эссе ибраева. Ибраева 5-095 эссе Сбор анамнеза. Сбор анамнеза у тематических больных

• Название: Сбор анамнеза у тематических больных
• Анкор: эссе ибраева
• Дата: 14.04.2022
• Размер: 27.46 Kb.
• Имя файла: Ибраева 5-095 эссе Сбор анамнеза.docx
• Тип: Документы; #474672

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Общей врачебной практики № 2

ЭССЕ на тему «Сбор анамнеза у тематических больных»

Подготовила: студ.5-095 гр.ОМ

Ибраева Айнура

Проверила: преподаватель Най Н.В.

Караганда- 2016 год

1. 
   Паспортная часть
   

Ф.И.О.:

Возраст: 70 лет (14 ноября 1946 г.)

Место жительства: переулок Авангардный 24/1

Место работы: Пенсионер

2. 
   Жалобы: на чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца, сжимающую боль за грудиной, сопровождающуюся чувством страха. Боль усиливается по утрам, а так же после умеренной физической нагрузки (быстрая ходьба), снимается приемом нитроглицерина под язык. Одышка при ходьбе по ровной местности через 500 м или при подъёме на 2-3 этаж. Периодически отмечает головную боль.
   

3. Anamnesis morbi

Больным считает себя с января 2000 года, когда впервые появились вышеуказанные симптомы заболевания. После консультации с участковым терапевтом было назначено лечение по поводу ИБС и мерцательной аритмии, включающее донаторы азота пролонгированного действия. До 2004 года состояние оставалось стабильным. В июне 2008 года почувствовал перебои в работе сердца и сильную боль за грудиной, не проходящую после приема нитроглицерина. Больной вызвал скорую медицинскую помощь, которой был доставлен в городскую больницу №1 г. Караганда, где был поставлен диагноз инфаркт переднебоковой стенки миакарда. После того, как был проведен курс лечения, больной был выписан в удовлетворительном состоянии. 20 декабря того же года больной был повторно доставлен скорой медицинской помощью в городскую больницу №1 г. Караганда, где на основании ЭКГ был поставлен диагноз повторный инфаркт переднебоковой стенки миакарда. Был проведен курс терапии, после чего больной был отправлен домой в удовлетворительном состоянии. При выписке было рекомендовано принимать нитросорбит по 1 т. 3 раза в день, атенолол по 1 т. 2 раза в день, аспирин по 1/3 т. 1 раз в день. Лекарства принимал регулярно. В 2010 году больной дважды перенес приступ стенокардии, которые снимал приемом нитроглицерина под язык. С 2008 состоит на учете.

4. 
   Anamnesis vitae
   

Родился в 1946 году в семье военного. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Социально-бытовые условия: удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: корь, пневмонию. Гемотрансфузии отрицает.

Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

5. Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, среднего питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 173 см, вес 72 кг. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы светлорозового цвета, сухие. Тургор кожи снижен, эластичность в норме. Оволосенение по мужскому типу. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Отмечается умеренный цианоз губ. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудные железы не увеличены. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 110 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, верхушечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая	В V межреберье слева на 1,5 см влево от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют.

ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 130/100 мм рт. ст.

6. 
   Предварительный диагноз: на основании жалоб на периодические сжимающие боли за грудиной, возникающие по утрам и после умеренной физической нагрузки, купируемые приемом нитроглицерина под язык, на основании физикального осмотра границы относительной тупости сердца расширены влево, тоны приглушены можно поставить диагноз «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК II-III», В связи с перенесенным инфарктом миокарда (июнь и декабрь 2008 года) можно предположить о возникновении ПИКС. Перкуторно - расширение относительной границы сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Учитывая так же то, что больной испытывает одышку при ходьбе на 500 м и подъеме на 2-3 этаж, можно поставить диагноз «недостаточность кровообращения I». Объективно при пальпации определяются нарушения ритма и др. свойств пульса, учащение пульса до 110 уд./мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, тахикардия, что характерно для нарушений проводимости по сердцу (параксизмальная аритмия), артериальной гипертензии 1 степени риск 1.
   

Таким образом, на основании анамнеза, жалоб больного и обьективного обследования можно поставить предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, ПИКС (2008 г.), недостаточность кровообращения I, параксизмальная аритмия.

