предмет и задачи пропедевтики. Ермакова Маргарита Александровна

Название	Ермакова Маргарита Александровна
Дата	21.05.2019
Размер	128.28 Kb.
Формат файла
Имя файла	предмет и задачи пропедевтики.pptx
Тип	Документы #78184

Ермакова Маргарита Александровна

В переводе с греческого языка слово "пропедевтика" означает введение в специальность или область научных знаний, другое значение этого слова – предварительно обучаю. Предмет – "Пропедевтика внутренних болезней" – является вводным курсом в специальность внутренней медицины, наукой, изучающей симптомы заболеваний, методы их выявления (диагностику), логику построения диагноза и принципы лечения.

Выделяют следующие разделы пропедевтики:

изучение симптомов и механизмов их появления (семиотика);

изучение методов выявления симптомов (технические приемы диагностики);

изучение синдромов и логики построения диагноза;

изучение принципов лечения.

Цель изучения пропедевтики – освоение студентами практических навыков врачебных методов исследования (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и теоретических основ дополнительных методов исследования (лабораторные, инструментальные) для диагностики основных клинических синдромов заболеваний внутренних органов.

Освоение студентами основных врачебных методов исследования, которые необходимы в повседневной практике врача любой специальности.

Выявление с помощью этих методов основных клинических симптомов.

Диагностика клинических синдромов со знанием причин их возникновения и механизмов развития.

Клиническая интерпретация важнейших общепринятых дополнительных методов исследования (лабораторных, инструментальных).

Диагностика угрожающих жизни больного терапевтических состояний, оказание первой неотложной помощи по жизненным показаниям.

Формирование у студентов профессиональной этики и деонтологии, основ врачебного клинического мышления.

Изучение принципов составления комплексного обследования больного и методологии изложения полученных результаты исследования в виде истории болезни с написанием в ней обоснования синдромного диагноза.
Важными разделами пропедевтики является семиотика заболеваний и диагностика. Семиотика является наукой о механизмах возникновения симптомов (клинических проявлений) заболеваний. Диагностика (Diagnosticos) – раздел медицинской науки, изучающий методы и последовательность обследования больного для определения заболевания и его лечения.

1. Методы наблюдения и исследования больного, собственно врачебная техника, которая включает:

– расспрос больного или его родственников, позволяющий получить информацию о субъективных

симптомах заболевания,

– физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или объективные методы исследования и

– дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппаратные) методы исследования, позволяющие

получить представление об объективных симптомах заболевания.

греческого языка обозначает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения,

диагностическом значении.

Симптомы, выявленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и

дополнительном исследовании – как объективные. Однако следует помнить, что это деление условно, так как

субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут

вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.

имеющих единое происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) – это

стечение, скопление, совокупность.

Синдром неравнозначен болезни как нозологической единице, один и тот же синдром может встречаться при

нескольких заболеваниях внутренних органов (например, синдром геморрагического диатеза, синдром дыхательной и

сердечной недостаточности и др.). Но если ведущий клинико-патогенетический синдром отражает нозологическую

сущность болезни, он может быть использован вместо нозологического диагноза (например, ишемическая болезнь

сердца, гипертоническая болезнь).

Диагноз – это врачебное заключение о болезни, представленное в виде краткого и четкого определения.

Диагноз включает такие сведения о болезни, как ее нозологическая форма, (например, ревматизм, туберкулез),

этиология заболевания (стрептококковая пневмония), характер и тяжесть морфологических и функциональных

нарушений (порок сердца, сердечная недостаточность), характер клинического течения заболевания (медленно–или быстропрогрессирующее), фазы развития болезни (обострение или ремиссия).

ВИДЫ ДИАГНОЗА

Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.

По методу построения: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его — диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbi et aegroti); 4) диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione); 5) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus); прежде учитывали и результаты вредного действия лечения (diagnosis ex nocentibus).

По времени выявления заболевания: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз.

