бгса. (См. Лечение и профилактика стрептококкового фарингита.)
 Скачать 56.25 Kb.
|
|
Лечение антибиотиками. Обычно мы повторяем 10-дневный курс лечения антибиотиками для пациентов с персистирующим или рецидивирующим стрептококковым фарингитом. Выбор антибиотика зависит от анамнеза пациента (таблица 1). ●Для пациентов, которые не соблюдали первоначальный режим антибиотикотерапии, мы обычно лечим внутримышечным введением пенициллина. Инъекции бензатина пенициллина G обеспечивают бактерицидные уровни против GAS в течение 21–28 дней. Для тех, кто страдает аллергией или не переносит пенициллин по другим причинам, мы подбираем антибиотики индивидуально, исходя из предпочтений пациента и причин несоблюдения режима лечения. ●Для пациентов с персистирующей инфекцией или начальным рецидивом мы обычно выбираем антибиотик с большей стабильностью бета-лактамаз, чем тот, который используется для начального курса лечения. Например, если для начального лечения использовался пенициллин, мы используем либо амоксициллин-клавуланат, либо цефалоспорин первого поколения; если использовался цефалоспорин первого поколения, мы выбираем цефалоспорин более позднего поколения (таблица 5). Подход основан на мета-анализе четырех рандомизированных исследований, в которых оценивалось более 1300 взрослых и детей с фарингитом GAS, которые показали снижение частоты клинических рецидивов при сравнении цефалоспоринов с пенициллинами (25% против 46%; отношение шансов 0,55, 95% ДИ 0,30-0,99). [45]. Дополнительные исследования показывают, что показатели бактериологического излечения могут быть выше для цефалоспоринов по сравнению с пенициллином [62-65]. Научные наблюдения также поддерживают выбор антибиотиков со стабильностью бета-лактамаз при лечении персистирующей или рецидивирующей инфекции GAS [66-68]. Некоторые бактерии, колонизирующие ротоглотку, такие как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis, продуцируют бета-лактамазы, инактивирующие пенициллин, что приводит к снижению активности пенициллина в отношении ГАС [69-71]. Пенициллин также снижает количество альфа-стрептококков в ротоглотке, которые естественным образом защищают от ГАС-инфекции [72-74]. В совокупности эти эффекты могут непреднамеренно способствовать выживанию и сохранению ГАС в ротоглотке. Напротив, антибиотики с бета-лактамазной активностью могут оказывать более сбалансированное действие на флору ротоглотки, что приводит к большей вероятности эрадикации ГАС. У небольшого числа пациентов наблюдаются множественные рецидивы, которые могут быть связаны с инфекционным штаммом GAS [75-77], иммунным ответом хозяина [54,78] или другими факторами, которые еще недостаточно охарактеризованы. Для пациентов с множественными рецидивами ГАС-фарингита мы пытаемся лечить антибиотиком класса, который ранее не применялся, например, клиндамицином. ● Для пациентов с частыми рецидивирующими инфекциями легкой и средней степени тяжести альтернативным подходом является отсрочка начала антибактериальной терапии на два-три дня. Этот подход основан на данных наблюдений, которые предполагают, что отсрочка терапии может способствовать развитию иммунитета против инфекционного штамма, что приводит к более высоким показателям эрадикации [54,60,78] без увеличения риска острой ревматической лихорадки [79,80]. Обычно мы избегаем этого подхода у пациентов с тяжелыми симптомами или когда СГА активно циркулирует в сообществе, поскольку он продлевает продолжительность симптомов и может увеличить риск гнойных осложнений и/или передачи СГА другим людям. ●Для пациентов с частыми тяжелыми эпизодами ГАС-фарингита, которые рецидивируют, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками, мы рассматриваем тонзиллэктомию. (См. «Тонзиллэктомия» ниже.) Нет необходимости проводить последующее тестирование на персистирующую или рецидивирующую инфекцию, за исключением случаев, когда у пациента появляются симптомы после лечения антибиотиками или присутствуют особые обстоятельства, описанные выше. (См. «Показания к тесту на излечение» выше.) Когда предполагается, что рецидивирующие инфекции связаны с продолжающейся циркуляцией ГАЗ среди членов домохозяйства, мы рассматриваем возможность тестирования всех членов домохозяйства и лечения тех, у кого положительный результат теста. Когда предполагается, что рецидивирующие инфекции связаны с продолжающейся циркуляцией ГАС в других условиях тесного контакта, таких как детские сады или рабочие места, мы определяем наилучший подход к лечению в каждом конкретном случае. Тонзиллэктомия. Тонзиллэктомия редко показана пациентам с рецидивирующим ГАС-фарингитом. Мы определяем необходимость тонзиллэктомии в каждом отдельном случае, исходя из возраста пациента, частоты и тяжести инфекций, истории применения антибиотиков, а также ценностей и предпочтений пациента. Подробные показания к тонзиллэктомии у взрослых и детей с рецидивирующим фарингитом и подтверждающие доказательства обсуждаются отдельно. (См. «Тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия у детей: показания и противопоказания», раздел «Рецидивирующие инфекции горла» и «Тонзиллэктомия у взрослых: показания», раздел «Рецидивирующий и хронический фаринготонзиллит».) ПРОФИЛАКТИКА Общая профилактика Гигиена рук. Гигиена рук является ключевой мерой для предотвращения распространения инфекции среди других, особенно после кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи или приемом пищи, и мы напоминаем всем пациентам о ее важности. Постконтактная профилактика. Тестирование и лечение бессимптомных лиц, контактировавших с больным ГАС-фарингитом, обычно не рекомендуются [23], за исключением пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе, во время вспышек острой ревматической лихорадки и/или постстрептококкового гломерулонефрита, или когда инфекции GAS повторяются в домашних условиях или в других местах с тесным контактом. Особые группы населения Пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе. Пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе имеют высокий риск развития рецидивирующей ревматической лихорадки и развития хронического порока сердца с любой последующей ГАС-инфекцией. Мы информируем этих пациентов о риске рецидива и его осложнений и рекомендуем длительную антибиотикопрофилактику для всех. Внутримышечное введение пенициллина G бензатина является методом выбора, хотя возможны и другие варианты (таблица 6). Продолжительность антибиотикопрофилактики варьируется в зависимости от риска рецидива и тяжести заболевания (таблица 7). Мы также тестируем и лечим всех членов семьи, если у пациента или любого члена семьи развивается ГАС-фарингит. Подробности об острой ревматической лихорадке, ревмокардите и их профилактике обсуждаются отдельно. (См. «Острая ревматическая лихорадка: Клинические проявления и диагностика» и «Острая ревматическая лихорадка: Лечение и профилактика» и «Клинические проявления и диагностика ревмокардита» и «Лечение и профилактика ревмокардита».) Хронические носители ГАС. Лечение антибиотиками обычно не рекомендуется для хронических носителей [23]. Носители маловероятно передают стрептококк группы А (GAS) другим [58,81,82] и имеют очень низкий риск развития гнойных осложнений или острой ревматической лихорадки [10]. Тем не менее, мы рассматриваем возможность лечения носителей во время вспышек острой ревматической лихорадки и/или постстрептококкового гломерулонефрита или при рецидивах ГАС-инфекции в домашних условиях или других условиях тесного контакта. Профилактика болезней пищевого происхождения. Стрептококковое заражение пищевых продуктов было связано со вспышками пищевого фарингита [83-87], а также сообщалось о передаче ГАС фарингита бессимптомными работниками общественного питания с назофарингеальным носительством [86,88,89]. Факторы, которые могут снизить передачу ГАС-фарингита пищевым путем, включают тщательное приготовление пищи, полное повторное нагревание и использование перчаток при обращении с пищей [83,90]. Вакцинация. Вакцины против GAS для клинического применения не существует. Однако исследования по разработке вакцины против ГАС продолжаются [91-94]. Важной областью неопределенности является вопрос о том, могут ли индуцированные вакциной антитела перекрестно реагировать с тканями хозяина, вызывая