бгса. (См. Лечение и профилактика стрептококкового фарингита.)
 Скачать 56.25 Kb.
|
|
Негнойные осложнения Острая ревматическая лихорадка. Профилактика острой ревматической лихорадки является одним из основных показаний к антибиотикотерапии стрептококкового фарингита. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца являются одними из ведущих причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире [14,15]. В метаанализе 14 рандомизированных исследований, сравнивающих пенициллин с плацебо у более чем 8000 взрослых и детей с ангиной, пенициллин снижал риск ревматизма примерно на две трети [11]. Абсолютное снижение риска, вероятно, является самым высоким у детей в возрасте от 5 до 15 лет, проживающих в развивающихся странах, где пик заболеваемости ревматизмом [15,16]. Дополнительные сведения об острой ревматической лихорадке приводятся отдельно. (См. «Острая ревматическая лихорадка: Эпидемиология и патогенез» и «Острая ревматическая лихорадка: Клинические проявления и диагностика» и «Острая ревматическая лихорадка: Лечение и профилактика».) Другие негнойные осложнения. Данные о преимуществах антибиотиков в предотвращении других негнойных осложнений ограничены. Антибиотики, вероятно, предотвращают постстрептококковый гломерулонефрит на основании мета-анализа 10 рандомизированных исследований, сравнивающих антибиотики с плацебо у взрослых и детей с болью в горле, хотя в этих исследованиях было слишком мало случаев, чтобы сделать вывод с уверенностью [11]. Влияние антибиотиков на другие негнойные осложнения, такие как постстрептококковый артрит и педиатрическое аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококками группы А (PANDAS), изучено недостаточно. Дополнительные сведения об этих осложнениях предоставляются отдельно. (См. «Постстрептококковый гломерулонефрит» и «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита».) Профилактика передачи — ГАС может распространяться среди близких контактов, приводя к скоплениям случаев и повторным инфекциям в домашних хозяйствах или других местах с тесными контактами. Скорость передачи ГАС от инфицированного случая к близким контактам оценивается между 5 и 50 процентами [17-19]. Хотя никакие исследования не оценивали напрямую влияние лечения антибиотиками на передачу, использование антибиотиков, по-видимому, устраняет ГАС из ротоглотки примерно в 80–90% случаев после 24 часов терапии [20,21]. Исторические эпидемиологические данные показывают, что при отсутствии лечения примерно у 50% пациентов со стрептококковым фарингитом ГАС будет оставаться в ротоглотке через три-четыре недели после появления симптомов [13,22]. КОГО ЛЕЧИТЬ — Мы рекомендуем лечение антибиотиками всем пациентам с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом, у которых есть положительный экспресс-тест на антиген или посев на стрептококк группы А (GAS). (См. «Оценка острого фарингита у взрослых», раздел «Оценка» и «Стрептококковый тонзиллофарингит группы А у детей и подростков: клиника и диагностика».) Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, поскольку клинические признаки ГАС-фарингита и нестрептококкового фарингита во многом совпадают [23, 24]. Кратковременные задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не были связаны с увеличением частоты осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка [22]. Однако, если клиническое подозрение на ГАС-фарингит является высоким, а результаты тестирования не могут быть получены быстро, целесообразно начать лечение антибиотиками, пока ожидаются результаты анализов. Если анализы не подтверждают диагноз, антибиотики следует отменить. Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей GAS или для носителей GAS с наложенными вирусными инфекциями [23-25]. (См. «Хронические газовозы» ниже.) ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНЫХ ЭПИЗОДОВ — Лечение антибиотиками является основой лечения. Поддерживающие меры, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ацетаминофен, могут быть назначены для облегчения лихорадки и боли. Лечение антибиотиками. Представленные ниже рекомендации по лечению антибиотиками в значительной степени согласуются с рекомендациями Американского общества инфекционистов, Американской кардиологической ассоциации и Американской академии педиатрии (алгоритм 1) [23,25-27]. Рекомендации из других регионов различаются [28-30]. Пенициллин. Пенициллин является средством выбора при фарингите, вызванном стрептококком группы А (GAS), благодаря его эффективности, безопасности, узкому спектру действия и низкой