Антибактериальная и противовирусная терапия в амбулаторной практике педиатра. АБ и ПВ в амбулаторной практике. Этиологическая структура острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей
 Скачать 42.99 Kb.
|
|
Оглавление: Актуальность Цель работы Иммунный ответ у детей Этиологическая структура острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей Основные возбудители острых заболеваний верхних отделов респираторного тракта у детей Проблемы противовирусной терапии Препараты с противовирусным действием, применяемые у детей с острыми респираторными инфекциями Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии Антибактериальные препараты, применяемые для лечения респираторных инфекций у детей в амбулаторных условиях Заключение Используемая литература Актуальность:В детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта более 90% приходится на долю острых инфекций. Несмотря на наличие практических рекомендаций по применению антибактериальных и противовирусных препаратов у детей в амбулаторной практике, препараты данного ряда часто назначаются необоснованно, в связи с чем актуальными остаются вопросы их рационального применения в лечении инфекций респираторного тракта. Поскольку до 70% острых респираторных инфекций имеет вирусную природу, они не требуют проведения антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов. Назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводит к сокращению сроков лечения и числа осложнений, а необоснованное назначение повышает риск побочных явлений, нарушает биоценоз и способствует распространению лекарственной устойчивости. Цель работы:Провести анализ назначений антибактериальных и противовирусных препаратов при лечении инфекций дыхательных путей у детей в амбулаторных условиях. Иммунный ответ у детейИммунный ответ бывает 2 типов: 1) врожденный – неспецифичный: вырабатываются интерфероны, фагоциты, цитокины, 2) адаптивный – высокоспецифичный. По мере накопления вируса в тканях нарастает индукция интерферона, и врожденный неспецифический иммунный ответ организма на клеточном уровне сдерживает репликацию вируса на ранней стадии, позволяет выиграть время и в сжатые сроки активировать адаптивный иммунный ответ, необходимый для элиминации инфекции. В результате этих процессов либо произойдет быстрая элиминация вирусного агента, либо (при «сбое» в иммунном ответе) разовьются опасные для жизни осложнения. Сниженные показатели иммунного ответа у детей грудного возраста являются приспособительным механизмом, защищающим организм от слишком бурных цитокиновых реакций. Часть пассивной защиты обеспечивает материнский иммунитет, а именно иммуноглобулины грудного молока, но этого все равно бывает недостаточно. Иммунная система развивается на протяжении всего периода детства. В процессе развития иммунной системы ребенка выделяют критические периоды, т.е. периоды максимального риска развития инфекционных заболеваний, связанного с недостаточностью функций иммунной системы. Первый критический период – это период новорожденности (первые 28 дней жизни), когда организм ребенка защищен почти исключительно материнскими антителами, полученными через плаценту и с грудным молоком. Чувствительность новорожденного к бактериальным и вирусным инфекциям в этот период очень высока. Группу повышенного риска развития инфекций составляют недоношенные новорожденные. Второй критический период (с 4-го по 6-й месяц жизни) характеризуется утратой полученных от матери антител. Способность к продукции собственных антител в этот период ограничивается слабым синтезом только иммуноглобулинов M. Недостаточность местной защиты слизистых оболочек связана с более поздним накоплением секреторного иммуноглобулина A. Вследствие этого восприимчивость ребенка ко многим воздушно-капельным и кишечным инфекциям в данный период также высока. Следовательно, у детей раннего возраста резко ослаблены все основные механизмы неспецифической защиты организма от патогенных бактерий и вирусов, чем объясняется повышенная заболеваемость новорожденных (особенно недоношенных и с задержкой внутриутробного развития) и детей 1-го года жизни бактериальными и вирусными инфекциями. Третий критический период приходится на 2-й год жизни из-за массивной встречи с антигенами: значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром и возбудителями инфекций. Реакция иммунной системы ребенка на инфекционные антигены остается неполноценной. Местная защита слизистых оболочек продолжает быть несовершенной из-за низкого уровня секреторного иммуноглобулина А. Чувствительность ребенка к респираторным и кишечным инфекциям все еще высока. Четвертый критический период наступает на 6-7-м году жизни из-за снижения уровня секреторного иммуноглобулина A и повышения содержания иммуноглобулина Е, способствующего развитию аллергических реакций, а также в крови ребенка уменьшается абсолютное и относительное количество лимфоцитов. В этот период уровень иммуноглобулинов М и G в крови ребенка приближается к уровню взрослых, но содержание иммуноглобулина A все еще остается более низким, чем обусловлена слабая местная защита слизистых оболочек. Содержание иммуноглобулина E, напротив, достигает максимального значения в связи с высокой частотой глистных инвазий. Дети данного возраста также склоны к инфекционным заболеваниям. Пятый критический период – подростковый возраст (у девочек с 12-13 лет, у мальчиков с 14-15 лет), когда скачок роста сочетается с относительным уменьшением массы лимфоидных органов, а начавшаяся секреция половых гормонов угнетает клеточное звено иммунитета. В этом возрасте резко возрастают внешние, часто неблагоприятные, воздействия на иммунную систему. Дети этого возраста характеризуются высокой чувствительностью к вирусным инфекциям. Этиологическая структура острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детейСреди этиологических факторов острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей ведущее место (в 95% случаев) занимают вирусы. При этом среди острых респираторных вирусных инфекций у детей преобладают заболевания не гриппозной этиологии. Наиболее частой причиной ОРВИ у детей, особенно раннего возраста, является респираторно-синцитиальный вирус (PC-вирус). С микоплазменной инфекцией связано до 6-10% случаев острых респираторных заболеваний у детей. Отмечен эпидемический характер респираторного микоплазмоза с интервалом 4-8 лет без четко выраженной сезонности и связи с климатогеографическими зонами. Установлена тропность вирусных возбудителей к определенным отделам респираторного тракта. Так, риновирусы и коронаровирусы чаще вызывают «обычную простуду» в виде ринита и назофарингита. Вирусы Коксаки также чаще вызывают острые заболевания носоглотки, в то время как вирусы парагриппа ответственны за развитие стенозирующего ларингита и трахеобронхита, а подавляющая часть случаев фарингоконьюнктивита обусловлена аденовирусной инфекцией. Установлено, что среди острых респираторных инфекций, особенно у детей, посещающих детские учреждения, высокий удельный вес приходится на смешанные вирусно-вирусные инфекции — до 7-35%. Следует также отметить наличие среди острых респираторных инфекций как изолированных бактериальных, так и смешанных — вирусно-бактериальных поражений. Последние связывают с активизацией микробной аутофлоры в связи с нарушением барьерной функции респираторного тракта и снижением защитных сил организма, а также с суперинфицированием бактериальными агентами. Присоединение бактериальной инфекции приводит к нарастанию тяжести заболевания и может быть основной причиной неблагоприятного исхода заболевания. В тоже время существуют и первичные бактериальные поражения верхних дыхательных путей. Так острый фарингит, фолликулярная и лакунарная ангины более, чем в 15% случаев обусловлены изолированным воздействием бета-гемолитического стрептококка группы А. Острый гнойный средний отит и синуситы в основном вызывается пневмококком, гемофильной палочкой, моракселлой катаралис и пиогенным стрептококком. Буллезное воспаление барабанной перегородки (мирингит) связывают с микоплазменной инфекцией. Доказана этиологическая роль гемофильной палочки (тип В) в развитии острого эпиглотита. Основные возбудители острых заболеваний верхних отделов респираторного тракта у детей
