ПНЕВМОНИЯ. Эпидемиология заболеваемость общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек на каждые 100 случаев вп около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 1036% в условиях орит. Летальность
 Скачать 24.96 Kb.
|
|
ПНЕВМОНИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных ( преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации Пневмония (код по МКБ-10:J11-J18) Пневмония без уточнения возбудителя (J18) Формулировка диагноза пневмонии Код МКБ10 J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная Нозологическая форма Внебольничная или внутрибольничная пневмония Этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный) Распространенность (данные рентгенологического исследования) Степень тяжести Наличие осложнений (легочные и внелегочные) Фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное течение) Внебольничная пневмония с локализацией в S6 правого легкого, нетяжелого течения, фаза разрешения. ДН I. Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ : общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек; на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 1036% в условиях ОРИТ. ЛЕТАЛЬНОСТЬ: основные факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом больных:
в отдельных регионах России наиболее высокая смертность от внебольничной пневмонии регистрируется среди мужчин трудоспособного возраста КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Классификация пневмоний в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992) (МКБ X) в основе принцип, позволяющий подобрать этиотропную терапию у 50-70% больных с ВП трудно установить этиологию, что делает невозможным широкое практическое использование этой классификации 2. Классификация, учитывающая условия возникновения и состояние иммунологической реактивности такой подход позволяет с большей вероятностью определить этиологию заболевания КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (2006) 1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ – этопневмония, возникшая вовнебольничных условиях: вне стационара позднее 4 недель после выписки из него диагностировано в первые 48 часов после госпитализации или возникшая у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/ отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток 2. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ возникает через 48 часов после госпитализации ПАТОГЕНЕЗ 1. аспирация секрета ротоглотки (в норме нижние отделы легких стерильные) 2. вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы 3. гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит) 4. непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени) ЭТИОЛОГИЯ ВП 30-50% - Streptococcus pneumonia 8-30% - атипичные микроорганизмы:
3-5% редкие возбудители ВП:
ЭТИОЛОГИЯ НП Интубация:
Предшествующая АБТ:
Аспирация: анаэробы КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ 1. ЛИХОРАДКА
у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка 2. ИНТОКСИКАЦИЯ
3. СИМПТОМЫ, ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ
ДИАГНОСТИКА 1. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация усиление бронхофонии и голосового дрожания. Физикальные симптомы могут отсутствовать у 20% пациентов. 2. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ лейкоцитоз (> 10-12) с палочкоядерным сдвигом >10%, может быть лейкопения или лейкоцитоз > 25, тромбоцитопения, что является неблагоприятным прогностическим признаком 3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Микроскопия с окраской по Граму – ориентировочное определение возбудителя для выбора ЛС Посев на микрофлору – выделение потенциального возбудителя в концентрации более 10⁵ КОЕ/мл в 50% случаев определить возбудителя пневмонии не удается 4. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ДВУХ ПРОЕКЦИЯХ характерно локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани, более выраженное на периферии Основные виды пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании: плевропневмонии, бронхопневмонии, интерстициальная пневмония. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) рекомендуется госпитализированным пациентам Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется госпитализированным пациентам Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии; Госпитализированным пациентам рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях. Высокий риск аритмий, ОКС. КТ органов грудной полости не является обязательным методом исследования при ВП и выполняется только при наличии определенных показаний: 1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии. 2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах. 3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония Оценка ТЯЖЕСТИ ВП Цель: выявить тяжелую пневмонию, требующую госпитализацию ТВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции. Оценка ТЯЖЕСТИ и риска неблагоприятного исхода ВП 1. индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) 2. шкала CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Шкала CRB-65 Не разрабатывалась для оценки тяжести ВП. Не учитывает: 1 . сопутствующие заболевания 2. социально-экономические факторы, в том числе возможность адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях В стационар необходимо направить не только всех больных ВП с CRB-65 ≥ 1 балла,но и больных ВП с CRB=0 и следующими дополнительными характеристиками: а) частота дыхания > 20 в минуту и частота сердечных сокращений > 90 в минуту, б) частота дыхания > 20 в минуту и температура тела < 36С или > 38С, В стационар необходимо направить не только всех больных ВП с CRB-65 ≥ 1 балла, б) неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии, в) сопутствующие заболевания (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, ЗН, СД, ХПН, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания), г) беременность, д) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. Показания при ТВП к госпитализации в ОРИТ Рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; При наличии одного «большого» критерия, либо трех «малых» критериев необходимо госпитализировать в ОРИТ ЛЕЧЕНИЕ 1. АНТИБАКТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 месяца АМП ≥2 дней и не имеющие факторы риска ПРВ Наиболее вероятные возбудители:
Средства 1-ой линии АМОКСИЦИЛЛИН 0,5 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки Средства 2-ой линии
2. Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшие за последние 3 месяца АМП ≥2 дней или имеющие факторы риска ПРВ Наиболее вероятные возбудители:
Лечение амбулаторное, пероральный прием ЛС при внебольничной пневмонии. 2 группа. Средства 1-ой линии Амоксициллина/клавуланат 1,0 г 2 раза в сутки или 0,625 г 3 раза в сутки Средства 2-ой линии
Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии 3. Нетяжелая ВП в стационаре у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии Основные возбудители
Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии Средства 1-ой линии
Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии Тяжелая ВП в стационаре у пациентов без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации Выбор терапии:
Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии Тяжелая ВП в стационаре у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa Выбор терапии:
Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии Тяжелая ВП в стационаре у пациентов с подтвержденной/предполагаемой аспирацией Выбор терапии:
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в Критерии эффективности АБТ Оценивают через 48-72 часа:
Длительность АБТ
Стадии пневмонии 1.Стадия разгара
2. Стадия разрешения
3. Медленно разрешающаяся пневмония
курение
Тактика при затяжной пневмонии Если факторы риска затяжного течения присутствуют и одновременно наблюдается улучшение течния заболевания, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки Если клинического улучшения нет и ( или ) отсутствуют факторы риска, то показано проведение дополнительного обследования ( КТ, ФБС и др.) для исключения неинфекционной причины изменений в легких ( новообразования, ТЭЛА, иммунопатологические заболевания, лекарственная пневмопатия, аспирация ИТ, саркоидоз и др.) |