билэтика. Этический подход к риску
 Скачать 33.68 Kb.
|
|
Этический подход к риску Проблема риска имеет глубокие социальные и моральные основания. Известный итальянский философ Э. Агацци указывает, что риск является фундаментальным атрибутом человеческой природы. Только человек может рисковать, выбирать и принимать решения. Вхождение в ситуации риска неразрывно связано с моральными проблемами свободы и ответственности – все мы ответственны за последствия наших действий, даже если эти последствия были непреднамеренными. Категория ответственности является здесь ключевой, гак как одновременно предполагает свободу, но внутренне призывает к ее ограничению. При участии индивидов и социальных групп в рискованной деятельности (и тем более, в создании новых рисков) у них возникают определенные моральные обязанности: в том числе по предвидению риска, его оценке и предотвращению или существенному снижению. Риск относительно недавно стал темой моральной философии, примерно с 70-х гг. XX в. До этого в моральной философии в основном обсуждались такие более традиционные понятия, как долг, обязанности, вина, вред, ответственность, последствия и т.п., иными словами – моральная философия была больше нацелена на конкретные результаты человеческих действий, чем на ситуации, когда существует только вероятность или возможность негативных последствий. Одной из первых работ, в которой рассматривались этические аспекты риска и действий, подвергающих человека риску, была книга известного американского философа Роберта Нозика "Анархия, государство и утопия" (1974). В этой работе автор поднимает вопросы о том, какие моральные права имеют люди, которых подвергают риску, и какие должны быть морально обоснованные меры в отношении действий, создающих риск (например, в каких случаях уместны полные запреты, а в каких – разрешения, но при этом должны быть предусмотрены компенсации за риск и т.п.). После книги Р. Нозика, с 70-х гг. XX в. началось обсуждение этических проблем риска; было высказано множество плодотворных идей, однако в полноценном виде этика риска как область моральной философии еще не сформировалась, несмотря на ее очевидную важность, в том числе для биомедицинской этики. Уже само но себе нахождение человека в области повышенного риска – это этическая проблема. Когда мы сталкиваемся с явным риском для человека, здесь всегда уже превышен некий предел, происходит выход за какую-то грань дозволенного. В связи с этим возникает множество конкретных вопросов об этической правомерности вовлечения индивида в рискованные ситуации, уровнях допустимого риска, правилах и нормах поведения в ситуациях риска и т.п. Конечно, возникновение риска, связанного с необходимостью медицинского вмешательства, – это объективно вынужденная ситуация. Здесь имеет место противоречие: с одной стороны, нам нельзя оставить больного без помощи, но с другой – сама помощь сопряжена с опасностью причинения вреда. Из этого противоречия проистекают определенные этические обязательства для врачей и медицинской системы в целом, направленные на то, чтобы наилучшим образом защитить жизненные интересы и ценности пациента. С точки зрения этики медицинского риска риск представляет собой фундаментально этическую проблему. Он не сводится к техническим, административным, организационным и тому подобным вопросам. Риск следует расценивать не только как научную проблему, которая изучается точными методами (например, вероятностно-статистическими), но и как категорию жизненной ситуации пациента, понимаемую всегда в индивидуальном плане, где важную роль играют ценности. Иными словами, оценка и ведение медицинского риска – это не просто абстрактный подход в терминах баланса вреда и пользы, вероятностей нежелательного исхода и т.п., но и вхождение в человеческие смыслы, связанные с такими понятиями, как тревога, опасность, страдание, ответственность, забота, надежда. В ракурсе жизненной ситуации пациента риск уникален и нс выразим формальными понятиями. В условиях риска имеются различные и несводимые друг к другу перспективы, из которых он может быть рассмотрен. Так, риск рассматривается (рис. 3.1): 1) из перспективы того, кто непосредственно рискует (ее можно считать риском от первого лица); 2) из перспективы того, кто создает риск, сообщает о нем подвергающемуся риску субъекту и отвечает за управление риском (риск от второго лица); 3) в перспективе нейтральной (т.е., как правило, научной) оценки риска на основе изучения некоторой третьей стороны, подвергавшейся риску вне данной ситуации, например сведения о риске, полученные в клинических исследованиях (риск от третьего лица).  