Проблемы противовирусной терапииНа современном этапе актуальной проблемой острых респираторных заболеваний у детей считается частое сочетание респираторно-вирусной и герпесвирусной инфекций. Клиническая картина острых состояний, вызванных герпесвирусными инфекциями, в детской практике не всегда специфична и часто схожа с проявлениями ОРВИ. Однако особенности взаимодействия герпесвирусов с клетками хозяина, длительное течение инфекционного процесса и изменение иммунной реактивности вследствие этого свидетельствуют о целесообразности назначения противовирусной терапии пациентам с клиническими проявлениями ОРВИ и активными формами герпесвирусных инфекций. Проблемные вопросы терапии ОРВИ: изменчивость вирусов гриппа и герпеса; полиэтиологичность ОРВИ; осложнения респираторно-вирусной инфекции – бронхит, пневмония, поражение лор-органов и др.; частое сочетание вирусных инфекций (вызванных респираторными РНК- и ДНК-вирусами, например вирусом гриппа и аденовирусом, вирусом гриппа и герпесвирусом); позднее обращение к врачу, самолечение; формирование резистентности к противовирусным препаратам; вторичная иммунологическая недостаточность, которая усугубляет течение и исход ОРВИ, способствует рецидивам герпеса; развитие синдрома послевирусной астении у 40-65% больных в течение 4-6 недели от начала инфекции. Синдром послевирусной астении встречается в практике педиатра достаточно часто. Дети чувствуют себя усталыми, вялыми, некоторые из них после выздоровления продолжают длительно покашливать. В данной ситуации может быть рекомендован 30%-ный раствор L-карнитина, который обладает энергетической, анаболической активностью, а также дезинтоксикационными и антиоксидантными свойствами, что способствует восстановлению ребенка и повышению качества жизни. Длительность перорального применения L-карнитина составляет около 6 недель. Доза варьирует от 30 до 50 мг/кг в сутки (делится на 2 приема). ОРВИ могут осложняться в любом периоде заболевания. Осложнения могут быть вызваны собственно вирусной инфекцией, но могут и возникать в результате присоединения бактериальной инфекции. Иммунитет после острой респираторной вирусной инфекции возникает неустойчивый, что означает возможность повторного заболевания практически сразу после выздоровления. Высокая частота выявления микст-инфекции у пациентов с ОРВИ, в том числе герпесвирусов, частое формирование осложнений, а также обострение хронических соматических заболеваний диктуют необходимость противовирусной терапии острых респираторных инфекций у некоторых групп детей. Рациональный подбор противовирусной терапии должен быть основан в первую очередь на учете тяжести течения заболевания, возраста пациента и, по возможности, этиологии инфекционного процесса. Препараты с противовирусным действием, применяемые у детей с острыми респираторными инфекциями
Лечение ОРВИ должно быть комплексным и включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Единичные лекарственные средства одновременно рекомендованы к применению при ОРВИ и герпесвирусных инфекциях у детей. Препараты рекомбинантных интерферонов α2-β (с рождения), инозин пранобекс (с 3 лет), меглюмина акридонацетат (Циклоферон – с 4 лет) и тилорон (с 7 лет) характеризуются доказанной активностью против респираторных вирусов и герпесвирусов. Меглюмина акридонацетат является разработкой отечественных ученых, и его противовирусная активность в отношении целого ряда респираторных вирусов, герпесвирусов, вирусов гепатитов изучается с 1992 г. За время исследования препарата было доказано, что свой лечебный эффект он осуществляет за счет прямого противовирусного действия – формирования дефектных вирусных частиц в присутствии препарата, не способных к дальнейшему заражению клеток хозяина, и индукции образования интерферона-α с первых часов приема. Циклоферон – низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона, по химической структуре относящийся к классу акридонов. Индуцирует синтез всех типов интерферона (α, β, γ, λ). Препарат быстро проникает в кровь, а также через гематоэнцефалический барьер. В течение 24 ч 99% введенной дозы препарата выводится почками в неизмененном виде; с альбуминами плазмы крови молекулы меглюмина акридонацетата практически не связываются, печенью не метаболизируются. При этом индукция эндогенного интерферона организмом и противовирусное действие препарата регистрируются уже через 2-3 ч после введения. Циклоферон отличается широким спектром профилактического и терапевтического действия