ранних стадиях, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Ревматическая лихорадка Вальвулит На (ФКГ) регистрируют уменьшение амплитуды I тона на верхушке, увеличение амплитуды III и IV тонов. При миокардите на ФКГ определяется систолический шум, не связанный с I тоном, изменчивый в разных сердечных циклах, имеющий средне-амплитудный, среднечастотный характер. Вальвулит митрального клапана проявляется высокочастотным пансистолическим или протосистолическим шумом различной амплитуды. Ревматическая лихорадка атипичные проявления суставного синдрома моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты; реактивный артрит, который персистирует в течение более длительного времени, чем при типичной ОРЛ, и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Ревматическая лихорадка Хорея Сиденхама Частота: 6–30%, преимуществен-но у детей, реже – у подростков. Клинические проявления: пентада синдромов - хореические гиперкинезы, мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психопатологические явления. Ревматическая лихорадка Кольцевидная (анулярная) эритема Частота: 4–17%; бледно-розовые кольцевидные варь-ирующие в размерах высыпания, лока-лизующиеся на туловище и прокси-мальных отделах конечностей (но не на лице!). Носит транзиторный мигрирующий характер, не сопро-вождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Классификация
РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ДиагностикаКритерии Джонса, дополненные АРА в 1992 г. Большие критерии Малые критерии Кардит Клиника Мигрирующий полиартрит Лихорадка Хорея Сиденхама Артралгии Подкожные узелки Лабораторные данные Кольцевая эритема Острофазовые р-ции Увеличение PQ инт. Диагноз поддерживается активным участием стрептокок-ка: культура +, быстрый рост Ag стрепт. и Ab к нему. Ab к сердечно-реактивному Ag. В острый период: Penicillini - по 500 мг х 2 р. 10 дней или Эритромицин - по 250 мг х 4 р. ежедн. или Penicillini benzathini G 1.2 млн ЕД 1 раз Преднизолон - по 40 мг/д до 10 дней. Аспирин до 3-5 г/д Аскорбиновая к-та до 3 г/д. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Примеры диагноза:В острый период: Penicillini - по 500 мг х 2 р. 10 дней или Эритромицин - по 250 мг х 4 р. ежедн. или Penicillini benzathini G 1.2 млн ЕД 1 раз Преднизолон - по 40 мг/д до 6 дней, НПВП до 1 месяца. Аспирин до 3-5 г/д Аскорбиновая к-та до 3 г/д. Лечение РЛ1. бензилпенициллин 1 500 000–4 000 000 ЕД/сут 10 дней, затем дюрантная форма препарата (бензатин бензилпенициллин – 2 400 000 ЕД в/м 1 раз в 3 нед). Возможен 10-дневный курс лечения оральными пенициллинами. 2. амоксициллин в дозе 1–1,5 г в сутки в течение 10 дней. При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов: спирамицин (ровамицин) 6–9 млн ME за 2–3 приема, длительность курса 5–8 дней; азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин (в дозе 0,25–0,5 г внутрь через 4–6 ч в течение 5–8 дней), либо комбинированных препаратов (амоксициллин-клавунат, ампициллин-сульбактам), либо оральных цефалоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефиксим). новое средстве профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции рекомендован томицид. Препарат представляет собой антагонистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (смесь лизатов бактерий), оказывающее ингибирующее действие на многие микроорганизмы, в числе стрептококки. имудон (таблетки), представляющий собой поливалентный комплекс, в состав которого входят вещества, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие воспалительный процесс в полости рта. Активным действующим компонентом препарата является смесь лизатов бактерий: 50 мг сухого вещества для местного применения. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению содержания лизоцима и секреторного IgA в слюне, а также иммунокомпетентных кл. Препарат показан при остром и хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, стоматите, до и после тонзиллэктомии, при удалении зубов. Суточная доза препарата 8 таблеток, которые рассасываются во рту с интервалом 2–3 ч. Средняя продолжительность лечения 10 дней. Проводится иммунизация против стрептококка группы А. Синтезирована вакцина, которая будет содержать эпитопы М-протеинов «ревматогенных» штаммов стрептококков, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики РЛ целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. Ревматическая лихорадка Второй этап достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности ССС детей с РЛ. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. Ревматическая лихорадка Первичная профилактика Своевременная диагн-ка и адекватная терапия активных А – стрептокковых фарингита, тонзиллита. При остром А – стрептокковом тон-зиллофарингите у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ показано 5-дневное лечение бензилпени-циллином в суточных дозах 1 500 000 – 4 000 000 млн ЕД с последующей одно-кратной инъекцией бензатинбензилпени-циллина. Ревматическая лихорадка Первичная профилактика Своевременная диагн-ка и адекватная терапия активных А – стрептокковых фарингита, тонзиллита. Амоксиклав - Таблетки 375 и 625 мг, суспензия 156 и 312 мг/5 мл – per os; РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА Профилактика:Penicillini benzathini G 1.2 млн ЕД 1 раз в 4 нед в течение 3-х мес. Аспирин до 3-5 г/д Аскорбиновая к-та до 3 г/д. |