стоимости. Резистентность к пенициллину среди клинических изолятов GAS не зарегистрирована. Пенициллин является единственным изученным антибиотиком, который снижает частоту острой ревматической лихорадки [11]. Дозирование и продолжительность терапии указаны в таблицах (таблица 1 и таблица 2). ●Большинству взрослых пациентов мы используем пероральный пенициллин V в дозе 500 мг два-три раза в день в течение 10 дней. ●Для большинства детей мы используем пероральный пенициллин V или амоксициллин. Амоксициллин часто предпочтительнее для детей младшего возраста, потому что вкус суспензии амоксициллина более приятный, чем у пенициллина. Также доступна таблетка с пролонгированным высвобождением для приема один раз в день. В нескольких рандомизированных исследованиях амоксициллин в стандартной дозе и с пролонгированным высвобождением показал эффективность, эквивалентную пероральному пенициллину [31-35]. ● Для пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе варианты включают пероральный пенициллин, пероральный амоксициллин или однократную внутримышечную (в/м) бензатин пенициллин. Поскольку приверженность лечению имеет решающее значение для пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе, мы основываем наш выбор на ценностях и предпочтениях пациента. Хотя бензатин пенициллин можно вводить в/м однократно, это лекарство дорого, часто недоступно и вызывает боль в месте инъекции. Напротив, пероральные варианты легко доступны, но сопряжены с риском неполного соблюдения режима лечения. Продолжительность терапии пероральным пенициллином или амоксициллином составляет 10 дней. Хотя симптомы обычно улучшаются в течение первых нескольких дней лечения [13, 36, 37], лечение в течение 10 дней, по-видимому, увеличивает скорость эрадикации ГАС из ротоглотки по сравнению с 5 или 7 днями [3, 23, 38, 39]. . Влияние более длительных и более коротких курсов пенициллина на профилактику осложнений стрептококкового фарингита напрямую не оценивалось. Однако осложнения могут быть тяжелыми и, вероятно, связаны с присутствием микроорганизма в ротоглотке; поэтому лечение 10-дневным курсом кажется разумным. В/м пенициллин оказался более эффективным, чем пероральный пенициллин, при эрадикации ГАС из ротоглотки [40] и наиболее хорошо изучен для профилактики острой ревматической лихорадки [11]. Однако, как отмечалось выше, внутримышечный пенициллин дорог и не всегда доступен. Таким образом, для пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе (с высоким риском сердечных осложнений по сравнению с пациентами без этого анамнеза) мы обсуждаем риск и преимущества его использования на индивидуальной основе. Альтернативы пенициллину — цефалоспорины, клиндамицин и макролиды являются альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин или непереносимостью пенициллина по другим причинам. Дозирование и продолжительность терапии указаны в таблицах (таблица 1 и таблица 2). Выбор агента зависит от типа аллергии, показателей местной антибиотикорезистентности, ценностей и предпочтений пациента (алгоритм 1). Подходы к выбору антибиотиков для пациентов с аллергией на пенициллин различаются среди специалистов: ●Для пациентов с легкими, не-IgE-опосредованными реакциями на пенициллин (например, макулопапулезная сыпь в начале терапии) автор и редакторы этой темы обычно выбирают цефалоспорины первого поколения, такие как цефалексин, из-за его узкого спектра действия и низкой вероятность перекрестной реактивности. ● Для пациентов с легкими, возможно, IgE-опосредованными реакциями (например, крапивница или ангионевротический отек, но НЕ анафилаксия) назначают цефалоспорины второго или третьего поколения с боковой цепью, отличной от пенициллина, такие как цефуроксим, цефдинир или цефподоксим. . При использовании пероральных цефалоспоринов мы обычно лечим в течение 10 дней. Допустим также 5-дневный курс лечения цефдиниром или цефподоксимом. Эти более короткие курсы лечения одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и в рандомизированных исследованиях имели такую же клиническую и микробиологическую эффективность, как и 10-дневные курсы перорального пенициллина [41-44]. ●Для пациентов с анафилаксией в анамнезе, с серьезными отсроченными реакциями или для пациентов, которые не могут принимать цефалоспорины, мы обычно используем макролиды, такие как азитромицин. Основным преимуществом азитромицина является то, что его можно назначать пятидневным курсом из-за его длительного периода полувыведения. Ключевым фактором при использовании макролидов является потенциальная