ОЦЕНКА: пациент самостоятельно обслуживает себя, жалоб нет. Цель достигнута.
Задача 30
При посещении медсестрой одинокого человека, инвалида (старческого возраста), проживающего в собственном доме с приусадебным участком. Какие проблемы можно предположить в этом случае?
Эталон ответа.
Нарушенные потребности: двигаться, быть здоровым, быть чистым, избегать опасности, общаться.
Сестринские проблемы:
Настоящие: дефицит самоухода.
Потенциальные: высокий риск травматизма, социальная изоляция.
Приоритеты: дефицит самоухода.
Сестринский диагноз: нарушение гигиенических навыков, связанное со старческим возрастом и одиночеством.
Краткосрочная цель: пациент будет получать адекватную помощь от медсестры при проведении мероприятий повседневной жизнедеятельности в течении 7 дней..
Долгосрочная цель: пациент будет получать постоянную помощь от работников социальных служб или определён в пансионат для престарелых..
Планирование:
Сестринские вмешательства
|
Мотивация.
|
1. М/с проведет беседу с пациентом.
|
Для выяснения наличия родственников для оказания помощи.
|
2. М/с окажет необходимую помощь пациенту в мероприятиях личной гигиены.
|
Для создания комфортных условий.
|
3. М/с окажет необходимую помощь по дому.
|
Для создания комфортных условий.
|
4. М/с будет часто навещать пациента, беседовать с ним и оказывать ему помощь.
|
Для создания психологического комфорта.
|
5. М/с побеседует с соседями пациента о необходимости помощи одинокому человеку.
|
Расширить круг лиц, помогающих пациенту.
|
6. М/с позвонит на предприятие, где раньше работал пациент.
|
Расширить круг лиц, помогающих пациенту.
|
7. М/с сообщит в социальную службу об одиноком человеке старческого возраста.
|
Расширить круг лиц, помогающих пациенту.
|
8. М/с предложит пациенту обдумать вопрос о помещении его в дом престарелых.
|
Для решения вопроса дальнейшего ухода.
|
ОЦЕНКА: пациент согласен на помещение его в дом престарелых, получает помощь от работников соц.службы. Цель достигнута.
Задача 31.
Пациент получает терапевтическое лечение по поводу воспаления желчного пузыря. В желчном пузыре при обследовании обнаружены камни. Планируется оперативное лечение в ближайшие недели.
Нарушенные потребности: есть, быть здоровым, общаться.
Сестринские проблемы:
Настоящие:.необходимость соблюдения диеты, беспокойство по поводу предстоящей операции, подготовка к операции.
Потенциальные: риск послеоперационных осложнений.
Приоритеты:. беспокойство по поводу предстоящей операции.
Сестринский диагноз: нарушение эмоциональной сферы, связанное с беспокойством по поводу предстоящей операции.
Краткосрочная цель: пациент получит от медсестры информацию о предстоящей операции и согласится на её проведение.
Долгосрочная цель: пациент будет готов к операции через 10 дней.
Планирование:
Сестринские вмешательства
|
Мотивация.
|
1. М/с проведёт беседу с пациентом о необходимости оперативного лечения.
|
Убедить в необходимости лечения.
|
2. М/с разъяснит необходимость тщательной подготовки к операции.
|
Предупреждение послеоперационных осложнений.
|
3. М/с будет выполнять все врачебные назначения.
|
Предупреждение послеоперационных осложнений.
|
4. М/с будет контролировать соблюдение диеты №5.
|
Предупреждение послеоперационных осложнений.
|
5. М/с будет помогать пациенту проходить предоперационное обследование.
|
Предупреждение послеоперационных осложнений.
|
6. М/с будет ежедневно беседовать с пациентом о его проблемах.
|
Для психологической поддержки.
|
7. М/с даст пациенту дополнительную литературу.
|
Для восполнения дефицита знаний о своём заболевании.
|
8. М/с познакомит пациента с другими пациентами, успешно перенёсшими такую операцию.
|
Для психологической поддержки.
|
9. М/с предложит родственникам пациента чаще навещать его.
|
Для психологической поддержки.
|
ОЦЕНКА: пациент успешно прошёл обследование, к операции готов, настроение хорошее. Цель достигнута.
Задача 32
При неудовлетворительном уходе за больным с острым нарушением мозгового кровообращения появились пролежни в крестцовой области.
Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности,быть здоровым, общаться.
Сестринские проблемы:
Настоящие: дефицит ухода за пациентом, пролежни в крестцовой области.
Потенциальные: риск развития септических осложнений.
Приоритеты:. пролежни в крестцовой области.
