бгса. (См. Лечение и профилактика стрептококкового фарингита.)

• Название: (См. Лечение и профилактика стрептококкового фарингита.)
• Дата: 05.06.2022
• Размер: 56.25 Kb.
• Имя файла: бгса.docx
• Тип: Документы; #571033
• страница: 1 из 4

ВВЕДЕНИЕ. Стрептококк группы А (GAS), также известный как Streptococcus pyogenes, является наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и подростков. Клинические особенности и диагностика ГАС-фарингита у детей и подростков будут обсуждаться здесь. Лечение, профилактика и осложнения ГАС-фарингита и диагностика острого фарингита у детей и взрослых обсуждаются отдельно.

●(См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита».)

●(См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита».)

●(См. «Оценка боли в горле у детей».)

●(См. «Оценка острого фарингита у взрослых».)

МИКРОБИОЛОГИЯ. ГАЗ — это факультативный грамположительный кокк, который растет цепочками. Единственными известными резервуарами являются кожа и слизистые оболочки человека-хозяина. Патогенные механизмы, лежащие в основе этих инфекций, плохо изучены; они обсуждаются отдельно. (См. «Стрептококк группы А: факторы вирулентности и патогенетические механизмы».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ГАЗ является наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и подростков. На его долю приходится от 15 до 30 процентов всех случаев фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет [1-4].

В умеренном климате пик заболеваемости ГАС-фарингитом приходится на зиму и раннюю весну [5]. В эти сезоны от 35 до 40 процентов случаев фарингита у детей и подростков вызваны ГАС.

ГАС-фарингит чаще всего встречается у детей школьного возраста, но может возникать и у детей младшего возраста, особенно если они контактируют с детьми школьного возраста [5,6]. В метаанализе общая распространенность СГА среди детей (<18 лет), обратившихся в поликлинику или отделение неотложной помощи с болью в горле, составила 37% (95% ДИ 32-43%) [7]. Распространенность среди детей младше 5 лет составила 24 процента (95% ДИ 21–26 процентов).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Дети ≥3 лет. У детей ≥3 лет фарингит GAS обычно начинается внезапно. Боль в горле может сопровождаться лихорадкой, головной болью, болью в животе, тошнотой и рвотой, что может привести к плохому пероральному приему пищи [3,8,9]. Дополнительные признаки могут включать экссудативный тонзиллофарингит (рисунок 1) с увеличенными эритематозными миндалинами, увеличенными болезненными передними шейными лимфатическими узлами, небными петехиями, воспаленным язычком и скарлатиноподобной сыпью (эритематозная мелкопапулезная сыпь, которая обычно начинается в паху и подмышечной впадине, а затем распространяется на туловища и конечностей с последующим шелушением) (фото 2А-Б) [3,8,10]. Симптомы обычно исчезают спонтанно в течение трех-пяти дней. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита», раздел «Скарлатина».)

Ни один признак или симптом не позволяет надежно идентифицировать ГАС-фарингит [3,8,10]. В мета-анализе следующие отдельные результаты увеличили вероятность фарингита GAS до> 50 процентов у детей с болью в горле, но не могли быть использованы для окончательного диагноза [10]:

●Скарлатиноподобная сыпь (фото 2A-B)

● небные петехии

● Увеличение миндалин с экссудатом или без него

● Рвота

● Нежные шейные узлы

Созвездия симптомов и эпидемиологических особенностей использовались для разработки клинических показателей в попытке предсказать вероятность того, что культура из горла будет положительной для GAS [11-14]. Ни один из них не является достаточно чувствительным и специфичным, чтобы исключить необходимость микробиологического тестирования у детей и подростков [3,10,15,16]. Однако они могут быть полезны при определении стратегии тестирования. (См. «Выбор теста» ниже.)

Дети до 3 лет. Симптомы стрептококковой инфекции обычно нетипичны для детей до 3 лет [17]. Вместо четко определенного эпизода фарингита у них могут быть длительные симптомы заложенности носа и выделений, субфебрилитет (например, <38,3°C [101°F]) и болезненная переднешейная лимфаденопатия [18]. Этот симптомокомплекс ГАС называется «стрептококкоз».

У младенцев в возрасте до 1 года может наблюдаться нервозность, снижение аппетита и субфебрильная температура. У них часто есть старшие братья и сестры или контактные лица в детском саду с ГАС-инфекцией.

