Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
Эсликарбазепин Механизм действия. Медленная инактивация потенциал-зависимых Na + -каналов, дополнительный антиэпилептический эффект связан с влиянием на Са 2+ -каналы. Способ применение и дозы. Взрослые пациенты (старше 18 лет). 275 Принимают внутрь независимо от приема пищи. Таблетку можно делить на две равные части. Рекомендованная начальная доза — 400 мг 1 раз в сутки, через 1 - 2 нед дозу повышают до 800 мг 1 раз в сутки, максимальная доза может быть повышена до 1600 мг при монотерапии и 1200 мг при дополнительной терапии, однократно в сутки. Этосуксимид** Механизм действия. Влияние на вольтажзависимые кальциевые каналы (Т- каналы). Способ применение и дозы. Капсулы следует проглатывать целиком с достаточным количеством жидкости (например, стакан воды), во время или после еды. У детей (с 6 лет) и у взрослых лечение начинают с общей суточной дозы, находящейся в диапазоне от 5 до 10 мг/кг массы тела. Общая суточная доза этосуксимида** может повышаться на 5 мг/кг с интервалом от 4 до 7 дней в зависимости от клинического ответа. Для поддерживающей терапии, как правило, достаточно суточной дозы 20 мг/кг у детей и 15 мг/кг у взрослых. Максимальная суточная доза 40 мг/кг массы тела у детей и 30 мг/кг массы тела у взрослых. Суточную дозу принимают в 2 - 3 приема. В связи с длительным периодом полувыведения этосуксимида** при хорошей переносимости всю суточную дозу можно принимать однократно. Алгоритм постановки диагноза депрессивного эпизода по МКБ-10 В МКБ-10 диагноз депрессивного эпизода устанавливается на основании наличия как минимум двух основных и дополнительных симптомов. Симптомы должны присутствовать ежедневно большую часть времени на протяжении, как минимум, двух недель подряд. Депрессивные эпизоды разделяют по степени тяжести в зависимости от количества основных и дополнительных симптомов, а также нарушения функционирования. При эпизодах легкой и средней степени необходимо уточнять наличие или отсутствие соматических симптомов, а тяжелой степени - психотических. При наличии двух и более депрессивных эпизодов, устанавливается диагноз рекуррентного депрессивного расстройства [546]. Основные симптомы Дополнительные симптомы Соматические симптомы Психотические симптомы сниженное настроение отчетливое снижение сниженная способность к сосредоточению и вниманию снижение интересов или удовольствия от деятельности, бред галлюцинации 276 интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями снижение энергии и повышенная утомляемость снижение самооценки и чувство неуверенности в себе идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях) мрачное и пессимистическое видение будущего идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства нарушенный сон нарушенный аппетит обычно приятной для больного отсутствие обычной реакции на события или деятельность пробуждение утром за два или более часа до обычного времени депрессия тяжелее по утрам объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами) заметное снижение аппетита снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце) заметное снижение либидо депрессивный ступор Эпизод лёгкой степени: минимум 2 основных симптома и минимум 2 дополнительных симптома; Эпизод средней степени: минимум 2 основных симптома и минимум 3 дополнительных симптома; значительные затруднения в трудовой и социальной адаптации; 277 Эпизод тяжелой степени: 3 основных симптома и минимум 4 дополнительных симптома; наличие напряженности или ажитации, либо особенно выраженной заторможенности. 278 Приложение Б. Алгоритм действий врача Сокращения: ПМСП – первичная медицинская скорая помощь; ЛПУ – лечебно- профилактическое учреждение; АЭП (ПЭП) – антиэпилептический препарат/противоэпилептический препарат; ЭЭГ – электроэнцефалограмма; МРТ – магнитно-резонансная томография. Дифференциальный диагноз эпилептических приступов [460 ] 279 Психогенные неэпилептические приступы Обморок Мигрень Гипогликемия Панические / тревожные атаки Пароксизмальные двигательные расстройства Острые дистонические реакции, окулогирный криз Гемифациальный спазм Парасомнии (REM и non ‐REM сна) Гипнагогический миоклонус (старты сна) Транзиторные ишемические атаки Транзиторная глобальная амнезия Амнезия 280 Приложение В. Информация для