Рис. 3.1. Перспективы риска Таким образом, здесь возникают позиционные различия в терминах "риск для меня", "риск для вас" и "риск для них" (или "риск вообще"). Непосредственно подвергаться риску – это совсем нс то же, что подвергать риску другого, а также рассуждать о ситуациях, когда риску подвергалась нейтральная третья сторона. Расхождение оценок риска с позиций врача и пациента подтверждается и некоторыми данными эмпирических исследований. Например, есть свидетельства, что по поводу сложных решений, связанных с искусственной поддержкой жизненных функций организма, медицинские специалисты склонны рекомендовать в отношении своих больных более агрессивную терапию, чем ту, которую они выбрали бы для самих себя[1]. Различия трех перспектив риска имеют принципиальное значение для медицинской практики. Их наличие создает невозможность понимания риска в некотором единственно правильном, объективистском ракурсе. Если мы сводим риск к одной лишь научной, нейтральной перспективе, игнорируя остальные, то это опасно тем, что внимание медицинских работников смещается от индивидуальных и конкретных случаев (какими как раз и являются ситуации медицинского риска) к абстрактным и всеобщим характеристикам. Тем самым возникает обезличенный, деперсонализированный подход к риску, который несовместим с моральным пониманием задач медицинской помощи. Каждый раз медицинский риск возникает как ситуация, в которой есть участники и имеются способствующие неблагоприятному исходу или препятствующие ему факторы (компоненты риска). Рискованная ситуация персональна. Медицинский риск всегда направлен на конкретное лицо и ставит под угрозу чью-то жизнь и здоровье. Однако в клинических ситуациях всегда есть ближайшие агенты риска, действиями которых будет в большой мере определяться, насколько этот риск может привести к наступлению угрожающего события. Лица, выступающие агентами риска, оказываются в этической перспективе моральными субъектами. Принципиальную роль для борьбы с медицинскими рисками играют этические обязательства в связи с риском. Этические убеждения по поводу риска имеют фундаментальное значение в системе человеческих взаимоотношений. Ведь из них вытекают дальнейшие представления о том, что следует делать (т.е. моральные нормы в отношении борьбы с риском), оценки (хорошо – плохо, нравственно – безнравственно и т.п.), концепции вины и ответственности. Далее мы рассмотрим два основных принципа этики медицинского риска: принципы концентрации ответственности и приоритета проблем риска. Принцип концентрации ответственностиС этической точки зрения следует противопоставить деперсонализированному, безличному отношению к медицинскому риску усиление личностного начала в задачах управления риском. В ситуациях риска, которые имеют место в современной медицинской системе, должен действовать принцип концентрации ответственности. Он означает, что в условиях риска у работников медицинской системы возникает этическая обязанность усиления и концентрации личной ответственности за контроль и снижение опасности. Это особенно важно, когда риск создается множественными участниками медицинской помощи. Действительно, в этих обстоятельствах кто-то непременно должен лично вести пациента, отвечать за его безопасность, наблюдать и опекать его. Из этого не следует, что ответственный за пациента всегда будет виновным в большей степени, чем другие, в случае нанесения вреда, – там, соответственно, будут действовать правовые категории вины, ответственности и т.п. Но это означает просто то, что с этической точки зрения совершенно недопустимо снижать уровень заботы о пациенте, распространяя ее на всю систему и тем самым способствуя нарастанию риска. Ситуации, когда у пациента отсутствует лично курирующий его медработник, являются недопустимыми не только с административной, но, в первую очередь, с моральной точки зрения. Кстати, этические обязательства медсестры как защитника пациента (в том числе такое ключевое понятие сестринской этики, как бдительность), о которых говорилось в гл. 2, появились во многом из осознания того факта, что в современных условиях врачи-специалисты больше занимаются специализированными вмешательствами, в то время как возникает опасность оставления больного без присмотра, без личной ответственности за него со стороны медицинских работников. В пользу необходимости усилить личностное начало в клинической практике говорят и результаты исследований, проводимые в области так называемой организационной социологии. В статье Э. Вест, посвященной обзору исследований организационной социологии в связи с проблемой безопасности медицинской помощи, приводятся, среди прочих, данные о том, что специализация и разделение труда в организациях, а также усложненные взаимодействия между работниками приводят к затруднению коммуникации, снижению эффективности производственной системы, нарастанию вероятности ошибок. Кроме того, для многоуровневых организаций весьма типично размывание ответственности. Например, готовность работника выполнять необходимые действия по контролю ситуации зачастую оказывается сниженной, так как здесь играет роль некий стереотип ожиданий, что необходимые действия выполнит "кто-то другой". На основе имеющихся результатов Э. Вест выдвигает несколько идей для объяснения неблагоприятных событий в системе медицинской помощи. В частности, она полагает, что чем больше работников (и подразделений) участвует в оказании помощи пациенту, тем выше риск неблагоприятного исхода; напротив, чем легче можно найти конкретного работника, ответственного за координацию помощи данному пациенту, тем этот риск меньше[1]. Итак, система, которая берет на себя обязательство оказывать пациенту помощь, должна усиливать и концентрировать персональную ответственность за непрерывное поддержание безопасности пациента. Курирующим лицом может выступать (в различных ситуациях) и лечащий, и семейный врач, и медицинская сестра. По, конечно, недопустима и иная крайность: этические требования концентрации ответственности не должны выродиться в концепцию преувеличенной индивидуальной вины при неблагоприятных событиях. Медицинские риски реализуются локально, но формируются системно. Отсюда следует, что риски медицинского учреждения являются предметом контроля всего учреждения – его лечащих врачей, сестер, техников, регистраторов, руководителей и т.