Осложнения. Хотя в большинстве случаев ГАС-фарингит проходит без осложнений, могут возникать серьезные негнойные и гнойные осложнения. Негнойные осложнения ГАС-фарингита включают острую ревматическую лихорадку, постстрептококковый гломерулонефрит и педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококком (PANDAS). (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита», раздел «Негнойные осложнения».)

Гнойные осложнения ГАС-фарингита включают некротизирующий фасциит, бактериемию, перитонзиллярный целлюлит или абсцесс, средний отит и синусит. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита», раздел «Гнойные осложнения».)

ДИАГНОЗ

Диагностические критерии. Диагноз ГАС-фарингита подтверждается положительным микробиологическим тестом (посев из горла или экспресс-тест на обнаружение антигена [RADT] для ГАС) у пациента с симптомами ГАС-фарингита и отсутствием признаков и симптомов вирусных инфекций (например, острого ринита). , конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея). (См. «Клинические признаки» выше и «Микробиологические тесты» ниже.)

Однако от 5 до 21% детей в возрасте от 3 до 15 лет являются фарингеальными носителями ГАС [7,19,20]. Ни посев из горла, ни RADT для GAS не могут дифференцировать пациентов с острым GAS-фарингитом от носительства GAS с интеркуррентным вирусным заболеванием [3]. Такие пациенты могут не реагировать на соответствующую терапию ГАС-инфекции. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита», раздел «Хронические носители ГАС».)

Идентификация перевозки ГАЗ обсуждается отдельно. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита», раздел «Постоянные или рецидивирующие симптомы».)

Подход к тестированию. Наш подход к тестированию на ГАС-фарингит в целом соответствует подходу Американского общества инфекционных заболеваний, Американской кардиологической ассоциации и Американской академии педиатрии [3,8,21].

Важность точной диагностики. СГА является наиболее частым возбудителем фарингита, требующим антимикробной терапии. В зависимости от сезона от 35 до 40 процентов случаев фарингита у детей и подростков вызваны ГАС. Своевременное лечение ГАС у детей и подростков необходимо для:

●Профилактика гнойных осложнений и острого ревматизма (см. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита»)

● Профилактика передачи заболевания, особенно если пациент находится в контакте с больным острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) в анамнезе [8] (см. «Острая ревматическая лихорадка: лечение и профилактика», раздел «Вторичная профилактика (антибиотикопрофилактика)»).

● Уменьшить продолжительность и тяжесть симптомов

Лечение ГАС-фарингита обсуждается отдельно. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита».)

Микробиологическое подтверждение ГАС в глотке до начала антибактериальной терапии помогает предотвратить ненужное назначение антибиотиков детям с вирусным фарингитом (большинство детей с фарингитом) [22]. (См. «Дифференциальный диагноз» ниже.)

Кого тестировать. Мы предлагаем микробиологическое тестирование на GAS у детей и подростков с [3,8,21]:

● Признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат) или скарлатиноподобная сыпь (фото 2A-B) при физикальном обследовании и отсутствие признаков и симптомов вирусных инфекций (например, насморка, конъюнктивита, кашля, охриплости, переднего стоматита, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея). (См. «Вирусные инфекции» ниже.)

● Воздействие человека с СГА дома или в школе или высокая распространенность инфекций СГА в обществе и симптомы СГА, в том числе (см. «Клинические признаки» выше):

• У детей ≥3 лет – фарингит, лихорадка, головная боль, боль в животе, увеличение болезненных переднешейных лимфатических узлов, небные петехии [3,8,9].

•Для детей младше 3 лет – длительные выделения из носа, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и субфебрильная лихорадка (например, <38,3°C [101°F]), особенно если они контактировали с инфекцией ГАС [6,17, 18].

Клинические системы оценки для GAS недостаточно чувствительны или специфичны, чтобы исключить необходимость микробиологического тестирования у детей и подростков с подозрением на GAS [3,10,15,23].

● Подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит. (См. «Острая ревматическая лихорадка: Клиника и диагностика» и «Постстрептококковый гломерулонефрит».)

Кого не тестировать. Мы рекомендуем не проводить микробиологическое тестирование на GAS у детей и подростков с проявлениями, свидетельствующими о вирусном заболевании (например, ринит, конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея) [3,21, 24]. (См. «Вирусные инфекции» ниже.)

Выбор теста. Диагноз фарингита, вызванного GAS, подтверждается положительным посевом из горла, RADT или молекулярным анализом на GAS (таблица 1). (См. «Микробиологические тесты» ниже.)