пациента Рекомендации по режиму дня Пациенту с эпилепсией необходимо соблюдать режим сна (ночной сон не менее 8 часов в сутки), избегать нарушений ритма сна, ранних или внезапных пробуждений. Исключить ночной характер труда, так как депривация сна провоцирует возникновение приступов. Необходимо избегать физических и психических перегрузок, правильно чередовать работу и отдых. Более подробные рекомендации даются строго индивидуально с учётом характера приступов пациента. Нужно ли соблюдать определенную диету? Питание больных эпилепсией не отличается от питания здоровых людей; оно должно быть полноценным и содержать достаточное количество витаминов и минералов. Нет данных о том, что определенные продукты питания противопоказаны больным, так как могут спровоцировать приступы. Разработана специальная «кетогенная диета», как метод лечения резистентных и тяжелых форм эпилепсии (например, при синдроме Леннокса - Гасто). Еще в Средние века эпилепсию пытались лечить методом голодания (в Библии содержится упоминание о лечении «молитвой и постом»). Позднее ученые установили, что перестройка обмена веществ при длительном голодании может привести к уменьшению частоты приступов. Однако, лечение эпилепсии голоданием не получило распространения, так как этот метод тяжело переносится и опасен, особенно у детей. В связи с этим ученые пытались найти другие методы диетического воздействия (кроме голодания), которые приводили бы к изменениям обмена веществ в организме, подобным изменениям, возникающим при голодании. Кетогенная диета была изобретена в 20-е гг. XX века в США. Диета не требует длительного голодания, а заключается в ограничении углеводной пищи и белков и преобладания в рационе питания жиров. При переваривании пищи жиры превращаются в специфические продукты обмена — кетоновые тела, которые попадают в головной мозг и обеспечивают противосудорожный эффект. Как и другие методы лечения, кетогенная диета имеет серьезные побочные эффекты и противопоказания, и должна применяться только под контролем врача в специализированных центрах. Для каждого пациента рацион питания рассчитывается индивидуально. Какие меры безопасности нужно соблюдать? Люди, страдающие эпилепсией, должны стараться вести обычный активный образ жизни; однако, если, несмотря на лечение, сохраняются приступы с нарушением сознания, 281 необходимо соблюдать простые правила безопасности, уменьшающие вероятность травмы во время приступа. Пациент не должен находиться без страховки на высоте, у края платформ железнодорожных станций, около огня, вблизи водоемов, у движущихся механизмов. Пациенту с эпилепсией нельзя принимать ванну, поскольку существует риск утопления в воде во время развития приступа. Пациенту с эпилепсией необходимо избегать отдельных видов спорта, связанных с повышенной травматизацией (бокс, прочие виды боевых искусств, спортивная гимнастика, конный спорт, погружение с аквалангом, скалолазание, альпинизм, дельтапланеризм, парашютный спорт). При катании на велосипеде необходимо надевать шлем и другие защитные средства (наколенники и налокотники). Не следует выезжать на проезжую часть. Наиболее благоприятное место для велосипедной прогулки ― городской парк. Пациент с эпилепсией не должен управлять автомобилем, мотоциклом и др. транспортными средствами. При фотосенситивных формах эпилепсии необходимо использовать поляризующие очки. Избегать повышенной инсоляции. Исключить употребление алкоголя, энергетических напитков, ограничить употребление кофе. Кому пациент должен рассказать о своем заболевании? Пациентам обычно советуют рассказать о своем заболевании коллегам по работе, учителям в школе, особенно при плохо контролируемых приступах, для того, чтобы в случае возникновения приступа могла быть оказана своевременная помощь. Целесообразно ношение специальной карточки, браслета или медальона с информацией о заболевании. Информация о заболевании часто требуется при приеме на работу и ее не рекомендуется скрывать, даже при возможных препятствиях в получении работы (особенно, если существует вероятность развития приступа на работе, если необходимы особые условия работы, связанные с болезнью, если существует опасность для здоровья больного и окружающих людей в случае развития приступа). Компьютер и телевизор У некоторых людей с эпилепсией (приблизительно в 5–15% случаев) приступы могут провоцироваться ритмичным мельканием света. Это явление названо фотосенситивностью (фоточувствительностью) и выявляется во время исследования ЭЭГ, когда пациент смотрит на лампочку, мелькающую с разной частотой. Фотосенситивность 282 в 2,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У пациентов с фотосенситивностью приступы могут провоцироваться просмотром телевизора, компьютерными играми, цветомузыкой на дискотеке. Именно пациентам с фотосенситивностью следует ограничить просмотр телевизора и работу на компьютере. Однако источником световых мельканий могут служить не только телевизоры и компьютеры, но и природные явления (яркие блики на воде, искрящийся снег в солнечный день, чередование света и тени и др.) Даже детей с фоточувствительностью не рекомендуется совсем лишать просмотра телевизора, так как это снижает качество жизни ребенка, становится причиной переживаний. Правила, которые необходимо соблюдать ребенку с эпилепсией при просмотре телепередач: Ребенок не должен смотреть телевизор более 1 – 1,5 часа. Расстояние от ребенка до телевизора должно быть максимальным, насколько позволяет комната (но не менее 2 метров). Обязательно дополнительное освещение комнаты для уменьшения светового контраста. Предпочтение отдается телевизорам с меньшим размером экрана. Телевизор должен быть цветным с нерезко отрегулированным контрастом и высокой частотой разверстки (100 Гц). Для управления телевизором нужно пользоваться дистанционным пультом. Чтобы уменьшить эффект мерцания при просмотре мелькающих картинок, вспышек, калейдоскопических съемок нужно закрыть один глаз. Не следует смотреть телевизор, если ребенок не выспался, утомлен или чувствует себя не достаточно хорошо. Работа на компьютере — также возможный провоцирующий фактор приступов у людей с фотосенситивной эпилепсией, однако, полный отказ от компьютера в настоящее время вызовет целый ряд неблагоприятных психологических и социальных последствий в связи с тем, что: Навыки работы на компьютере нужны при устройстве на работу в различных сферах. В тех случаях, когда предпочтительна работа в домашних условиях (например, у больных с сопутствующими двигательными нарушениями), компьютер — это возможность профессиональной реализации для людей многих профессий (творческие профессии, переводчики, специалисты в области информационных технологий и др.). 283 Возможность работы на компьютере может определить выбор профессии у многих больных, имеющих другие ограничения. Для детей существует множество развивающих и обучающих компьютерных программ, которые позволят более эффективно усвоить учебный материал; использование компьютерных программ может быть особенно полезно детям, находящимся на домашнем обучении. Компьютер значительно расширяет возможности общения как у детей, так и у взрослых с эпилепсией. Таким образом, лишение пациента с эпилепсией компьютера может означать не только ограничения возможностей для отдыха и развлечений, но также ограничение социальной активности, возможностей для творческой и профессиональной реализации и обучения. Для того чтобы не лишать больного возможности работы на компьютере, нужно соблюдать ряд правил. Правила, которые необходимо соблюдать пациенту с эпилепсией во время работы или игры на компьютере: Продолжительность работы/игры на компьютере не должна превышать 1– 1,5 часа с обязательным перерывом через каждые 30 минут на 10–15 минут, которые необходимы для отдыха глаз. Расстояние от пациента до монитора составляет 70 см (вытянутая рука взрослого с вытянутыми пальцами); расстояние от глаз до монитора должно быть не менее 35 см для 14-дюймовых экранов. Обязательно дополнительное освещение комнаты для уменьшения светового контраста. На монитор не должны попадать блики от окон и других источников света. Монитор предпочтительно выбирать жидкокристаллический, или с большой разрешающей способностью; отдавать предпочтение стандарту SVGA с частотой разверстки не менее 60 Гц. Экран монитора должен быть чистым, параметры изображения следует правильно отрегулировать. Нельзя рассматривать мелкие детали изображения с близкого расстояния. Необходимо убрать из поля зрения другие мониторы и телевизоры. Не следует работать/играть на компьютере, если пациент не выспался, утомлен или плохо себя чувствует. 