лекарственная устойчивость. Показатели резистентности к макролидам растут и варьируются в зависимости от географии [45-51]. При назначении макролидов клиницисты должны принимать во внимание локальные модели резистентности или обращаться к местным антибиотикограммам при назначении макролидов, если это возможно. ●Для пациентов с известным или подозреваемым резистентным к макролидам ГАС, которые не переносят цефалоспорины, мы проводим 10-дневный курс лечения клиндамицином. Описанный выше подход в целом соответствует рекомендациям как Американской академии педиатрии, так и Американского общества инфекционистов [23,27]. Другие эксперты, в том числе специалисты по аллергии UpToDate, предпочитают проводить процедуру пробной дозы перед назначением цефалоспоринов пациентам с аллергией на пенициллин (алгоритм 2). Поскольку это, как правило, невыполнимо в амбулаторных условиях, более консервативный подход к лечению является вариантом для пациентов с легкими, не-IgE-опосредованными реакциями или IgE-опосредованными реакциями: ●Для пациентов с легкими не-IgE-опосредованными реакциями выбирают цефалоспорины третьего поколения, такие как цефподоксим или цефдинир. ●Для пациентов с любыми возможными IgE-опосредованными реакциями (включая анафилаксию) выбирают альтернативу цефалоспоринам, такую как макролид или клиндамицин. Отдельно рассматривается подход к ведению пациентов с аллергией на пенициллин. (См. «Выбор антибиотиков у госпитализированных пациентов с аллергией на пенициллин».) В метаанализе 19 рандомизированных исследований, в которых сравнивали цефалоспорины, макролиды или клиндамицин с пенициллином или амоксициллином, не было обнаружено клинически значимых различий в разрешении симптомов у более чем 5000 взрослых и детей с СГА [45]. Хотя частота клинических рецидивов была ниже при сравнении цефалоспоринов с пенициллинами (25% против 46%; отношение шансов 0,55, 95% ДИ 0,30-0,99), широкое использование цефалоспоринов может способствовать устойчивости к противомикробным препаратам и, как правило, является более дорогостоящим, чем пенициллины. Ни одно испытание не оценивало использование альтернатив пенициллину для профилактики острой ревматической лихорадки; таким образом, пенициллин остается средством выбора, когда это возможно. Тетрациклины, сульфаниламиды и фторхинолоны не следует использовать для лечения стрептококкового фарингита из-за высокой распространенности резистентности [46-51], потенциальной клинической неудачи и/или высокого профиля побочных эффектов [52]. Дополнительное лечение — мы предлагаем поддерживающую терапию (отдых, достаточное потребление жидкости, предотвращение респираторных раздражителей, щадящую диету) всем пациентам и системные препараты, такие как НПВП или ацетаминофен, для пациентов, которым необходимы лекарства для снятия лихорадки или обезболивания. Мы избегаем использования системных глюкокортикоидов для облегчения симптомов, потому что антибиотики и системные анальгетики обычно эффективны, а добавление системных глюкокортикоидов увеличивает вероятность побочных эффектов. Отдельно подробно рассматривается симптоматическое лечение ангины. (См. «Боль в горле у детей и подростков: Симптоматическое лечение» и «Симптоматическое лечение острого фарингита у взрослых».) ОТВЕТ НА ТЕРАПИИ Разрешение симптомов. Лихорадка и конституциональные симптомы обычно исчезают в течение одного-трех дней после начала лечения [13, 53–57]. Большинству пациентов повторные визиты не требуются. Большинство пациентов могут вернуться на работу или в школу после завершения одного полного дня лечения, при условии, что у них нет лихорадки и в остальном они чувствуют себя хорошо. Эта рекомендация основана на небольшом когортном исследовании у детей, которое показало, что около 80% пациентов с культурально подтвержденным стрептококковым фарингитом группы А (GAS) очищают ротоглотку в течение 24 часов после начала терапии [20]. Второе когортное исследование с оценкой 111 детей с фарингитом и положительным тестом на экспресс-обнаружение антигена (RADT) показало, что 91 процент пациентов, получавших амоксициллин к 17:00 в день терапии, имели отрицательные результаты RADT на следующее утро [21]. . Показания к тесту на излечение. Для пациентов, у которых нет симптомов в конце курса антибиотикотерапии, тест на излечение обычно не требуется [58]. Обычно мы проводим тест на излечение (посев или RADT) у следующих пациентов, которые подвержены риску осложнений, рецидива инфекции или распространения инфекции среди других: ●Пациенты с историей острой ревматической