7. 
   План обследования:
   

- ОАК

- ОАМ

- Биохимический анализ крови

- ЭКГ в покое

-ЭхоКГ в покое

- R-графия ОГК

-Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

-Стресс ЭКГ с физической нагрузкой

-Стресс ЭхоКГ с физической нагрузкой

-УЗДГ сонных артерий

-Коронарная ангиография

-Гликозированный гемоглобин

-ИФА гормонов щитовидной железы

-Определение креатинкиназы

-консультация эндокринолога

-консультация невропатолога

-консультация ангиохирурга

8. 
   План лечения:
   

Немедикоментозное лечение:

-снижение стрессовых ситуаций

-снижение физической активности

-правильное питание: диета №10

Медикаментозное лечение:

1.Антитромбоцитарные препараты:
- ацетилсалициловая кислота (доза 75-100 мг/сутки - длительно).
- пациентам с непереносимостью аспирина показано применение клопидогреля 75 мг в день в качестве альтернативы аспирину
- двойная антиагрегантная терапия с аспирином и пероральным использованием антагонистов рецепторов АДФ (клопидогрель, тикагрелор) должны применяться до 12 месяцев после 4KB, со строгим минимумом для пациентов с BMS -1 месяц, пациентов с DES - 6 месяцев.
- защита желудка с использованием ингибиторов протонной помпы должна быть проведена в течение двойной антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском кровотечения.
- у пациентов с четкими показаниями к применению пероральных антикоагулянтов (фибрилляция предсердий по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие механических протезов клапана), они должны быть использованы в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

2. Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП:
- Статины. Наиболее изученные статины при ИБС аторвастатин 10-40 мг и розувастатин 5-40 мг. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата. Целевой уровень определяется по ХЛПНП - менее 1,8 ммоль/л. Контроль показателей при лечении статинами:
- необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, ACT, АЛТ, КФК.
- через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК).
- при титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую - на достижение целевых уровней липидов.
- при повышении активности трансаминаз печени более 3-х ВПН необходимо повторить анализ крови еще раз. Необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, ХСН.
- при показателях ACT, АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН статины отменяются.
- Ингибитор кишечной абсорбции холестерина - эзетимиб 5-10 мг 1 раз в день - ингибирует абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника.

Показания к назначению эзетимиба:
- в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят статины;
- в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов. Фиксированная комбинация - препарат инеджи, который содержит - эзетимиб 10 мг и симвастатин 20 мг в одной таблетке.

3. β-адреноблокаторы
Положительные эффекты применения этой группы препаратов основаны на снижении потребности миокарда в кислороде. К bl-селективным блокаторам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным - пропранолол, надолол, карведилол.
β - блокаторам следует отдавать предпочтение у больных с ИБС при: 1) наличии сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункции; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии
На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Метопролол сукцинат 12.5 мг дважды в день, при необходимости увеличивая дозу до 100-200 мг в сутки при двукратном применении.
Бисопролол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, при однократном назначении.
Карведилол - стартовая доза 6,25 мг (при гипотонии и симптомах ХСН 3,125 мг) утром и вечером с постепенным повышением до 25 мг двукратно.
Небиволол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, один раз в сутки.

Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов при ИБС - выраженная брадикардия (ЧСС менее 48-50 в минуту), атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла.

Относительные противопоказания - бронхиальная астма, ХОБЛ, острая сердечная недостаточность, выраженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов.

4. Ингибиторы АПФ или АРА II
ИАПФ назначают пациентам с ИБС при наличии признаков сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета и отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению. Используются препараты с доказанным эффектом на долгосрочный прогноз (рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки, периндоприл 5-10 мг однократно в сутки, фозиноприл 10-20 мг в сутки, зофеноприл 5-10 мг и др.). При непереносимости ИАПФ могут назначаться антагонисты рецепторов ангиотензина II с доказанным положительным эффектом на долгосрочный прогноз при ИБС (валсартан 80-160 мг).

5. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).
Не являются основными средствами в лечении ИБС. Могут устранять симптомы стенокардии. Влияние на выживаемость и частоту осложнений в отличие от бета-блокаторов не доказано. Назначаются при противопоказаниях к назначению b-блокаторов или недостаточной их эффективности в комбинации с ними (с дигидропиридинами, кроме короткодействующего нифедипина). Другим показанием является вазоспастическая стенокардия.
В настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном БКК длительного действия (амлодипин); их применяют, как препараты второго ряда, если симптомы не устраняются b-блокаторами и нитратами. БКК следует отдавать предпочтение при сопутствующих: 1) обструктивных легочных заболеваниях; 2) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантной стенокардии (Принцметала).

6. Комбинированная терапия (фиксированные комбинации) больных со стабильной стенокардией II—IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта, можно комбинировать малые дозы препаратов, добавление к основным АА препаратам иногда назначаются другие средства (активаторы калиевых каналов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные средства).
При проведении АА терапии следует стремиться к почти полному устранению ангинозных болей и возвращению больного к нормальной активности. Однако терапевтическая тактика не у всех больных дает необходимый эффект. У части больных при обострении ИБС иногда отмечается усугубление тяжести состояния. В этих случаях необходима консультация кардиохирургов с целью возможности оказания больному кардиохирургической помощи.