бгса. (См. Лечение и профилактика стрептококкового фарингита.)
 Скачать 56.25 Kb.
|
|
Neisseria gonorrhoeae – N. gonorrhoeae является относительно редкой причиной фарингита, но может возникать у пациентов при орально-генитальном контакте. Большинство случаев бессимптомны; если они присутствуют, признаки неспецифичны (например, глоточная эритема, отек или экссудат). Оценка гонококкового фарингита с помощью теста амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или посева из горла на среду, специфичную для N. gonorrhoeae, может быть оправдана у пациентов с факторами риска (например, незащищенный орально-генитальный контакт). При обнаружении N. gonorrhoeae необходимо лечение для предотвращения передачи и диссеминации заболевания. (См. «Клинические проявления и диагностика инфекции Neisseria gonorrhoeae у взрослых и подростков», раздел «Пациенты с экстрагенитальными симптомами» и «Лечение неосложненной инфекции Neisseria gonorrhoeae», раздел «Глоточная инфекция».) ●Fusobacterium necrophorum – F. necrophorum вызывает большинство случаев гнойного тромбофлебита яремной вены (синдром Лемьера). Синдром Лемьера преимущественно поражает ранее здоровых подростков и молодых людей. Клинические признаки включают высокую температуру (> 39 ° C [102,2 ° F]), озноб, респираторные симптомы и односторонний отек или боль в шее, признаки, которые обычно отсутствуют при фарингите GAS. Диагностика и лечение синдрома Лемьера обсуждаются отдельно. (См. «Гнойный (септический) тромбофлебит», раздел «Яремная вена».) Потенциальная роль F. necrophorum в развитии острого фарингита и F. necrophorum pharyngitis в развитии синдрома Лемьера обсуждается отдельно. (См. «Оценка острого фарингита у взрослых», раздел «Другие бактерии».) ●А. haemolyticum – фарингит, вызванный A. haemolyticum, встречается преимущественно у подростков [57–59]. Клинические признаки совпадают с симптомами ГАС и включают лихорадку, экссудативный фарингит и сыпь на разгибательных поверхностях рук (рис. 3) [58, 60]. Сыпь возникает примерно у половины больных, но, в отличие от сыпи при скарлатине, не шелушится [57,58,60]. A. haemolyticum медленно растет на чашках с агаром с овечьей кровью и образует крошечную зону бета-гемолиза через 48–72 часа. Обнаружение улучшается (больший размер колонии и более широкая зона гемолиза) при культивировании на кровяном агаре человека или кролика [61]. В исследованиях in vitro A. haemolyticum не реагировал на пенициллин; эритромицин является препаратом выбора [57]. ●Дифтерия. Дифтерия редко встречается в развитых странах, но ее важно учитывать у пациентов из эндемичных районов. (См. «Клинические проявления, диагностика и лечение дифтерии», раздел «Респираторная дифтерия» и «Эпидемиология и патофизиология дифтерии», раздел «Эпидемиология».) В отличие от ГАС-фарингита, который имеет острое начало, появление симптомов при дифтерии обычно постепенное, начиная с легкой инъекций в глотку и эритемы. Отличительным признаком дифтерии является образование плотно прилегающих серых пленок в ноздрях и зевах (рис. 4). Эта мембрана встречается по крайней мере у одной трети пациентов и вызывает кровотечение при ее смещении. ● Туляремия. Туляремия является редкой причиной фарингита, которую следует учитывать у пациентов с фарингитом, не реагирующим на пенициллин. Заражение обычно происходит при употреблении плохо приготовленного мяса диких животных или зараженной воды. Клинические признаки орофарингеальной туляремии включают лихорадку, болезненный язвенно-экссудативный фарингит и шейный лимфаденит. (См. «Эпидемиология, микробиология и патогенез туляремии», раздел «Эпидемиология» и «Клинические проявления, диагностика и лечение туляремии».) ●Mycoplasma pneumoniae – M. pneumoniae может вызывать фарингит и другие заболевания дыхательных путей у детей ≥6 лет. На M. pneumoniae приходится от 5 до 16 процентов случаев фарингита; широкий диапазон может быть связан с цикличностью эпидемий M. pneumoniae [62,63]. (См. «Инфекция Mycoplasma pneumoniae у детей», раздел «Заболевания дыхательных путей».) Вирусные инфекции. Вирусы являются наиболее частой причиной острого фарингита (таблица 2) [45,64,65]. Клинические признаки, указывающие на вирусную этиологию, включают сопутствующий конъюнктивит, насморк, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения, вирусные экзантемы и/или диарею [3]. Вирусные инфекции в дифференциальной диагностике ГАС-фарингита у детей и подростков, которые имеют важное значение для лечения или инфекционного контроля, включают: Инфекционный мононуклеоз - вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус (ЦМВ) составляют большинство случаев