при ОРВИ, поскольку прямо действует на репликацию вирусов, а также имеет интерферониндуцирующее, противовоспалительное и иммуномодулирующее свойства. Циклоферон препятствует обострению хронических латентных инфекций, так как действует не только на возбудителей гриппа и заболеваний верхних дыхательных путей, но и на цитомегаловирус, а также на вирус простого герпеса. Препарат не является аллергенным, не оказывает тератогенный, канцерогенный, эмбриотоксический эффекты, отличается высоким профилем безопасности. Циклоферон можно комбинировать с абсолютным большинством традиционных лекарственных препаратов. Он разрешен к применению в педиатрической практике с 4-летнего возраста (в связи с несовершенством акта глотания у детей более младшего возраста). Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапииНесмотря на то, что приоритетность в выборе антимикробной терапии при инфекционном воспалении принадлежит выявлению возбудителя и определению его антибактериальной чувствительности, врачам амбулаторной практики приходится начинать лечение больных детей чаще без перспектив на дальнейшую верификацию этиологического агента. Эффективность выбора стартовой антибактериальной терапии при этом во многом зависит от знаний врача об эпидемиологической ситуации и вероятных потенциальных возбудителях, наиболее часто вызывающих инфекционные процессы различной локализации в зависимости от возраста детей. Знание и понимание этих моментов позволит повысить эффективность стартовой терапии. Эмпирический учет вышеперечисленных компонентов позволит уже на первом этапе лечения больного ребенка проводить целенаправленную антибактериальную терапию. Выбор стартовой антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний в амбулаторных условиях осуществляется эмпирически. Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии — это выбор, учитывающий антибактериальную чувствительность предполагаемых возбудителей данной нозологической формы инфекции и мировой опыт применения АБ-препаратов при определенных инфекционно-воспалительных заболеваниях. Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии — это выбор не интуитивный, не наугад. Это выбор, основывающийся на убедительных и достоверных данных о вероятных (потенциальных) возбудителях при различных нозологических формах инфекционного процесса у детей определенного возраста. Таким образом для эффективного лечения респираторных инфекционных заболеваний эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии должен учитывать локализацию поражения, вероятные возбудители и их потенциальную чувствительность к антимикробным средствам. Этиологическую структуру острых респираторных заболеваний, антибактериальную чувствительность возбудителей данных инфекций и тактику эмпирического выбора этиотропной терапии мы рассмотрим в следующих разделах. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения респираторных инфекций у детей в амбулаторных условияхПенициллины Природные пенициллины для орального применения Природные пенициллины для орального применения остаются препаратами выбора при лечении таких инфекций верхних дыхательных путей, как ангина, фарингит, обострение хронического тонзиллита. Сужение спектра клинического применения природных пенициллинов связано с широким распространением пенициллин-устойчивых штаммов среди основных пневмотропных возбудителей. Природные пенициллины для орального применения (препараты феноксиметилпенициллина зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ)
Дозы и способ применения феноксиметилпенициллина: Суточная доза: дети до 10 лет — 50-100 тыс ЕД/кг, дети старше 10 лет — 3 млн ЕД в сутки. 1 мг препарата соответствует 1600 ЕД феноксиметилпенициллина Кратность приема — 4-6 раз в сутки за 1 час до или ч/з 2 часа после еды. Продолжительность курса — 5-10 дней. Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, резистентные к пенициллиназе («защищенные» аминопенициллины) Препараты комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты, зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ
Препараты сультамициллина (ампициллин + сульбактам), зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ
Суточная доза (расчет по амоксициллину): - дети в возрасте до 2 лет — 20 мг/кг, - дети в возрасте 2-5 лет — 375 мг/сутки, - дети в возрасте 5-10 лет — 750 мг/сутки, - дети в возрасте старше 10 лет-750мг-1 г/сутки. Кратность приема — 3 р.д. Курс-5-14 дней. Дозы и способ применения сультамициллина (комбинация ампициллина с сульбактамом): Лечение сультамициллином среднетяжелых и тяжелых форм респираторных инфекций, вызванных бактериальными возбудителями, можно проводить «ступенчатым» методом. Вначале, в период выраженных проявлений инфекционного токсикоза, назначается парентеральное введение препарата, а при улучшении состояния переходят на оральный прием. Суточная доза для парентерального введения: 150 мг/кг/сут сультамициллина (что соответствует 100 мг/кг/сут ампициллина). Кратность в/м введения — 3-4 раза в день. Суточная доза при оральном приеме: - дети с массой тела менее 30 кг — 25-50 мг/кг/сут сультамициллина, - дети с массой тела более 30 кг — 375-750 мг/сут сультамициллина. Кратность приема — 2 раза в день Курс— 5-14 дней. Цефалоспорины 2-го поколения В последние годы при лечении респираторных инфекций у детей-выбор антибиотиков из группы цефалоспоринов проводится в пользу препаратов 2-го поколения. Это связано с низкой активностью цефалоспоринов 1-го поколения (цефалексин, цефадроксил, цефрадин) против гемофильной палочки и моракселлы, а также в связи с разрушением их под действием большинства бета-лактамаз. В отличие от цефалоспоринов 1-го поколения цефалоспорины 2-го поколения отличаются высокой активностью в отношении гемофильной палочки и моракселлы. К тому же Цефалоспорины 2-го поколения более устойчивы к действию бета-лактамаз. Наиболее часто в амбулаторных условиях используются оральные формы цефалоспоринов 2-го поколения. Однако при среднетяжелых и тяжелых формах бактериальных респираторных инфекций возможно проведение «ступенчатой» терапии соответствующими цефалоспориновыми препаратами 2-го поколения. При лечении бактериальных респираторных инфекций с выраженными проявлениями интоксикации и фебрильной лихорадкой целесообразна «ступенчатая» антибактериальная терапия с применением цефалоспоринов 2-го поколения. В этом случае препаратом выбора для парентерального введения является цефуроксим (зинацеср): зинацеф (цефуроксим для парентерального введения) в дозе — 60-100 мг/кг/сут — в 3 в/м введения. После улучшения состояния ребенка и уменьшения симптомов интоксикации, нормализации температурной реакции антибактериальная терапия продолжается с использованием оральной формы цефуроксима аксетила (зиннат). Побочные реакции. При использовании цефаклора возможны аллергические реакции, диарея, тошнота, рвота, головокружение, головная боль. При применении цефуроксима отмечаются аналогичные побочные реакции, при этом желудочно-кишечные расстройства встречаются чаще. В редких случаях развивается псевдомембранозный колит. При длительном применении в высоких дозах возможны изменения периферической картины крови (лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. гемолитическая анемия). Цефалоспорины 2-го поколения для орального применения зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ
Макролиды Макролидные антибиотики широко применяются в амбулаторной практике для лечения детей с бактериальными инфекциями респираторного тракта. Независимая от бактериальных бета-лактамаз активность против бактериальных (стрептококки, пневмококки, моракселла) пневмотропных возбудителей и внутриклеточных паразитов (хламидии, микоплазмы и др.) обуславливают при этом высокую терапевтическую эффективность. Оказывая выраженное ингибирующее действие на гемофильную палочку in vitro, макролиды, за исключением азитромицина, малоактивны против данного возбудителя in vivo. Бесконтрольное использование макролидов в виде шаблонной терапии различных клинических вариантов респираторных инфекций, в том числе и вирусной этиологии, привело к появлению резистентных штаммов микроорганизмов. Установлено, что пенициллин-резистентные штаммы пневмококка почти в половине случаев (41%) устойчивы к 14-ти членным (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин) и к 15-ти членным (азитромицин) макролидам. В то же время пенициллин- и эритромицин-инду-цировано резистентные пневмококки и пиогенные стрептококки сохраняют чувствительность к 16-ти членным макролидам (спирамицин, дзосамицин). Кроме антибактериального эффекта макролиды, ингибируя окислительный взрыв и влияя на выработку цитокинов, обладают противовоспалительным действием. Установлено стимулирующее влияние макролидов на нейтрофильный фагоцитоз и киллинг. Для макролидных антибиотиков характерен также выраженный иостантибиотический эффект. Антибиотики-макролиды для орального применения, зарегистрированные и разрешенные к применению в РФ