п., а также всей системной организации медицинской помощи. Курирующее лицо отвечает в первую очередь за ведение вверенного ему пациента, однако и остальные участники медицинской помощи принимают свою часть личной ответственности согласно своей компетенции (диагносты, физиотерапевты, постовые сестры и т.п.). Что же касается руководителя медицинской организации, то он должен отвечать прежде всего за системный контроль риска: он не просто расследует чрезвычайные происшествия и наказывает виновных, а концентрирует в своих руках планирование и осуществление системных мер, обеспечивая непрерывное и опережающее ведение внутриучрежденческих медицинских рисков. Важнейшей задачей на будущее является лучшее прояснение личностного и системного вкладов в ситуации медицинского риска. Разумеется, медицинское учреждение как таковое не может нести ответственность в качестве морального субъекта. Ответственность несут работающие в системе люди. Системный ракурс оказывается необходим, потому что организационная система: 1) выступает средой, в которой происходит формирование риска и непосредственное проведение вмешательств; 2) значительно опосредует ответственность людей (должности, сфера полномочий и т.п.); 3) существенно влияет на их поведение, возможности и ограничения. Формирование этических обязательств по борьбе с риском должно пройти между двумя крайностями – "за все ответственна система" и "за все отвечает конкретное лицо". В целях максимальной защиты пациента нужно найти разумный баланс личностной и системной составляющих. Проблема состоит в том, чтобы взаимно усилить их, использовать потенциал их взаимодействия. Это должно идти в точности против того состояния, которое сложилось сейчас, когда указанные компоненты взаимно ослабляют друг друга: слабость системных мер коренится во многом в отсутствии личной инициативы, личностного начала со стороны работников медицинского учреждения, и, наоборот, слабость личностного начала провоцируется отсутствием спланированных системных мер Принцип приоритета проблем рискаВажнейшую роль в этике риска играет также принцип приоритета вопросов риска перед прочими клиническими соображениями. Этот принцип означает внимание к тому обстоятельству, что источником неблагоприятных событий и исходов медицинской помощи являются не только ошибочные клинические решения, но и решения, которые принимаются исходя из каких-либо иных соображений, чем благо и безопасность пациента. Например, принятие клинических решений, смещенных от целей безопасности к другим соображениям, надо расценивать не просто как технически неверное, но как морально неприемлемое. Все действия, которые повышают риск пациента в угоду побочным целям, противоречат врачебной этике. Смещенные решения, однако, встречаются на практике слишком часто. Так, типична ситуация, когда хирург настаивает на операции, пренебрегая риском пациента и высказывая свои убеждения с точки зрения некоей личной заинтересованности (например, когда он занимается научной работой по этой теме и набирает материал, – к сожалению, это не редкий случай). Другой пример – нацеленность врача при принятии решения по поводу клинической тактики на технические достоинства того или иного лечебного или диагностического метода, которые делают более комфортной работу самого врача, но при этом подвергают больного дополнительным нагрузкам (скажем, инвазивная диагностическая процедура, которая позволяет поставить более точный диагноз, однако ценой риска или даже явного причинения вреда здоровью). Поэтому медицинскому сообществу необходимо помнить о том, что смещенные клинические решения являются источником опасности, а также в практической деятельности разоблачать их и вести с ними систематическую борьбу. Во всех клинических ситуациях (тем более, с высоким риском) на первом месте должен стоять сам риск и способы его снижения, и только на втором – прочие аспекты. Любые отклонения от приоритета безопасности пациента следует квалифицировать как морально недопустимые. Но тем самым мы вновь возвращаемся к самим истокам медицинской традиции: мы приходим к тому, что все случаи назначения лечения и ведения пациента должны безусловно подчиняться классическому принципу primum noli nocere: "Прежде всего, не вреди!" Этот фундаментальный тезис медицины следует развивать и укреплять вновь и вновь, реагируя на изменения медицинской практики и технологии и на появление новых вызовов для безопасности пациента. В центре этического подхода к медицинскому риску должно находиться понятие доверия. В то же время технический подход к риску связан преимущественно с понятием управления. Моральная проблема риска – это, прежде всего, проблема достижения доверия в условиях риска: доверия пациента к врачу, различных специалистов и участников медицинской помощи – между собой. Ведь риск влечет всеобщую напряженность. Чем больше рисков создает современная медицинская практика, тем больше взаимное отчуждение. Стратегически важная практическая задача этики медицинского риска – как обеспечить партнерство и солидарность, как сформировать сообщество доверия в условиях современной медицины. Это задача нравственная, по преимуществу. |