инфекционного мононуклеоза, клинический синдром, который классически возникает у подростков и характеризуется лихорадкой, тяжелым фарингитом (который длится дольше, чем фарингит, вызванный ГАС), и передняя и задняя шейная или диффузная лимфаденопатия, лимфоцитоз и повышение уровня аминотрансфераз [66,67]. Выдающиеся конституциональные симптомы включают утомляемость, анорексию и потерю веса. Результаты обследования могут включать периорбитальный или пальпебральный отек, легкую гепатомегалию и спленомегалию. У пациентов, получающих лечение ампициллином, амоксициллином или другими антибиотиками, может появиться характерная сыпь (рис. 5). Лабораторные данные могут включать повышение активности аминотрансфераз и преобладание атипичных лимфоцитов в дифференциальном анализе крови. (См. «Инфекционный мононуклеоз у взрослых и подростков».) В отличие от подростков, которые обычно проявляют классические симптомы, более молодые пациенты с ВЭБ-инфекцией могут иметь более тонкие проявления, что может затруднить диагностику. (См. «Клинические проявления и лечение вирусной инфекции Эпштейна-Барр», раздел «Первичная инфекция».) Пациентам с инфекционным мононуклеозом и спленомегалией требуется ограничение активности для предотвращения разрыва селезенки. (См. «Инфекционный мононуклеоз у взрослых и подростков», раздел «Возвращение к спорту».) ●Первичная инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Первичная ВИЧ-инфекция может вызывать острый ретровирусный синдром (похожий на инфекционный мононуклеоз) у сексуально активных подростков или редко у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Появление симптомов обычно происходит в течение нескольких дней или недель после первоначального контакта. Клинические признаки первичной ВИЧ-инфекции включают выраженную шейную или генерализованную лимфаденопатию и стойкие конституциональные жалобы (например, лихорадку, потерю веса). Лабораторные признаки могут включать лимфопению и повышение уровня аминотрансфераз. (См. «Острая и ранняя ВИЧ-инфекция: Патогенез и эпидемиология» и «Острая и ранняя ВИЧ-инфекция: Клинические проявления и диагностика».) ●Вирус простого герпеса (ВПГ) – ВПГ-фарингит следует подозревать у детей и подростков с характерными энантемами или язвенными поражениями губ. Фарингит, вызванный ВПГ, у детей и подростков может реагировать на терапию ацикловиром. (См. «Герпетический гингивостоматит у детей раннего возраста» и «Клинические проявления и диагностика инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа», раздел «Диагностика» и «Лечение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа, у иммунокомпетентных пациентов».) ●Грипп. Инфекция гриппа характеризуется лихорадкой, кашлем, головной болью и миалгией, которые возникают при сезонных эпидемиях. Фарингит, вызванный гриппом, может быть экссудативным. Гриппозный фарингит следует заподозрить у детей и подростков с лихорадкой и тяжелым заболеванием (фарингит, кашель или и то, и другое при отсутствии другой известной причины заболевания) в течение сезона гриппа (независимо от статуса иммунизации против гриппа [68]. Детям показана противовирусная терапия). с риском осложнений или тяжелого течения заболевания (таблица 3). Лабораторное подтверждение не должно задерживать начало лечения (см. «Сезонный грипп у детей: клиника и диагностика», раздел «Диагностика» и «Сезонный грипп у детей: профилактика и лечение»). с противовирусными препаратами», раздел «Противовирусная терапия».) ● Энтеровирусы. Энтеровирусы, особенно вирусы Коксаки А, вызывают герпетическую ангину, для которой характерны маленькие пузырьки в задней части глотки. В одной серии из 50 детей (в возрасте от 1 до 10 лет) с острым фарингитом энтеровирусная полимеразная цепная реакция была положительной у 8% [69]. (См. «Энтеровирусные и пареховирусные инфекции: клиника, лабораторная диагностика, лечение и профилактика».) ● Аденовирус. Аденовирус может проявляться в виде фарингита, тонзиллита или фарингоконъюнктивальной лихорадки. Отличительных характеристик инфекций, вызванных аденовирусом, нет, за исключением пациентов с фарингоконъюнктивальной лихорадкой. Наличие экссудата вариабельно. (См. «Патогенез, эпидемиология и клинические проявления аденовирусной инфекции».) Когда фарингит является частью вирусного синдрома, вызывающего назофарингит, заложенность носа и выделения из носа могут быть более заметными, чем боль в горле. Эти инфекции обычно проходят при симптоматической терапии. (См. «Простуда у детей: Лечение и профилактика», раздел «Симптоматическая терапия».) К вирусам, вызывающим назофарингит, относятся: ● Риновирусы (см. «Эпидемиология, клинические