Главная страница
Навигация по странице:

  • Формулировка диагноза пневмонии

  • ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

  • КЛАССИФИКАЦИЯ  1. Классификация пневмоний в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992) (МКБ X)

  • 2. Классификация, учитывающая условия возникновения и состояние иммунологической реактивности

  • КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (2006) 1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ

  • 2. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ  возникает через 48 часов после госпитализацииПАТОГЕНЕЗ

  • КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

  • РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Оценка ТЯЖЕСТИ и риска неблагоприятного исхода ВП

  • Критерии эффективности АБТ

  • Факторы риска затяжной пневмонии

  • Тактика при затяжной пневмонии

  • ПНЕВМОНИЯ. Эпидемиология заболеваемость общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек на каждые 100 случаев вп около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 1036% в условиях орит. Летальность


    Скачать 24.96 Kb.
    НазваниеЭпидемиология заболеваемость общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек на каждые 100 случаев вп около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 1036% в условиях орит. Летальность
    Дата24.01.2019
    Размер24.96 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаПНЕВМОНИЯ.docx
    ТипДокументы
    #65010

    ПНЕВМОНИЯ

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных ( преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

    Пневмония (код по МКБ-10:J11-J18)

    Пневмония без уточнения возбудителя (J18) 

    Формулировка диагноза пневмонии

     Код МКБ10 J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная

     Нозологическая форма

     Внебольничная или внутрибольничная пневмония

     Этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный)

     Распространенность (данные рентгенологического исследования)

     Степень тяжести

     Наличие осложнений (легочные и внелегочные)

     Фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное течение)

     Внебольничная пневмония с локализацией в S6 правого легкого, нетяжелого течения, фаза разрешения. ДН I.

     Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Левосторонний экссудативный плеврит. ДН II.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ :

     общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек;

     на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 1036%  в условиях ОРИТ.

    ЛЕТАЛЬНОСТЬ: основные факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом больных:

    •  возраст > 70 лет,

    •  проведение ИВЛ,

    •  двусторонняя локализация пневмонии,

    •  сепсис

    •  инфицирование P.aeruginosa,

    •  алкоголизм

    •  несвоевременное обращение за медицинской помощью.

    в отдельных регионах России наиболее высокая смертность от внебольничной пневмонии регистрируется среди мужчин трудоспособного возраста

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    1. Классификация пневмоний в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992) (МКБ X)

     в основе принцип, позволяющий подобрать этиотропную терапию

     у 50-70% больных с ВП трудно установить этиологию, что делает невозможным широкое практическое использование этой классификации

    2. Классификация, учитывающая условия возникновения и состояние иммунологической реактивности

     такой подход позволяет с большей вероятностью определить этиологию заболевания

    КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (2006)

    1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ – этопневмония, возникшая вовнебольничных условиях:

     вне стационара

     позднее 4 недель после выписки из него

     диагностировано в первые 48 часов после госпитализации

     или возникшая у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/ отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток

    2. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

     возникает через 48 часов после госпитализации

    ПАТОГЕНЕЗ

    1. аспирация секрета ротоглотки (в норме нижние отделы легких стерильные)

    2. вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы

    3. гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит)

    4. непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (абсцесс печени)

    ЭТИОЛОГИЯ ВП

    30-50% - Streptococcus pneumonia

    8-30% - атипичные микроорганизмы:

    • Chlamydophyla pneumonia

    • Mycoplasma pneumonia

    • Legionella pneumophyla

    3-5% редкие возбудители ВП:

    • Hemophylus influenzae

    • Staphylococcus aureus

    • Klebsiella pneumonia

    • Pseudomonas aeroginosa (бронхоэктазы, прием системных ГКС, истощение, терапия АМС широкого спектра в последний месяц более 7 дней)

    ЭТИОЛОГИЯ НП

    Интубация:

    • Pseudomonas aeroginosa

    • Staphylococcus aureus

    • Acinetobacter spp.