284 Перечисленные рекомендации подходят как для детей, так и для взрослых с эпилепсией, и будут также полезны здоровым людям. Опасно ли для пациентов с эпилепсией посещение дискотек? Этот вопрос, вероятно, наиболее актуален для подростков и пациентов молодого возраста. Известно, что светомузыкальные эффекты могут спровоцировать приступ у фоточувствительных людей; однако, опасны не все элементы светомузыки, а только стробоскопические (часто мерцающие) яркие блики в темном помещении. Яркость и частота мелькания — важные факторы, влияющие на вероятность развития приступа. Важно отметить, что с посещением дискотек связаны и другие факторы, провоцирующие развитие приступов — недосыпание, усталость и прием алкоголя. Выбор профессии Ограничения в выборе профессии у пациентов с эпилепсией связаны с существующим риском возникновения судорожных приступов в ситуациях, когда они могут причинить вред пациенту или подвергнуть опасности жизнь других людей. Людям с эпилептическими приступами нельзя управлять транспортом (правила, связанные с вождением автомобиля, зависят от законодательных норм страны; более жёсткие ограничения установлены в отношении пассажирского транспорта), работать у незащищенных механизмов, на высоте, вблизи водоемов, служить в армии и на военно- морском флоте, в полиции, пожарных частях, в тюрьмах, охране, на скорой помощи. Также для пациента с эпилепсией представляет потенциальную опасность работа с движущимися механизмами, с ценными хрупкими объектами, с химикатами. В целом, на способность человека к выполнению какой-либо деятельности влияют тип эпилепсии, тяжесть заболевания, наличие сопутствующих физических или интеллектуальных нарушений и степень контроля приступов. Работа в сменном режиме обычно не вредна для пациента, если существует возможность полноценного сна и регулярного приема лекарств в соответствии с назначениями врача. Важно помнить, что диагноз «эпилепсия» не должен служить препятствием для получения образования и успешной реализации в выбранной профессиональной сфере. Как и любой другой человек, пациент с эпилепсией сможет выбрать сферу деятельности, в которой он сможет реализовать свои способности наилучшим образом и стать полноценным членом общества. 285 Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение Г1. Неврологический опросник депрессивного расстройства при эпилепсии Название на русском языке: «Неврологический опросник депрессивного расстройства при эпилепсии» Оригинальное название (если есть): Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy – NDDI-E Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Оригинальная версия: Gilliam F. G. et al. Rapid detection of major depression in epilepsy: a multicentre study //The Lancet Neurology. – 2006. – Т. 5. – №. 5. – С. 399-405. Русскоязычная версия: Zinchuk M. et al. Validation of the Russian version of neurological disorders depression inventory for epilepsy (NDDI-E) // Epilepsy Behav. Academic Press Inc., 2020. Vol. 113, № 107549. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Опросник предназначен для скрининга текущего депрессивного эпизода у пациентов с эпилепсией 18 лет и старше. Содержание (шаблон): Для каждого из следующих утверждений обведите число, которое лучше всего описывает Вас на протяжении последних двух недель, включая сегодня. Все время или часто Иногда Редко Никогда Всё дается с трудом 4 3 2 1 Я все делаю не так 4 3 2 1 Я чувствую вину 4 3 2 1 Мне лучше было бы умереть 4 3 2 1 Я чувствую разочарование и опустошённость 4 3 2 1 286 Мне трудно получить удовольствие 4 3 2 1 Ключ (интерпретация): Оптимальная точка для выявления текущего депрессивного эпизода – больше 12 баллов (Se – 88,16%, Sp – 81,82%). Приложение Г2. Шкала Генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7) Название на русском языке: Шкала Генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7) Оригинальное название: General Anxiety Disorder-7 Источник: Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166:1092-7. Micoulaud-Franchi J.A. et al. Rapid detection of generalized anxiety disorder and major depression in epilepsy: Validation of the GAD-7 as a complementary tool to the NDDI-E in a French sample // Epilepsy Behav. Academic Press Inc., 2016. Vol. 57, № Pt A. P. 211–216. |