реферат. Этиология и патогенез плеврального выпота
 Скачать 377.72 Kb.
|
|
Содержание
Введение Плеврит опасен для любого больного, а для пожилого человека - вдвойне. Ослабленный иммунитет и возрастные хронические заболевания далеко не способствуют скорейшему выздоровлению. Возникновению плеврита у пожилых людей способствуют возрастные изменения, происходящие в организме. Легкие человека защищены плеврой — слоем соединительной ткани. Между двумя листками плевры находится немного жидкости, которая обеспечивает их скольжение в процессе дыхания. Под влиянием некоторых причин возникает чрезмерное накопление выпота в результате его недостаточного всасывания или излишнего продуцирования. Таким образом развивается воспалительное поражение оболочки легких — плеврит. Плеврит у пожилых людей имеет свои особенности симптоматики, течения и терапии. Важно вовремя диагностировать заболевание и начать комплексное лечение. Лечение плеврита у людей пожилого возраста проводится в условиях стационара. Оно направлено на устранение причины заболевания, стабилизацию пациента и нормализацию дыхательных функций. Плеврит, классификация. Плеврит — это воспаление плевры, часто с образованием фибринозного налета на ее поверхности и выпота в плевральной полости. Таким образом, плеврит можно рассматривать как частный случай плеврального выпота, обусловленного воспалением листков плевры. Плевральный выпот — это скопление избыточного количества жидкости в плевральной полости, обусловленное воспалением листков плевры, нарушением крово- или лимфообращения, повышением проницаемости капилляров не воспалительного генеза, опухолями плевры или другими причинами. Плевральный выпот всегда вторичен и является синдромом или осложнением многих заболеваний внутренних органов, хотя в некоторых случаях и на определенных стадиях развития болезни симптоматика плеврального выпота преобладает в клинической картине, иногда маскируя основное заболевание. Классификация Общепринятой классификации плевритов не существует. По этиологии выделяют:
По характеру экссудата плевриты делятся на:
По течению выделяют:
По распространенности плеврит может быть:
С клинической точки зрения, в зависимости от вида плеврального выпота, целесообразно выделять сухой, экссудативный и гнойный плеврит. Этиология и патогенез У взрослых людей по внешним причинам плеврит может развиться только в результате травмы, которая по умолчанию считается потенциальном источником инфекции. В остальных случаях плеврит связан с болезнью, протекающей в организме. Он может носить инфекционный и неинфекционный характер, при этом сам плеврит не заразен. Неинфекционную форму провоцируют:
У пожилых людей плеврит обычно связан с инфекцией. Она попадает в плевру с током крови и лимфы или из окружающих очагов в легких и бронхах. Инфекция может быть бактериальной, грибковой или паразитарной. Воспалительный процесс в плевре вызывают:
Усугубляют риск сахарный диабет, злоупотребление спиртным, желудочно-кишечные патологии, в частности, желудочный рефлюкс. Еще один источник инфекции - это патогенные микробы, находящиеся в полости рта, особенно при наличии кариеса и других заболеваний зубов и десен. Они способны попадать в дыхательные пути при глубоком вдохе, особенно в ночное время. Патогенез Плевральную полость образуют, как известно, два листка плевры, плотно сращенные с подлежащими тканями: висцеральный листок — с тканью легкого, и париетальный — с внутренней поверхностью грудной стенки. В полости плевры содержится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает поверхность соприкасающихся листков плевры, устраняя тем самым их излишнее трение друг о друга во время дыхания. Клинические варианты, патогенетические механизмы и причины плевральных выпотов
Основным механизмом скопления плевральной жидкости при воспалительных плевритах является выраженная экссудация в плевральную полость, возникающая в результате воспалительного процесса в плевре и связанного с ним повышения проницаемости капилляров и лимфатических сосудов листков плевры и расположенных под плеврой тканей. Одновременно снижается резорбция жидкости висцеральной плеврой, что свя зано со сдавлением и нарушением функций лимфатических сосудов, закрытием устьиц и люков между мезотелиальными клетками выпадающим фибрином, нарушением дыхательной экскурсии легкого. В подавляющем большинстве случаев плевральный выпот — это лишь одно из проявлений других заболеваний внутренних органов. Тем не менее, появление выпота в полости плевры всегда свидетельст вует о неблагоприятном и осложненном течении основного заболевания —распростране нии инфекции, метастазировании опухолей, выраженных нарушениях гемодинамики, активации иммунопатологических процессов. Возникновение плеврального выпота при опухолевом поражении плевры (мезотелиоме, саркоме, метастатическом поражении плевры и гемобластозах) связано, прежде всего, с нарушением оттока жидкости и белков через париетальную