лихорадки ●Пациенты, заразившиеся во время вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита. ●Пациенты, которые заразились во время кластера случаев в своем домашнем хозяйстве или в других условиях тесного контакта. Для пациентов с положительным результатом теста в этих обстоятельствах мы повторяем полный 10-дневный курс терапии. Обычно мы выбираем антибиотик, который имеет большую бета-лактамазную стабильность, чем тот, который используется для начального курса лечения. Например, если для начального лечения использовался пенициллин, мы используем либо амоксициллин-клавуланат, либо цефалоспорин первого поколения; если использовался цефалоспорин первого поколения, мы выбираем цефалоспорин более позднего поколения. Обоснование этой стратегии основано на клинических данных, которые предполагают, что частота рецидивов может быть ниже при использовании цефалоспоринов, а также на научных наблюдениях, что антибиотики с более высокой бета-лактамазной активностью могут быть более эффективными в эрадикации ГАС из ротоглотки. (См. «Лечение антибиотиками» выше.) Мы не лечим пациентов с бессимптомным течением после соответствующего курса терапии с положительным результатом теста, но без надлежащих показаний для теста на излечение. Больные, вероятно, являются хроническими носителями. (См. «Определения» выше.) Постоянные или повторяющиеся симптомы Оценка. Для пациентов, у которых после завершения курса антибиотикотерапии наблюдаются постоянные или рецидивирующие симптомы, характерные для фарингита, вызванного ГАС, мы обычно повторяем тестирование на ГАС. Поскольку хроническое носительство ГАС может возникнуть после антибиотикотерапии [2-9], мы обычно избегаем тестирования у пациентов, симптомы которых в значительной степени соответствуют вирусному фарингиту (например, боль в горле, сопровождаемая кашлем, конъюнктивитом или ринореей) или другой этиологии. Для пациентов с постоянными или рецидивирующими симптомами, характерными для фарингита GAS, положительный результат теста должен вызвать подозрение на любое из следующего: ● Несоблюдение предписанного режима противомикробной терапии ● Рецидивирующая инфекция, которая относится к новой инфекции исходным инфекционным штаммом или новым штаммом. ● Персистирующая инфекция, также называемая неэффективностью лечения. ● Заражение другим патогеном на фоне хронического носительства ГАЗ ● Наличие гнойного осложнения, такого как перитонзиллярный абсцесс Различие между этими состояниями обычно основано на эпидемиологическом и клиническом анамнезе, что может быть затруднительно, поскольку симптомы перекрываются, а тест GAS может быть положительным во всех случаях. Подозрение на рецидивирующую инфекцию следует высказать, когда кластеры инфекций, вызываемых ГАС, возникают в доме пациента, в школе, на рабочем месте или в других условиях тесного контакта. Симптомы, связанные с рецидивирующей инфекцией того же серотипа, могут быть мягче, чем при первичной инфекции [59]. Персистирующая инфекция встречается редко, но чаще всего возникает у детей, особенно в возрасте до 5 лет [60]. Первоначальный выбор антибиотика также может влиять на вероятность рецидивирующей или персистирующей инфекции. Выбор антибиотика, к которому имеется потенциальная резистентность к GAS, например, макролида или клиндамицина, увеличивает вероятность неэффективности лечения. Кроме того, некоторые исследования предполагают, что цефалоспорины могут быть более эффективными, чем пенициллин, для предотвращения рецидива [61]. Наличие стойких или рецидивирующих симптомов также должно вызвать подозрение на альтернативный первоначальный диагноз или новую инфекцию другим патогеном у хронического носителя ГАС. У пациентов с повторными эпизодами фарингита посев на GAS в период между эпизодами может помочь отличить хроническое носительство от активной инфекции. Положительный результат посева у бессимптомных пациентов свидетельствует о том, что пациент является носителем и что симптомы обусловлены другой причиной (таблица 3 и таблица 4). Дополнительные сведения об оценке острого фарингита обсуждаются отдельно. (См. «Оценка острого фарингита у взрослых» и «Стрептококковый тонзиллофарингит группы А у детей и подростков: клиника и диагностика».) Постоянная, сильная боль в горле, сопровождающаяся лихорадкой, тризмом или приглушенным голосом, предполагает местное осложнение, такое как перитонзиллярный целлюлит или абсцесс. Эти диагнозы обсуждаются отдельно. (См. «Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита» и «Перитонзиллярный целлюлит и абсцесс».) |