Следует отметить, что одновременное применение макролидов с алкалоидами спорыньи или эрготаминоподобными сосудосуживающими средствами способствует развитию эрготизма с развитием выраженного вазоконстрикторного эффекта (вплоть до развития некроза тканей конечностей). Заключение:Проблема респираторных инфекций у детей остается актуальной, несмотря на значительные успехи медицинской науки за последние несколько десятилетий. Значительная частота бактериальных респираторных инфекций, а также высокая частота тяжелых бактериальных осложнений на фоне острых вирусных инфекций респираторного тракта требуют своевременного и адекватного включения в терапию антибактериальных препаратов. Но, несмотря на огромный арсенал высокоактивных антибактериальных средств, лечение респираторных инфекций не всегда бывает успешным. Несвоевременное назначение, а также шаблонный подход к подбору антибактериальных препаратов приводит к повышению резистентности пневмотропных возбудителей, что нередко приводит к неэффективности проводимой этиотропной терапии. В то же время целенаправленный и своевременный выбор начального этиотропного лечения, основанный на эмпирическом определении вероятного возбудителя респираторного инфекционного заболевания, позволяет на практике, даже без возможности бактериологической идентификации этиологического фактора, достичь клинического эффекта и положительного результата терапии в целом. Своевременность назначения и правильный выбор антибактериальной терапии, а значит, и эффективность лечения в целом возможны только при учете анализа возможных факторов. Обязательно наличие нозологической формы респираторной инфекции, т.е. существует четкая связь между инфицированием пневмотропными возбудителями и признаками поражения органов дыхания. Виртуально на основании эпидемиологических данных определяется степень чувствительности возбудителей к антимикробным средствам. Также подбор антибактериальных препаратов должен основываться на анализе фармакокинетики препаратов. Это позволяет определить возможность достижения высокой терапевтической значимости заболевания в пораженных тканях и вероятность достижения его побочных эффектов и нежелательных явлений. Таким образом эффективность стартовой антибактериальной терапии во многом зависит от учета врачом индивидуальных особенностей ребенка, его возраста, эпидемиологической ситуации и характера инфекционного заболевания. Учет сведений о потенциальных возбудителях, наиболее часто вызывающих инфекционные процессы определенной локализации, а также их чувствительности к антибактериальным препаратам позволит целенаправленно сузить спектр подбираемых препаратов. Все это позволит проводить рациональную этиотропную терапию даже на ранних стадиях заболевания, снизить риск тяжелых осложнений и повысить успешность лечения респираторных инфекций в целом. Используемая литература:1. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Под редакцией А. А. Баранова и Л. С. Страчунского. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; 200-210с. 2. Намазова Л. С., Ботвиньева В. В., Торшхоева P. M. и др. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций. Педиатрическая фармакология. 2005; 3-7с. 3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М. 2002. 69 с. 4. Намазова Л.С., Таточенко В.К.,Бакрадзе М.Д., Волков К.С. и др. Применение современных макролидных антибиотиков в педиатрической практике. Медицинский совет. 2007; 20-24с. 5. Сологуб Т.В., Ледванов М.Ю., Малый В.П. и др. Иммунный ответ при вирусных инфекциях // Успехи современного естествознания. 2009. № 12. С. 29-33. 6. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2008. 123 с. 7. Лусс Л.В. Комплексный подход к терапии гриппа и ОРВИ // Медицинский совет. 2017. № 5. С. 168-173. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||