плевру вследствие обструкции лимфатических путей оттока опухолевым поражением лимфатических узлов, снижающим общую резорбцию жидкости плевральными листками. Клиническая картина Традиционное деление плевритов на фибринозный (сухой) и выпотной (экссудативный) достаточно условно, поскольку в подавляющем большинстве случаев сухой плев рит является лишь первой начальной стадией формирования выпотного (экссудативного) плеврита. При небольшой экссудации и достаточной скорости резорбции воспали тельной плевральной жидкости небольшое количество фибринозного экссудата удерживается локально в области воспаления плевральных листков . Если по каким-либо причинам воспалительный процесс в плевре стабилизируется и в дальнейшем не прогрессирует, на листках плевры откладывается фибринная пленка, постепенно уменьшается воспалительная экссудация и заболевание претерпевает обратное развитие. Такие случаи расцениваются как проявления фибринозного (сухого) плеврита. Если же стабилизации воспалительного процесса в плевре не происходит, нарастает экссудация, заметно снижается резорбция плевральной жидкости, то объем плеврального выпота увеличивается и формируется выпотной (экссудативный) плеврит. Тем не менее клиническая картина фибринозного (сухого) и экссудативного плеврита имеет существенные особенности. Симптомы сухого плеврита
В зависимости от локализации воспаления плевры меняется локализация боли и ее иррадиация
Физикальные данные
между ножками т. sternocleido-mastoideus (при этом боль иногда иррадиирует в шею и плечо); в точке пересечения X ребра и парастернальной линии. Болевые точки Мюсси при сухом плеврите 
Течение и исходы сухого плеврита определяются характером основного заболевания. При благоприятном течении воспаление листков плевры подвергается обратному развитию и на месте воспаления, как правило, образуются плевральные сращения (спайки, шварты) или утолщение листков плевры. Если же воспаление прогрессирует, нарастает экссудация, резко снижается резорбция плевральной жидкости и формируется выпотной (экссудативный) плеврит. Симптомы экссудативного плеврита Выпотной (экссудативный) плеврит в большинстве случаев начинается с описанных выше симптомов фибринозного (сухого) плеврита — острых болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком вдохе, непродуктивного сухого болезненного кашля, субфебрильной температуры тела и др. Однако вскоре клиническая картина болезни меняется. Температура тела повышается до фебрильных цифр и сопровождается ознобами, профузным потом, симптомами нарастающей интоксикации. Известные симптомы интоксикации (мышечная слабость, сопливость, заторможен ность, головные боли, снижение аппетита и др.), как правило, выражены умеренно. Явления интоксикации значительно усиливаются при гнойном плеврите. По мере накопления экссудата и расхождения листков плевры острые интенсивные боли в грудной клетке уменьшаются или исчезают совсем. При этом больные нередко испытывают чувство тяжести в пораженной половине грудной клетки и жалуются на ощущение «нерасправляющегося легкого». В ряде случаев при распространенном воспалении плевральных листков острые плевральные боли в грудной клетке могут сохраняться даже при скоплении в плев ральной полости большого количества экссудата. В описываемых случаях боли, так же как и шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации легких, локализу ются над уровнем жидкости в месте соприкосновения воспаленных листков плевры По мере накопления экссудата в клинической картине на первый план начинают выступать признаки нарастающей дыхательной недостаточности и смещения средостения и трахеи. У больных появляется одышка, вначале при незначительной физической нагрузке, а затем и в покое. При небольшом количестве экссудата одышка носит характер тахипноэ. При более значительном объеме выпота одышка приобретает отчетливый инспираторный характер и сопровождается признаками усиления работы дыхательной мускулатуры. Многих больных выпотным плевритом беспокоит рефлекторный непродуктивный сухой болезненный кашель, обусловленный поражением плевры и смещением трахеи. Физикальные данные При осмотре нередко обращает на себя внимание своеобразное вынужденное поло жение — больные стремятся занять полусидячее положение с небольшим наклоном в больную сторону. В некоторых случаях больные предпочитают лежать на здоровой стороне. Быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности сопровождается появлени ем диффузного «серого» цианоза. При выраженном смещении средостения или наличии сопутствующих заболеваний сердца цианоз приобретает смешанный характер. Отмечается увеличение в объеме половины грудной клет ки на стороне поражения и ее отставание в акте дыхания {симптом Гувера). Межребер ные промежутки сглажены, отсутствует их втяжение при дыхании (симптом Литтена). Кожа па стороне поражения отечна и складка ее более массивна, чем па здоровой сторо не (симптом Винтриха). Голосовое дрожание