Сд. этапы СД для раздачи. Этапы сестринского процесса i этап
 Скачать 29.84 Kb.
|
|
Этапы сестринского процесса I этап - сестринского процесса сестринское обследование или оценка ситуации для определения потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. II этап – сестринское диагностирование, определение проблем пациента или сестринских диагнозов: отсутствие сна связанное с …, двигательное беспокойство связанное с …. III этап – планирование необходимой помощи пациенту–краткосрочные, долгосрочные, приоритетные т.е.формирование целей, чего мы хотим достичь и что для этого нужно (желаемый результат - будет спать ночами через 2 дня). IV этап – реализация всего того, что мы запланировали (уход). V этап – оценка результатов, подведение итога. Чего достигли, чего нет, что пришлось поменять по мере выполнения намеченного плана – цель достигнута, план выполнен полностью. Первый этап сестринского процесса. Сбор информации о пациенте должен быть полным и точным и носить описательный характер. Начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара. Информацию о состоянии пациента можно собрать от самого пациента, от членов его/ее семьи, от членов дежурной смены, от членов бригады скорой помощи, из медицинской документации, при физическом осмотре, при диагностических тестах. 1. Субъективное сестринское обследование начинается со сбора субъективной информации в ходе которого м/с получает представление о физическом, психологическом, социальном, эмоциональном, интеллектуальном и духовном состоянии пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, м/с может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения. В процессе сбора м/с использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект. Содержание субъективной информации: Общие сведения о пациенте; Расспрос пациента, информация о пациенте; Жалобы пациента в настоящее время; История здоровья или болезни пациента; Социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез; Описание боли: локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль, шкала боли. 2. Объективное сестринское обследование: Осмотр пациента: общий – грудной клетки, туловища, живота. Детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров; Физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация); Выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.; Состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное спутанное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия; Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное; Состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация); отечность или пастозность; атрофия, бледность, гиперемия (покраснение); цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз); желтушность; сухость, шелушение, пигментация и другое; Костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен); Дыхательная система: ЧДД, характеристика дыхания (ритм, глубина, тип); тип (грудной, брюшной, смешанный); ритм (ритмичное, аритмичное); глубина (поверхностное, глубокое, менее глубокое); тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное); брадипноэ (учащенное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дыхательных движений в 1 мин, поверхностное, ритмичное); Артериальное давление (АД): на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония; Пульс: количество ударов в 1 мин., ритм, наполнение, напряжение, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме; Естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, самостоятельно, мочеприемник); стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома); Органы чувств: слух, зрение, обоняние, осязание, речь; Память: сохранена, нарушена; Сон: потребность спать днем; Использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы; Способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и другое; Способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса жевания, тошнота, рвота; Оценка психосоциального состояния пациента: - Описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства; Собираются социально-экономические данные; Факторы риска; Проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности. - При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушивать. Наблюдение за состоянием пациента - медсестра должна обращать внимание на изменения в состоянии пациента, своевременное провести оценку, сообщить врачу, отмечая следующие моменты: - состояние сознания; положение пациента в постели; выражение лица; цвет кожных покровов и видимых слизистых; состояние органов кровообращения и дыхания; функцию органов выделения, стул. Состояние сознания: 1. Ясное сознание – пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно. Спутанное сознание – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием. Ступор – состояние оглушения, оцепенения – на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно. Сопор – патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон. Кома – полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности. Бред и галлюцинации – могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаление легких, отравлениях). Выражение лица - соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента. Различают: лицо Гиппократа – при перитоните («острый живот). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота; одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях – лицо отечное, бледное; лихорадочное лицо при высокой температуре – блеск глаз, гиперемия лица; митральный «румянец» - цианотичные щеки на бледном лице; пучеглазие, дрожание век – при гипертиреозе и другом; безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и другое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: Могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков. После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а м/с – о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода. Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода. Удовлетворительное – пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным. Состояние средней тяжести – выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов. Тяжелое состояние – пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС. Нарушенные потребности (подчеркнуть): Дышать; Есть; Пить; Выделять; Спать, отдыхать; Быть чистым; Одеваться, раздеваться; Поддерживать температуру тела; Быть здоровым; Избегать опасности; Двигаться; Общаться; Иметь жизненные ценности – материальные и духовные; Играть, учиться, работать. Оценка самоухода. Определяется степень независимости пациента в уходе: Пациент независим, когда все действия по уходу выполняет самостоятельно и правильно; Частично зависим, когда действия по уходу выполняет частично или неправильно; Полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родственники, обученные медицинским персоналом. Анализ информации. Целью анализа полученной информации о характере сложившейся ситуации является определение проблем пациента (сестринских диагнозов), требующих участия м/сестры, решения задач по обеспечению сестринской помощи и ухода для поддержания и восстановления независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма. Также целю анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (зависим от окружения, независим, частично зависим). При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения документировать данные обследования пациента обследование, как правило, является успешным. Анализ информации рекомендуется проводить по следующему плану: Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента методами наблюдения, опроса, осмотра, оценки состояния, консультирования у других специалистов, м/сестра получает четкое представление о пациенте до начала планирования ухода. Необходимо попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам. Определить нарушенные потребности человека и потребности ухода, которые медицинская сестра запланирует удовлетворить, определив приоритеты, на основании угрозы для жизни или срочности их решения. Медицинская сестра обязана знать критерии удовлетворения потребностей в норме для решения задач в рамках своей компетенции. Установить эффективное общение с пациентом и всеми, кто участвует в процессе лечения и ухода, и привлечь их к сотрудничеству. Обсудить с пациентом потребности в уходе, цели и ожидаемые результаты. Обеспечив условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляется забота и внимание к пациенту. Заполнить сестринскую документацию, в том числе отчеты, с целью их использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем. Не допускать возникновения новых проблем у пациента. |