проявления и патогенез риновирусных инфекций», раздел «Клиническое течение») ●Коронавирусы (см. «Коронавирусы», раздел «Клинические проявления») ● Респираторно-синцитиальный вирус (см. «Респираторно-синцитиальный вирус: клиника и диагностика», раздел «Клинические проявления») ● Вирусы парагриппа (см. «Вирусы парагриппа у детей», раздел «Клиническая картина») Неинфекционные причины фарингита. Неинфекционные причины боли в горле включают раздражение или пересыхание глотки, инородное тело (например, рыбью кость), химическое воздействие, иррадиирующую боль из внеглоточных источников (например, зубной абсцесс, средний отит). Их обычно можно отличить от инфекционного фарингита по информации из анамнеза или физического осмотра. (См. «Оценка боли в горле у детей», раздел «Другие состояния».) ССЫЛКИ НА ОБЩЕСТВЕННЫЕ РУКОВОДСТВА. Ссылки на общественные и спонсируемые правительствами руководства из отдельных стран и регионов по всему миру предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: стрептококковый тонзиллофарингит».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа обучающих материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Основы обучения пациентов написаны простым языком, на уровне чтения 5-6 классов, и они отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о данном заболевании. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Образовательные материалы для пациентов Beyond the Basics длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны на уровне чтения от 10 до 12 классов и лучше всего подходят для пациентов, которым нужна подробная информация и которые знакомы с медицинским жаргоном. Вот статьи по обучению пациентов, которые имеют отношение к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на различные темы, выполнив поиск по запросу «информация о пациенте» и по интересующему ключевому слову.) ●Основные темы (см. «Обучение пациентов: ангина у детей (основы)» и «Обучение пациентов: боль в горле у детей (основы)») ● Помимо темы «Основы» (см. «Обучение пациентов: Боль в горле у детей (Помимо основ)») РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ● Стрептококки группы А (GAS) являются наиболее частой причиной бактериального фарингита у детей и подростков. На его долю приходится от 15 до 30 процентов всех случаев фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет. В умеренном климате пик заболеваемости ГАС-фарингитом приходится на зиму и раннюю весну. (См. «Эпидемиология» выше.) ● ГАЗовый фарингит обычно начинается внезапно. Боль в горле может сопровождаться лихорадкой, головной болью, болью в животе, тошнотой и рвотой. Дополнительные признаки могут включать экссудативный фарингит (фото 1), увеличенные болезненные передние шейные лимфатические узлы, небные петехии, воспаленный язычок и скарлатиноподобную сыпь (фото 2A-B). Симптомы обычно исчезают спонтанно в течение трех-пяти дней. (См. «Клинические признаки» выше.) ● Диагноз ГАС-фарингита подтверждается положительным микробиологическим тестом (посев из горла, экспресс-тест на обнаружение антигена [RADT] или молекулярный анализ на ГАС (таблица 1)) у пациента с симптомами ГАС-фарингита и отсутствием признаков и симптомов вирусной инфекции. инфекции (например, насморк, конъюнктивит, кашель, осиплость голоса, передний стоматит, дискретные язвенные поражения или везикулы, диарея). У детей и подростков фарингит, вызванный ГАС, должен быть подтвержден микробиологически до начала антимикробной терапии. (См. «Диагностические критерии» выше и «Лечение и профилактика стрептококкового фарингита».) ● Мы предлагаем микробиологическое тестирование на GAS у детей и подростков с (см. «Кого тестировать» выше): • Признаки острого фарингита (эритема, отек и/или экссудат) или скарлатиноподобная сыпь (фото 2A-B) при физикальном обследовании и отсутствие признаков и симптомов вирусных инфекций. • Воздействие человека с СГА дома или в школе или высокая распространенность инфекций СГА в сообществе и симптомы СГА • Подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит. ●Для детей и подростков, которым необходимо микробиологическое тестирование на GAS, мы предлагаем начальное тестирование с помощью RADT. Стандартная культура горла или молекулярный анализ являются приемлемой альтернативой. (См. «Выбор теста» выше и «RADT для GAS» выше.) ● Дифференциальный диагноз ГАС-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины. Большинство детей и подростков с отрицательными микробиологическими тестами на GAS имеют вирусный фарингит, который является самокупирующимся состоянием и может лечиться симптоматически без дополнительного тестирования. Может