По степени обоснованности: 1) диагноз предварительный, т.е. гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз под вопросом— при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

может быть полным, развернутым или синдромальным. Последний используется в случае, если не известна этиология заболевания (например, идиопатическая кардиомиопатия) или если ведущий клинико-патогенетический синдром определяет суть болезни (например, острый инфаркт миокарда).

Обычно синдромальный диагноз выполняет роль промежуточного диагностического звена, объединяющего внешние проявления болезни (симптомы) с ее глубинной сущностью, и нередко рассматривается как

предварительный.

1 этап – сбор информации в виде клинических признаков болезни (клинических симптомов),

2 этап – анализ полученной информации с определением механизмов формирования выявленных

субъективных и объективных симптомов,

3 этап – синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть клинико-

патогенетические синдромы,

4 этап – построение предварительного (синдромального) диагноза,

5 этап – дифференциальная диагностика,

6 этап – построение окончательного диагноза.

Врачебная техника.

Исследование больного должно проводится в строго определенной последовательности. Сбор диагностически

значимой информации начинается с расспроса больного.

Расспрос больного. Так как расспрос касается воспоминаний больного, что по-гречески звучит как

anamnesis, по сути, он позволяет составить представление об истории развития заболевания (anamnesis morbi) и

истории жизни больного (anamnesis vitae).

Расспрос состоит из четырех разделов:

1. Паспортные данные

2. Жалобы на момент поступления

3. Anamnesis morbi

4. Anamnesis vitae

первых симптомов до поступления больного в стационар или до момента первой встречи больного с врачом.

При сборе информации об истории развития заболевания необходимо получить ответы на следующие

вопросы:

– время и последовательность появления первых симптомов заболевания,

– особенности первых клинических проявлений патологического процесса (субъективных и объективных

симптомов),

– характер начала болезни (острое, постепенное),

– преморбидный фон, то есть самочувствие больного до появления первых симптомов заболевания,

– моменты, предшествующие, определяющие или провоцирующие появление первых симптомов

заболевания,

anamnesis morbi

длительность клинических ремиссий, скорость и характер прогрессирования основных симптомов),

– время первого обращения за медицинской помощью,

– результаты дополнительного исследования в динамике наблюдения за больным (при необходимости

данную информацию получают из амбулаторной карты больного),

– характер медикаментозной терапии на предшествующих этапах наблюдения (лекарственный анамнез),

– наличие и характер осложнений лекарственной терапии.

Выясняются также вопросы трудоспособности больного (наличие группы инвалидности), длительность

пребывания на больничном листе.

У женщин выясняются вопросы, связанные с овариальной функцией: начало месячных, их регулярность,

продолжительность, время прекращения, количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, мертворожденных и живых детей.

операции, гемотрансфузии, не болел ли больной вирусным гепатитом, туберкулезом. Выясняется наличие контактов с

больными открытой формой, туберкулеза легких, вирусным гепатитом, ВИЧ–инфицированными больными, наличие

сопутствующих заболеваний.

Наследственный анамнез включает выяснение вопросов, связанных с наследственной патологией, наличием

онкологических, сердечно–сосудистых, эндокринных, психических заболеваний у ближайших родственников,

причины их смерти.

отек Квинке, анафилактический шок и т.д.) и аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и другие), уточнить характер и спектр специфической сенсибилизации больного (к пищевым, лекарственным, бытовым аллергенам, аллергенам пыльца цветущих растений, патогенным и плесневым грибам и т.д.).

(голова, шея, кисти, стопы, позвоночник), после чего приступают к осмотру по системам (система дыхания,

кровообращения, пищеварения, мочевыделения).

При общем осмотре определяют тяжесть состояния больного, оценивают характер и тяжесть нарушения сознания, определяют положение больного, его телосложение, тип конституции, рост и массу тела, соответствие физиологического возраста паспортному, оценивают выражение лица, звучность голоса, особенности речи, осанку и походку больного.

Далее оценивается состояние кожи (ее цвет, наличие высыпаний и опухолевых образований, влажность и

эластичность), слизистых оболочек, волосяного покрова, подкожно–жирового слоя. Определяют наличие отеков,

их локализацию, характер, степень выраженности, симметричность, цвет кожи в области отеков, исследуют

периферические лимфатические узлы, мышцы, суставы, кости и позвоночник.