резко ослаблено на стороне поражения в области проекции жидкости на грудную стенку. Обычно методом перкуссии можно выявить плевральный выпот, если его объем превышает 300-400 мл. При перкуссии в этой зоне определяется выраженное притупление перкуторного звука, а при значительной толщине слоя экссудата — абсолютно тупой («бедренный») звук. Показаны область абсолютной тупости, соответствующая проекции плевральной жидкости на грудную стенку, треугольник Гарланда (область компрессионного ателектаза) и треугольник Раухфуса-Грокко (смещенное средостение)  При экссудативном плеврите уровень жидкости наиболее высоко расположен в заднебоковых отделах грудной клетки, где и следует особенно тщательно определять границу притупления звука для ориентировочной оценки объема плеврального выпота. Спереди по срединно-ключичной линии тупость начинает определяться только тогда, когда сзади верхняя граница достигает середины лопатки, что соответствует 2-3 л плеврального выпота. Появление тупого перкуторного звука по передней поверхности грудной клетки при значительном объеме плеврального выпота  Наименее смещенными оказываются заднебоковые отделы легкого, испытывающего компрессию. Поэтому именно в этой области жидкость достигает наиболее высокого уровня. Следует добавить, что при значительных количествах экссудата (более 3-4 л) уровень жидкости и, соответственно, верхняя граница притупления располагаются почти горизонтально. Сзади выше верхней границы тупости располагается участок поджатого легкого — область компрессионного ателектаза. Он образует так называемый треугольник Гарланда, ограниченный позвоночником, линией Эллиса-Дамуазо и горизонтальной линией, проходящей через ее верхнюю точку. Перкуторно здесь определяется притупление с тимпаническим оттенком. Притупление перкуторного звука связано с умеренным уплотнением поджатого легкого, а тимпанический оттенок указывает на сохранение некоторой воздушности легочной ткани в области компрессионного ателектаза и значительное снижение эластичности легочной ткани. Наконец, если в плевральной полости скапливается значительное количество экссудата (более 4 л), перкуторно можно определить участок притупления, соответствующий проекции смещенного в здоровую сторону средостения {треугольник Раухфуса-Грокко). Этот треугольник ограничен позвоночником и продолжением линии Эллиса-Дамуазо. Следует добавить, что наиболее ранним клиническим (физикальным) признаком левостороннего выпота является исчезновение тимпанического звука в пространстве Траубе. При аускультации в области тупого перкуторного звука дыхание значительно ослаблено или вообще не проводится. В треугольнике Гарланда, т.е. в области проекции компрессионного ателектаза па заднюю грудную стенку, можно выслушать слабое бронхиальное дыхание, а иногда и крепитацию. В некоторых случаях над верхней границей плеврального выпота можно выслушать шум трения плевры, что указывает на распространенный характер воспаления плевры. При экссудативном плеврите в области проекции жидкости на грудную стенку определяется тупой перкуторный звук и резкое ослабление голосового дрожания, бронхофонии и дыхания. Над треугольником Гарланда, соответствующим компрессионному ателектазу, выявляется притуп ление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, небольшое усиление бронхофонии, слабое бронхиальное дыхание и иногда — крепитация. При исследовании сердечно-сосудистой системы, прежде всего, обращает на себя внимание смещение средостения. При парапневмонических выпотах средостение смещается в здоровую сторону. При опухолевых плевральных выпотах, сочетающихся с обтурационным ателектазом, который лока лизуется на стороне выпота, средостение смещается в сторону пораженного легкого. При правостороннем парапневмоническом плеврите средостение смещается влево. При этом верхушечный толчок может локализоваться на уровне передней аксиллярной линии . В этих случаях отмечается выраженная тахикардия до 120-140 в мин, появление акроцианоза и других признаков сердечной недостаточности. Левосторонний экссудативный плеврит сопровождается смещением правой границы относительной тупости сердца вправо. При значительных смещениях средостения вправо может произойти перегиб нижней полой вены в месте перехода ее через диафрагму, в результате чего резко ограничивается венозный возврат крови к сердцу, снижается ударный объем и сердечный выброс, развивается стойкая артериальная гипотензия. Рис. 19. Смещение средостения при правостороннем (а) и левостороннем (б) плевральном выпоте.  Рассасывание экссудата обычно происходит в течение 1-1,5 месяцев от начала заболевания. После выздоровления, как правило, сохраняется значительное утолщение листков плевры в месте бывшего воспаления, и нередко образуются плевральные сращения (спай ки). Лабораторная и инструментальная диагностика Перед тем, как будет назначено лечение, необходимо полностью обследовать человека. Врач проводит ряд исследований.