потребоваться дополнительное тестирование, чтобы отличить фарингит, вызываемый СГА, от других инфекционных причин СГА, требующих лечения или инфекционного контроля (таблица 2), а также у детей и подростков, у которых симптомы ухудшаются или сохраняются более пяти-семи дней (независимо от того, лечились ли они от ГАС или нет). ГАЗ). (См. «Дифференциальный диагноз» выше.) ВВЕДЕНИЕ. Стрептококк группы А (GAS), или Streptococcus pyogenes, является ведущей бактериальной причиной тонзиллофарингита у взрослых и детей во всем мире. GAS является одной из немногих причин тонзиллофарингита или фарингита, для которых рекомендуется лечение антибиотиками. Лечение и профилактика стрептококкового тонзиллофарингита группы А рассмотрены здесь. Клинические особенности и диагностическая оценка пациентов с тонзиллофарингитом обсуждаются отдельно. (См. «Стрептококковый тонзиллофарингит группы А у детей и подростков: Клиника и диагностика» и «Оценка острого фарингита у взрослых».) ОПРЕДЕЛЕНИЯ — Стрептококк группы А (GAS) может вызывать симптоматическую инфекцию или может колонизировать ротоглотку. ● Активная инфекция относится к симптоматической инфекции, вызванной GAS. ● Персистирующая инфекция относится к симптоматической инфекции, вызванной GAS, которая не проходит после соответствующего лечения антибиотиками. Это синоним неудачного лечения. ●Рецидивирующая инфекция относится к новой симптоматической инфекции ГАС, которая возникает после соответствующего лечения антибиотиками. Рецидивирующая инфекция может быть вызвана тем же серотипом GAS, который вызвал первоначальную инфекцию, или другим серотипом. Рецидивирующие инфекции чаще всего возникают среди членов одного домохозяйства или в других условиях, таких как школы или детские сады, где тесный контакт способствует передаче ГАГ [1]. ● Хроническое носительство относится к бессимптомной колонизации или постоянному присутствию ГАС в ротоглотке при отсутствии симптомов или иммунного ответа хозяина. Распространенность хронического носительства всесторонне не изучалась, но сообщаемые показатели составляют от 4 до 5 процентов у здоровых взрослых [2] и от 2 до 20 процентов у детей [2-9]. Носительство может сохраняться от месяцев до лет [8,10]. Различие между этими состояниями важно, потому что только пациенты с симптоматической ГАС-инфекцией нуждаются в лечении. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ. Цель антибактериальной терапии стрептококкового фарингита многогранна и включает: ● Уменьшение тяжести и продолжительности симптомов ● Предотвращение острых осложнений, таких как средний отит, перитонзиллярный абсцесс или другие инвазивные инфекции. ● Предотвращение отсроченных осложнений или иммунных последствий, особенно острой ревматической лихорадки. ● Предотвращение распространения среди других Уменьшение симптомов. Было показано, что лечение антибиотиками снижает тяжесть симптомов и ускоряет скорость выздоровления у пациентов со стрептококковым фарингитом [11,12]. Однако даже без антибиотикотерапии у большинства пациентов симптомы обычно исчезают в течение трех-пяти дней [13], что делает профилактику осложнений ключевой целью лечения. Профилактика осложнений. Осложнения стрептококкового фарингита могут возникнуть в результате распространения инфекции за пределы ротоглотки, называемые гнойными осложнениями, или в виде иммунных явлений, называемых негнойными осложнениями. Гнойные осложнения ГАС-фарингита включают средний отит, перитонзиллярный целлюлит или абсцесс, синусит, менингит, бактериемию и некротизирующий фасциит. Негнойные осложнения ГАС-фарингита включают острую ревматическую лихорадку, постстрептококковый гломерулонефрит и реактивный артрит. Спектр осложнений, связанных со стрептококковым фарингитом, подробно обсуждается отдельно. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита».) Гнойные осложнения. Частота среднего отита и перитонзиллярных абсцессов снижается при использовании антибиотиков. В большом мета-анализе рандомизированных исследований, сравнивающих антибиотики с плацебо у взрослых и детей со стрептококковым фарингитом, антибиотики снижали заболеваемость острым средним отитом в течение 14 дней (0,47% против 2,0%; отношение рисков [ОР] 0,30, 95% ДИ 0,15- 0,58) и перитонзиллярный абсцесс через два месяца (0,24% против 2,3%; ОР 0,15, 95% ДИ 0,05–0,47) [11]. Снижение частоты острого синусита также наблюдалось, но не достигало статистической значимости. Влияние на менее распространенные, но тяжелые гнойные осложнения, включая бактериемию и некротизирующий фасциит, не изучалось, хотя разумно предположить, что антибиотики будут иметь защитный эффект. |