Аускультация (лат. auscultatio, выслушивание) — физический метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов. Аускультация бывает прямой — проводится путём прикладывания уха к прослушиваемому органу, и непрямой — с помощью стетоскопа.
Дополнительные (вспомогательные) методы исследования проводятся с использованием инструментов и сложных медицинских аппаратов, которые позволяют не только определить температуру, массу тела, рост, объем грудной клетки и т. д., но и оценить характер и тяжесть морфо–функциональных нарушений отдельных органов и систем.

2. Паспортная часть

3. Жалобы больного

4. Опрос по системам

5. История развития заболевания

6. История жизни больного

7. Объективное исследование больного

8. Локальный статус

9. Обоснование предварительного диагноза

10. План обследования больного и результаты специальных, дополнительных методов обследования;

11. Дифференциальный диагноз

12. Обоснование клинического диагноза

13. Этиология заболевания у данного больного

14. Обоснование лечения данного больного

15. Течение болезни (дневник)

16. Эпикриз (заключение по течению, исходу заболевания, рекомендации больному при выписке);

17. Прогноз: а) для жизни

б) для выздоровления в) для трудоспособности 19. Дата, подпись куратора

Паспортная часть

1. Номер истории болезни (переписать с клинической)

2. Фамилия, имя, отчество

3. Возраст

4. Пол

5. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)

6. Профессия и место работы

7. Место постоянного жительства

8. Диагноз направившего лечебного учреждения

9. Диагноз, с которым больной поступил

10. Основное заболевание, установленное куратором

11. Осложнения основного заболевания

12. Название, день и час операции (если за время курации больной оперирован);

13. Осложнения после операции

14. Группа крови и резус принадлежность

15. Время курации

16. Фамилия куратора

Основные жалобы

• Высыпания

• Изменения цвета кожи

• Зуд

Анамнез

• Сыпь?

• Зуд?

• Воздействие солнечного света?

• Диета?

• Лекарства?

• Болезни острые и хронические? • Аллергия?

Неспецифические состояния

• Возраст

• Лекарства

• Избыточное мытье

• Гипотиреоз

Пальпация

• Влажность:

– потливость;

– сухость

• Тургор

• Температура

Типичная локализация элементов сыпи

Основные причины зуда

Первичные состояния

• Астеатоз (сухая кожа)

• Атопический дерматит

• Крапивница

• Чесотка

• Герпетический дерматит

Язвы

Частые причины:

– венозная недостаточ-

ность;

– травма;

– поражение артерий;

– СД

Редкие причины:

– АГ;

– холестериновый эмбол;

– гангренозная пиодер-

мия;

– васкулиты;

– почечная недостаточ-

ность; – рак кожи

Эмболия сосудов

Причины:

– мерцательная аритмия;

– застойная сердечная недостаточность;

– аневризма аорты

Необходимо исследовать:

– походку;

– состояние кожи и ногтей;

– деформацию суставов;

– температуру; – состояние мышц; – пульсацию артерий; – измерить окружности конечностей; – чувствительность; – дистанцию при ходьбе

Заболевания периферических артерий

Причины:

– курение;

– АГ;

– гиперхолестеринемия;

– СД

Симптомы:

– боль при ходьбе

При поражении нижних конечностей пациенты

могут предъявлять жалобы на:

1) перемежающую хромоту;

2) утомляемость при ходьбе;

3) появление зябкости ног;

4) парестезии;

5) изменение окраски кожных покровов;

6) боль в суставах как при движении, так и в

покое;

7) утреннию скованность

При осмотре обращают внимание на наличие:

– отеков (симметричные – недостаточность

кровообращения, почечная недостаточность

гипопротеинемии, односторонние – миозиты, рожистое воспаление, поражение сосудов при облитерирующем атеросклерозе, варикозной болезни, СД); – гиперемии и трофических изменений кожи (рожистое воспаление, СД, варикозная болезнь); – цианоза кожи (нарушении венозного оттока) или бледности (окклюзия артерий);