Сестринский диагноз: нарушение целостности кожного покрова вызванное пролежнем в крестцовой области.
Краткосрочная цель: у пациента пролежень уменьшится через 7 дней.
Долгосрочная цель: у пациента к выписке не будет пролежней.
Планирование:
Сестринские вмешательства
|
Мотивация
|
1. М/с проведёт беседу с пациентом и его родственниками, обсудит его проблемы.
|
Для установления психологического контакта
|
2. М/с будет 3 раза в день обрабатывать пролежень в крестцовой области бриллиантовым зелёным 2% спиртовым раствором и накладывать повязки с Солкосерилом.
|
Для лечения пролежня.
|
3. М/с будет через каждые 2 часа менять положение больного в постели.
|
Для профилактики пролежней.
|
4. М/с будет протирать места риска образования пролежней 10% камфорным спиртом 2 раза в день.
|
Для профилактики пролежней.
|
5.М/с будет подкладывать подкладной круг под крестец больного.
|
Для профилактики пролежней.
|
6. М/с будет следить за чистотой и сухостью постели больного.
|
Для профилактики пролежней.
|
7. М/с обеспечит пациента памперсами, будет регулярно их менять, проводить подмывание и обрабатывать паховые складки присыпкой или кремом.
|
Для профилактики опрелостей.
|
8. М/с будет контролировать питание больного (количество съедаемой пищи и наличие достаточного количества белка)
|
Для профилактики пролежней.
|
9. М/с обучит родственников уходу за лежачими больными.
|
Для осуществления ухода в домашних условиях.
|
ОЦЕНКА: пролежень значительно уменьшился в размерах, по центру образовалась корочка, новых пролежней нет. Цель достигнута
Задача 33.
Больная 70 лет, одинокая, с признаками хронической сердечной недостаточности (одышка, отёки, акроцианоз, тахикардия) при посещении медсестры, просит прибраться в квартире.
Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, спать, быть чистым, избегать опасности,быть здоровым, общаться.
Сестринские проблемы:
Настоящие: одышка, отёки, тахикардия, дефицит ухода за пациенткой.
Потенциальные: риск развития осложнений ССС
Приоритеты:одышка, отёки, тахикардия..
Сестринский диагноз: нарушение кровообращения связанное с ИБС в стадии декомпенсации.
Краткосрочная цель: пациентка получит квалифицированную врачебную помощь и будет госпитализирована в течение 3 дней.
Долгосрочная цель: у пациентки к выписке не будет осложнений.
Планирование:
Сестринские вмешательства
|
Мотивация.
|
1. М/с проведёт беседу о необходимости врачебной помощи пациентки.
|
Помочь пациентке оценить своё состояние.
|
2. М/с позвонит в поликлинику и вызовет участкового врача на дом к пациентке.
|
Для оказания квалифицированной врачебной помощи.
|
3. М/с поможет пациентке прибраться в квартире.
|
Для создания психологического равновесия пациентки.
|
4. М/с выяснит у пациентки, кто может ухаживать за ней до помещения её в стационар.
|
Для оказания постоянной помощи.
|
5. М/с сообщит в социальную службу о необходимой помощи пациентке.
|
Для оказания постоянной социальной помощи.
|
6. М/с будет ежедневно, до помещения её в стационар, ходить к пациентке и выполнять назначения врача
|
Для лечения.
|
ОЦЕНКА: пациентке оказана необходимая помощь, она помещена в стационар для лечения. Цель достигнута.
Эталон ответа к задаче № 7
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, быть чистым, избегать опасности.
Проблемы настоящие: сухой приступообразный кашель, слабость, потливость, нарушение комфортного состояния.
Проблемы потенциальные: высокий риск развития осложнений.
Приоритет: сухой приступообразный кашель.
Сестринский диагноз: нарушение дыхания, связанного с сухим приступообразным кашлем.
Цель краткосрочная: через 2-3 дня пациент отметит улучшение состояния, уменьшится кашель.
Цель долгосрочная: к моменту выписки у пациента будет отсутствовать кашель.
План
|
Мотивация
|
1. Медсестра обеспечит приём бронхолитиков и противокашлевых лекарств по назначению врача.
2. Медсестра обеспечит ингаляции с настоем трав.
3. Медсестра обеспечит тёплое
щелочное питьё.
4. Медсестра по назначению врача будет использовать горчичники.
5. Медсестра обеспечит гигиенические мероприятия по уходу за кожей.
6. Медсестра будет проводит спец. массаж грудной клетки ежедневно по 10-15 минут.