негнойные последствия при отсутствии клинической инфекции. ССЫЛКИ НА ОБЩЕСТВЕННЫЕ РУКОВОДСТВА. Ссылки на общественные и спонсируемые правительствами руководства из отдельных стран и регионов по всему миру предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на рекомендации общества: стрептококковый тонзиллофарингит».) РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ● Стрептококк группы А (GAS), или Streptococcus pyogenes, является основной бактериальной причиной тонзиллофарингита у взрослых и детей во всем мире. GAS является одной из немногих причин тонзиллофарингита или фарингита, для которых рекомендуется лечение антибиотиками. (См. «Введение» выше.) ●Цели антибиотикотерапии фарингита, вызванного ГАС, включают облегчение симптомов, предотвращение осложнений и предотвращение передачи инфекции другим людям. (См. «Цели лечения» выше.) ●Мы рекомендуем лечение антибиотиками всем пациентам с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом, у которых есть положительный экспресс-тест на антиген или посев на GAS (уровень 1A). Как правило, мы не лечим пациентов, у которых нет микробиологического подтверждения инфекции или которые являются хроническими носителями. (См. «Кого лечить» выше.) ●Пенициллины являются препаратами выбора при ГАС-фарингите из-за их эффективности, безопасности, узкого спектра действия и низкой стоимости. Большинству взрослых мы лечим пероральным пенициллином V по 500 мг два-три раза в день в течение 10 дней. Для детей часто предпочтительнее пероральный амоксициллин, потому что вкус суспензии амоксициллина более приятный, чем у пенициллина. Для пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе или для тех, кто не придерживается пероральной терапии, мы выбираем пероральный пенициллин, пероральный амоксициллин или однократную внутримышечную дозу пенициллина на основе доступности препарата, стоимости, а также ценностей и предпочтений пациента (таблица). 1 и табл. 2 и алгоритм 1). (См. «Лечение антибиотиками» выше.) ●Цефалоспорины, клиндамицин и макролиды являются альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин или непереносимостью пенициллина по другим причинам. Выбор среди этих агентов основан на характере аллергии или непереносимости лекарственного средства и местной частоте резистентности к антибиотикам (таблица 1 и таблица 2 и алгоритм 1). (См. «Альтернативы пенициллину» выше.) ●Лихорадка и боль в горле обычно проходят в течение одного-трех дней. Большинство пациентов могут вернуться на работу, в школу или в детский сад после 12–24 часов антибактериальной терапии, при условии, что у них нет лихорадки и в остальном они чувствуют себя хорошо. (См. «Решение симптомов» выше.) ● Тест на излечение обычно не требуется для пациентов с бессимптомным течением курса антибиотикотерапии, за исключением пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе или при других особых обстоятельствах. (См. «Показания к тесту на излечение» выше.) ●Для пациентов с постоянными или рецидивирующими симптомами после завершения курса антибиотикотерапии мы повторяем микробиологическое тестирование, когда симптомы совместимы с инфекцией ГАС. Поскольку хроническое носительство ГАС может возникать после антибиотикотерапии, мы обычно избегаем тестирования у пациентов с симптомами, более совместимыми с вирусным фарингитом или другой этиологией. (См. «Постоянные или повторяющиеся симптомы» выше.) ●Для пациентов с микробиологически подтвержденным рецидивирующим или персистирующим фарингитом, вызванным ГАС, мы повторяем 10-дневный курс антибиотикотерапии (уровень 2C) и обычно выбираем антибиотик, который обладает большей устойчивостью к бета-лактамазам, чем тот, который использовался изначально. Тонзиллэктомия редко показана таким больным. (См. «Лечение антибиотиками» выше и «Тонзиллэктомия» выше.) ● Антибиотикопрофилактика используется у пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе, поскольку у этих пациентов высок риск рецидива и развития хронического порока сердца. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется для хронических носителей, за исключением особых обстоятельств. (См. «Профилактика» выше.) |