Детям и подросткам, которым необходимы микробиологические исследования на GAS, мы предлагаем проведение RADT. Стандартная культура горла является приемлемой альтернативой. Первоначальные исследования показывают, что молекулярные анализы также являются приемлемой альтернативой, хотя они не получили широкого распространения. (См. «RADT для GAS» ниже и «Молекулярные анализы» ниже.)

Если первоначальное тестирование с помощью RADT у ребенка или подростка было отрицательным, мы рекомендуем последующее тестирование со стандартным посевом из горла, поскольку RADT может пропустить до 30 процентов случаев GAS-фарингита [3,21,25-27]. Если первоначальный молекулярный анализ дал отрицательный результат, в последующем тестировании со стандартным посевом из зева нет необходимости, учитывая высокую чувствительность молекулярных анализов [28]. (См. «RADT для GAS» ниже и «Молекулярные анализы» ниже.)

Подтверждение отрицательного результата RADT или молекулярного анализа с помощью посева из зева у взрослых не требуется. Риск начального эпизода острой ревматической лихорадки у взрослых с фарингитом GAS чрезвычайно низок, даже если фарингит не лечить [3]. (См. «Оценка острого фарингита у взрослых», раздел «Тестирование на GAS».)

Наше предпочтение первоначальному тестированию с помощью RADT основано на практических соображениях. RADT доступны почти во всех медицинских учреждениях, и немедленные результаты привлекательны для пациентов, семей и клиницистов, учитывая преимущества ранней диагностики и лечения, включая более раннее клиническое излечение и возвращение в школу (для детей) и работу (для родителей). Несмотря на эти практические соображения, первоначальное тестирование с помощью RADT может быть менее эффективным с точки зрения затрат, чем первоначальное тестирование со стандартной культурой из горла. Большинство детей, которым требуется микробиологическое исследование на фарингит, не имеют фарингита GAS и будут иметь отрицательный результат RADT. Учитывая, что отрицательный RADT у детей и подростков должен быть подтвержден посевом из горла, если RADT используется в качестве начального теста, большинству тестируемых детей и подростков потребуется как RADT, так и посев из горла.

Сбор и обработка образцов. Ключом к оптимизации обнаружения СГА в клинических образцах является надлежащий сбор и транспортировка образца [29]:

● Образцы должны быть получены до начала антимикробной терапии, поскольку однократная доза антибиотиков может привести к отрицательному результату посева или RADT.

● Если необходимо выполнить RADT, мы предлагаем брать мазок из зева двумя мазками одновременно [27]. Один используется для RADT; если RADT положительный, второй мазок можно выбросить. Если RADT отрицательный, второй мазок можно использовать для стандартной культуры. (См. раздел «Диагностика» выше.)

● Образцы должны быть получены путем энергичного взятия мазков как с миндалин (или миндалиновых ямок у пациентов, перенесших тонзиллэктомию), так и с задней части глотки. Тампон(ы) следует вводить в рот и выводить из него, не касаясь языка или слизистой оболочки щек. Важность получения адекватного образца невозможно переоценить; чувствительность как культуры, так и RADT коррелирует с размером инокулята [1,30,31].

Микробиологические тесты

RADT для GAS — RADT для GAS, иногда называемые экспресс-тестами на стрептококковый антиген (RSAT), основаны на ферментативной или кислотной экстракции антигена из мазков из зева [32-35]. Результаты RADT доступны в пункте оказания помощи в офисе или отделении неотложной помощи и, если они положительные, позволяют начать терапию фарингита GAS на раннем этапе. Раннее начало терапии позволяет быстрее избавиться от симптомов и вернуться в школу. Однако ранняя терапия также предрасполагает к более частым рецидивам СГА в течение 30 дней [36,37].

RADT имеет специфичность ≥95 процентов и чувствительность, которая варьируется от 70 до 90 процентов для GAS [3,32-35,38-44]. В метаанализе исследований 2016 года, в которых 58 244 детей прошли как RADT, так и посев из горла, совокупная чувствительность и специфичность RADT составила 85,6% (95% ДИ 83,3–87,6) и 95,4% (95% ДИ 94,5–96,2) соответственно. [44]. Учитывая высокую специфичность и ограниченную чувствительность доступных тестов, положительный RADT полезен для установления диагноза GAS-фарингита, но отрицательный RADT не исключает GAS; резервный посев из зева следует проводить у детей и подростков с отрицательным результатом RADT [3,21,25,26].

Посев из горла. Посев из горла является эталонным стандартом для диагностики острого фарингита, вызванного GAS [8,45]. При правильном выполнении чувствительность посева из горла составляет от 90 до 95 процентов для GAS [3,21,38]. (См. «Сбор и обработка образцов» выше.)