    Предшествующая АБТ:

    • Pseudomonas aeroginosa

    • MRSA

    • Klebsiella pneumonia

    Аспирация:

     анаэробы

    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

    1. ЛИХОРАДКА

    • выше 38 градусов

    • длительность более 5 дней

    • наличие 2-ой волны лихорадки

    у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка

    2. ИНТОКСИКАЦИЯ

    • немотивированная слабость, утомляемость

    • сильное потоотделение по ночам

    • миалгии, артралгии, головная боль

    3. СИМПТОМЫ, ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

    • кашель с отделением мокроты

    • одышка

    • боль в грудной клетке

    ДИАГНОСТИКА

    1. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

     укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого

     локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация

     усиление бронхофонии и голосового дрожания.

     Физикальные симптомы могут отсутствовать у 20% пациентов.

    2. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

     лейкоцитоз (> 10-12) с палочкоядерным сдвигом >10%,

     может быть лейкопения или лейкоцитоз > 25, тромбоцитопения, что является

    неблагоприятным прогностическим признаком

    3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

     Микроскопия с окраской по Граму – ориентировочное определение возбудителя для выбора ЛС

     Посев на микрофлору – выделение потенциального возбудителя в концентрации более 10⁵ КОЕ/мл

     в 50% случаев определить возбудителя пневмонии не удается 

    4. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ДВУХ ПРОЕКЦИЯХ

     характерно локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани, более выраженное на периферии

    Основные виды пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании:

     плевропневмонии,

     бронхопневмонии,

     интерстициальная пневмония.

    РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

     Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) рекомендуется госпитализированным пациентам

     Исследование уровня С-реактивного белка

    (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется госпитализированным пациентам

     Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:

     Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;

     Госпитализированным пациентам рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях.

     Высокий риск аритмий, ОКС.

     КТ органов грудной полости не является обязательным методом исследования при ВП и выполняется только при наличии определенных показаний:

     1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.

     2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.

     3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония

    Оценка ТЯЖЕСТИ ВП

     Цель: выявить тяжелую пневмонию, требующую госпитализацию

     ТВП – это особая форма пневмонии, характеризующаяся выраженной ДН, как правило в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции.

    Оценка ТЯЖЕСТИ и риска неблагоприятного исхода ВП

    1. индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team)

    2. шкала CURB/CRB-65

    Шкала CURB-65

     это более простой подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков:

    1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

    2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;

    3) тахипноэ ≥ 30/мин;

    4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет.

    Шкала CRB-65

     Не разрабатывалась для оценки тяжести ВП.

     Не учитывает:

    1 . сопутствующие заболевания

    2. социально-экономические факторы, в том числе возможность адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях

    В стационар необходимо направить не только всех больных ВП с CRB-65 ≥ 1 балла,но и больных ВП с CRB=0 и следующими дополнительными характеристиками:

    а) частота дыхания > 20 в минуту и частота сердечных сокращений > 90 в минуту,

    б) частота дыхания > 20 в минуту и температура тела < 36С или > 38С,

    В стационар необходимо направить не только всех больных ВП с CRB-65 ≥ 1 балла,

    б) неэффективность стартовой амбулаторной антибактериальной терапии,

    в) сопутствующие заболевания (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, ЗН, СД, ХПН, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания),

    г) беременность,

    д) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

    Показания при ТВП

    к госпитализации в ОРИТ

     Рекомендуется использовать критерии

    IDSA/ATS;

     При наличии одного «большого» критерия, либо трех «малых» критериев необходимо госпитализировать в ОРИТ

    ЛЕЧЕНИЕ

    1. АНТИБАКТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 

    1. Нетяжелая ВП у пациентов

     без сопутствующих заболеваний,

     не принимавших за последние 3 месяца

    АМП ≥2 дней и

     не имеющие факторы риска ПРВ

    Наиболее вероятные возбудители:

    • Streptococcus pneumonia

    • Chlamydophyla pneumonia

    • Mycoplasma pneumonia Hemophylus influenzae

    • Лечение амбулаторное, пероральный прием ЛС при внебольничной пневмонии. 1 группа.