7. Медсестра будет следить, чтобы пациент выполнял комплекс дыхательных упражнений по 7 минут 3 раза в день.
8. Медсестра обеспечит пациента полноценным питанием.
|
Для уменьшения кашля.
Для улучшения дыхания и уменьшения кашля.
Для уменьшения приступообразного кашля.
Для улучшения состояния.
Для уменьшения потливости.
Для уменьшения кашля.
Для улучшения дыхания.
Для уменьшения слабости.
|
Оценка: Пациент отмечает улучшение состояния. Слабость исчезла. Кашель отсутствует. Цель достигнута
. Эталон ответа к задаче № 10
Нарушены потребности: дышать, быть здоровым, быть чистым, избегать опасности.
Проблемы настоящие: неэффективное очищение дыхательных путей; одышка при физической нагрузке; сниженный газообмен, акроцианоз; беспокойство по поводу своего состояния.
Проблемы потенциальные: риск развития осложнений, высокий риск от удушья.
Приоритет первичный: неэффективное очищение дыхательных путей.
Приоритет промежуточный: беспокойство по поводу своего состояния.
Сестринский диагноз: нарушение дыхания, связанный с неэффективным очищением дыхательных путей..
Цель краткосрочная: пациентка отметит лучшее отхождение мокроты через 3-4 дня.
Цель долгосрочная: пациентка не будет предъявлять жалоб на затрудненное дыхание к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
1. Медсестра обеспечит обильный приём жидкости (щелочное питьё).
2. Медсестра обеспечит приём бронхолотиков и отхаркивающих по назначению врача.
3. Медсестра придаст пациентке положение в постели.
4. Медсестра обучит технике кашля.
5. Медсестра обеспечит ингаляции кислородно-воздушной смеси 2 раза в день.
6. Медсестра будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки
7. Медсестра по назначению врача обеспечит питание богатое белками.
8. Медсестра будет уделять пациентке время для беседы.
9. Медсестра обеспечит пациентку плевательницей.
|
Для разжижения мокроты.
Для улучшения отхождения мокроты.
Для уменьшения облегчения дыхания и отхождения мокроты.
Для отхождения мокроты.
Для улучшения дыхания.
Для обеспечения своевременной помощи, в случае необходимости.
Для улучшения состояния.
Для уменьшения беспокойства.
Для сбора мокроты.
|
Оценка: Пациентка отмечает значительное облегчение дыхания. Демонстрирует знания о мерах профилактики застоя мокроты. Акроцианоз исчез. ЧДД – 18 в минуту. Цель достигнута.
Эталон ответа к задаче № 11
Нарушены потребности: дышать поддерживать температуру тела, быть здоровым, избегать опасности, быть чистым, работать, отдыхать.
Проблемы настоящие: боли в грудной клетке, лихорадка, кашель, озноб, слабость, одышка, дискомфорт.
Проблемы потенциальные: риск развития осложнений.
Первичный приоритет: лихорадка.
Сестринский диагноз: нарушение гомеостаза, вследствие лихорадки.
Цель краткосрочная: через 2-3 часа температура снизится до более низких цифр.
Цель долгосрочная: к моменту выписки пациент не будет предъявлять жалоб, температура нормализуется.
План
|
Мотивация
|
1. Медсестра организует индивидуальный пост
2. Медсестра по назначению врача будет вводить лекарственные вещества.
3. Медсестра придаст пациенту удобное положение.
4. Медсестра обеспечит пациента плевательницей.
5. Медсестра будет проводить обтирание полуспиртовым раствором.
6. Медсестра будет проводить обработку полости рта.
7. Медсестра будет вести постоянное наблюдение за пациентом: измерять температуру тела, пульс, АД.
8. Медсестра будет кормить пациента малыми порциями, стол № 13.
9. Медсестра обеспечит пациента достаточным количеством питья.
10. Медсестра обеспечит в палате тишину и покой.
11. Медсестра обеспечит возможность физиологических отправлений в полном объеме.
12. Медсестра по мере надобности будет менять нательное и постельное белье.
13. Медсестра обеспечит прием препаратов и инъекций по назначению врача.
|
Для постоянного наблюдения.
Для нормализации температуры и уменьшения боли.
Для уменьшения одышки.
Для сбора мокроты.
Для согревания и снижения температуры.
Для улучшения дыхания.
Для обеспечения своевременной помощи, в случае необходимости.
Для улучшения состояния.
Для уменьшения интоксикации.
Для психологической поддержки.
Для профилактики осложнений.
Для профилактики осложнений.
Для улучшения состояния.
|
|
Скачать 247.5 Kb.