Посев из зева обычно проводят на 5-процентном агаре с овечьей кровью [45]. После инкубации в течение 18–24 часов при температуре от 35 до 37°C планшет проверяют на наличие небольшой серой колонии, которая приводит к возникновению зоны бета-гемолиза. Если через 18–24 часа бета-гемолитические колонии не появляются, планшет следует повторно инкубировать в течение дополнительных 24 часов, прежде чем он будет интерпретирован как отрицательный [3,46]. От 25 до 40 процентов посевов из зева, которые в конечном итоге являются положительными на GAS, становятся положительными через 24 часа [47].

Посев из горла также может выявить другие бактерии, которые вызывают фарингит реже, чем СГАС (например, стрептококки группы С и группы G, Arcanobacterium haemolyticum). Тем не менее, большинство лабораторий обычно не идентифицируют эти патогены в культурах из зева, если это специально не требуется.

Молекулярные анализы — мы обычно не используем молекулярные анализы (например, тесты амплификации нуклеиновых кислот, анализы полимеразной цепной реакции [ПЦР]) для оценки ГАС-фарингита, главным образом из-за дороговизны (для быстрых молекулярных анализов), сложности и отсутствия широкой доступности. (для других молекулярных анализов).

Молекулярные анализы широко используются для диагностики инфекционных заболеваний [28]. Хотя они очень чувствительны к GAS [48], сложность этих тестов часто требует выполнения в лабораторных условиях, что увеличивает время обработки результатов (обычно от одного до трех часов, как правило, слишком долго, чтобы быть полезными на месте). ухода). Тем не менее, доступны два быстрых ПЦР-теста на фарингит, вызываемый ГАС, которые можно проводить по месту оказания медицинской помощи и которые дают результаты менее чем за 15 минут (тест Cobas Strep A системы Liat, тест Alere i на стрептококк A) [49, 50]. Первоначальная оценка предполагает, что эти экспресс-анализы ПЦР имеют чувствительность ≥97 процентов и специфичность >93 процентов [50,51]. Учитывая высокую чувствительность, разумно отказаться от последующего посева из горла для пациентов с отрицательным результатом, особенно если клиническая лаборатория оценила тест молекулярного анализа «на дому» и подтвердила чувствительность ≥97 процентов.

Серологическое исследование на GAS. Серологическое исследование на GAS может быть необходимо для подтверждения предшествующей инфекции у пациентов, которых обследуют на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит, но оно бесполезно при лечении пациентов во время клинических проявлений фарингита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Дифференциальная диагностика ГАС-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины фарингита. Большинство детей и подростков с отрицательными микробиологическими тестами на GAS имеют вирусный фарингит, который является самокупирующимся состоянием и поддается симптоматическому лечению. (См. «Боль в горле у детей и подростков: Симптоматическое лечение», раздел «Общие меры».)

Неинфекционные причины фарингита обычно можно дифференцировать от ГАС с помощью информации из анамнеза. (См. «Оценка боли в горле у детей», раздел «Другие состояния».)

Другие инфекционные причины фарингита. Острый инфекционный фарингит у детей и подростков вызывается различными возбудителями (табл. 2). Частота этих возбудителей варьирует в зависимости от возраста ребенка, времени года и географического района.

Микробиологическое исследование может быть необходимо для дифференциации фарингита, вызванного СГА, от других инфекционных причин СГА, которые требуют лечения или инфекционного контроля (таблица 2), а также у детей и подростков, у которых симптомы ухудшаются или сохраняются более пяти-семи дней (независимо от того, лечились ли они от ГАС или нет). ГАЗ) [52]. (См. «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита», раздел «Ответ на терапию».)

Другие бактериальные инфекции. Другие бактериальные причины фарингита, которые могут потребовать лечения, включают:

● Стрептококки группы C и G. Сообщалось, что стрептококки группы C и G вызывают эпидемический и спорадический фарингит у детей школьного возраста и взрослых, хотя существуют некоторые разногласия по поводу их этиологической роли [53-56]. Стрептококки группы C или G могут быть идентифицированы с помощью стандартной культуры из горла, но большинство лабораторий обычно не идентифицируют их, если только это специально не требуется. Стрептококковый фарингит группы C или группы G может потребовать лечения, если у пациента остаются симптомы, когда доступны результаты посева. (См. «Стрептококковая инфекция группы C и группы G», раздел «Лечение».)