    Средства 1-ой линии АМОКСИЦИЛЛИН 0,5 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки

    Средства 2-ой линии

    • Джозамицин 1 ,0 г 2 раза в сутки

    • Кларитромицин 0 ,5 г 2 раза в сутки

    • Длительность лечения – 5 – 7 дней

    2. Нетяжелая ВП у пациентов

     с сопутствующими заболеваниями и/или

     принимавшие за последние 3 месяца АМП ≥2 дней или имеющие факторы риска ПРВ

    Наиболее вероятные возбудители:

    • Streptococcus pneumonia

    • Chlamydophyla pneumonia

    • Hemophylus influenzae

    • Staphylococcus aureus

    • Enterobacteriaceae

    Лечение амбулаторное, пероральный прием ЛС при внебольничной пневмонии. 2 группа.

    Средства 1-ой линии Амоксициллина/клавуланат 1,0 г 2 раза в сутки или 0,625 г 3 раза в сутки

    Средства 2-ой линии

    • Левофлоксацин 0,5 - 1 ,0 г 1 раз в сутки

    • Моксифлоксацин 0 ,4 г 1 раз в сутки

    • Цефдиторен 0 ,4 г внутрь каждые 12 ч

    • Длительность лечения – 7 - 10 дней

    Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

    3. Нетяжелая ВП в стационаре у пациентов

     с сопутствующими заболеваниями и/или

     принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или

     имеющих другие факторы риска  

    Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

    Основные возбудители

    • S. pneumoniae

    • H. influenzae

    • C. pneumoniae

    • S. aureus

    • Enterobacterales

    • Респираторные вирусы

    Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

    Средства 1-ой линии

    • ИЗП (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в/в, в/м

    • или ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м

    • или РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

    • или Цефтаролин в/в

    • или Эртапенем в/в, в/м

    Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

    Тяжелая ВП в стационаре у пациентов без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации

    Выбор терапии:

    • Цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или

    • Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

    Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

    Тяжелая ВП в стационаре у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa

    Выбор терапии:

    • Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин (0,5г 2 раза в сутки) в/в или

    • Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или моксифлоксацин или левофлоксацин в/в +/аминогликозид II-III поколения в/в

    Выбор антибиотика при внебольничной пневмонии

    Тяжелая ВП в стационаре у пациентов с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

    Выбор терапии:

    • Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или

    Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

    Критерии эффективности АБТ

    Оценивают через 48-72 часа:

    • Температура < 37,2

    • Отсутствие интоксикации

    • Отсутствие ДН (ЧДД < 20)

    • Отсутствие гнойной мокроты

    • Лейкоциты крови < 10, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%

    Длительность АБТ

    • При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 часов – в среднем 7 дней

    • Тяжелая ВП - 10 дней

    • ВП, вызванная Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeroginosa рекомендуют лечить не менее 14-21 дней

    • Легионелезная пневмония – 7-14 дней



    Стадии пневмонии

    1.Стадия разгара

    • на рентгенограмме наблюдается затемнение различной протяженности и размеров (очаговое, сегментарное, долевое)

    2. Стадия разрешения

    • затемнение уменьшается в размерах, исчезает инфильтрация, в качестве остаточных явлений до месяца может сохраняться усиление легочного рисунка

    • Результаты рентгенографии позволяют определить стадию развития заболевания

    3. Медленно разрешающаяся пневмония

    • на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-ой недели не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких

              • Факторы риска затяжной пневмонии

    • алкоголизм

    • наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний

    • тяжелое течение ВП

    • мультилобарная инфильтрация

    • высоковирулентные возбудители (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia и другие грамотрицательные энтеробактерии, Legionella pneumophylla)

    курение

    • клиническая неэффективность стартовой терапии вторичная бактериемия

    • иммунодефицитные заболевания/состояния (прием ГКС)

    Тактика при затяжной пневмонии

    Если факторы риска затяжного течения присутствуют и одновременно наблюдается улучшение течния заболевания, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки

    Если клинического улучшения нет и ( или ) отсутствуют факторы риска, то показано проведение дополнительного обследования ( КТ, ФБС и др.) для исключения неинфекционной причины изменений в легких ( новообразования, ТЭЛА, иммунопатологические заболевания, лекарственная пневмопатия, аспирация ИТ, саркоидоз и др.)


    написать администратору сайта