В случае сомнений в диагнозе проводятся дополнительные исследования — УЗИ, КТ, а также консультации специалистов. Рентгенограмма легких при экссудативном плеврите и умеренном количестве плевральной жидкости. Заметно интенсивное затемнение нижнего легочного поля слева, небольшое увеличение левой половины грудной клетки. Смещение средостения отсутствует  Техника плевральной пункции (торакоцентеза) Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной це лью при наличии плеврального выпота. Если воз никает необходимость диагностической пункции при меньшем количестве плеврального выпота, исследование проводится только под контролем УЗИ. Относительными противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются:
Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 30). Пунк цию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю прохо дят межреберные сосуды и нервы (рис. 31). Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический или ультразвуковой метод, для того чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Положение пациента и место прокола грудной стенки при проведении торакоцентеза.  Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клет ку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обраба тывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные тка ни (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую па шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетиком чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разряже ние в шприце. Иногда при проколе листка плевры ощущается препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры — ощущение «свободного пространства». Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрыва ют пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом По топа) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют. Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового ширина, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем. После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повяз ку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оцепить количество оставшей ся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса. Удаление большого количества плеврального выпота (более 1,5 л) иногда может сопровождаться быстрым смещением средостения и развитием коллапса. При повреждении меж реберных и других сосудов в плевральном содержимом появляется алая кровь. Осложнения торакоцентеза. При проведении плевральной пункции следует иметь в виду риск развития некоторых осложнений, часть из которых связана с погрешностя ми в технике торакоцентеза и отсутствием необходимого при проведении пункции плевральной полости ультразвукового контроля. К числу наиболее значимых осложнений относятся:
Анализ плевральной жидкости включает:
Определение физико-химических свойств Определение физико-химических свойств плеврального выпота начинают с оценки внешнего вида полученного материала и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха. По этим признакам можно выделить несколько разновидностей плев рального выпота: Транссудат — невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления (правожелудочковая или бивентрикулярная сердечная недостаточность) или снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический синдром при гломерулонефрите, амилоидозе почек и липоидном нефрозе, при циррозах печени с нарушением ее белково-синтетической функ ции и др.). По внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха. Экссудаты — плевральный выпот воспалительного происхождения (инфекционного и неинфекционного генеза). Все экссудаты отличаются высоким содержанием белка, в частности фибриногена, и большой относительной плотностью. Внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов. Различают несколько основных видов экссудатов:
Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны, имеют характерную слегка желто ватую окраску. Гнойные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные и холестериновые экссуда ты в большинстве случаев мутные и по цвету отличаются от транссудатов и серозных экссудатов. Общие принципы лечения Лечение плеврита у людей пожилого возраста проводится в условиях стационара. Оно направлено на устранение причины заболевания, стабилизацию пациента и нормализацию дыхательных функций. Проводится комплексная терапия плеврита:
При наличии обильного выпота, производится его эвакуация с помощью дренирования или плевральной пункции. Медикаментозная терапия плеврита в пожилом возрасте проводится теми же препаратами, что и у остальных людей. Однако при их назначении следует учитывать особенности пожилого организма и течения заболевания. Дозировки некоторых препаратов (антибиотики, НПВС) необходимо уменьшать на одну треть от стандартной. Это связано со снижением метаболизма у пожилого человека и более медленным выведением из организма лекарственного вещества. Заболевания у пожилых характеризуются длительным затяжным течением, поэтому курс лечения необходимо продлевать на 2-3 дня больше стандартного. Прогноз при плевритах зависит от тяжести основного заболевания, возраста и общего состояния пациента, характера воспалительного процесса. При адекватном своевременном лечении, прогноз относительно благоприятный. Острые плевриты с гнойным экссудатом в 50% случаев заканчиваются летальным исхолдом. Плеврит у пожилых людей имеет свои особенности симптоматики, течения и терапии. Важно вовремя диагностировать заболевание и начать комплексное лечение. |