Инфаркт сердца. Этиология инфаркта миокарда
 Скачать 2.43 Mb.
|
|
ГЛАВА 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФАРКТА МИОКАРДА 2.1. АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ Эффективность оказания медицинской помощи пациентке инфарктом миокарда зависит от умения фельдшером диагностировать данную патологию, своевременно обследовать и консультировать пациентку у профильных специалистов, контролировать выполнение планового лечения, оценивать эффективность лечения по исчезновению клинических проявлений и нормализации лабораторных показателей. С репетиционной целью была смоделирована ситуация дифференциально-диагностической и лечебной деятельности фельдшера ФАПа по работе с пациенткой с инфарктом миокарда. ЗАДАЧА Оказать помощь обратившейся на ФАП пациентке и оценить её эффективность(в том числе результаты инструментальных исследований в динамике) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Классические клинические признаки: сжимающая боль в области грудной клетки с локализацией за грудиной, часто сочетающаяся с распространением в шею, руку или спину (межлопаточную область) длительностью более 30 минут, для купирования которой требовалось приема опиатов. Боль не редко сочеталась с затрудненным дыханием, тошнотой, рвотой, предобморочным состоянием и ощущениями угрожающей гибели. Однако, эти клинические признаки в некоторых случаях могут отсутствовать или модифицироваться, а чувство тревоги предшествовать появлению загрудинных болей (продормальные симптомы). Клиническая картина ИМ разнообразна и по наличию симптомов и характера жалоб выделяют разные клинические варианты начала заболевания. 2.2 Анализ клинического случая пациента с инфарктом миокарда Клинический случай В ФАП обратилась женщина, 58 лет. Поводом стали: боли в сердце. Жалобы: на чрезвычайно сильную загрудинную боль давящего характера, иррадиирующую в левую руку и левую половину нижней челюсти. Болевой приступ появился около часа назад после известия об увольнении. Приём нитроглицерина облегчения не принёс (ранее он помогал). Анамнез: Страдает ИБС, стенокардией напряжения, I ФК. Боли за грудиной обычно возникают после длительной интенсивной нагрузки, но за последние десять дней приступы стали учащаться, усиливаться, удлиняться, и на данный момент беспокоит приступ боли, значительно сильнее предшествующих. Объективно: общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное: из - за слабости лежит. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз, температура тела 36,8 о. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, ЧДД - 20 в минуту, аускультативно - в лёгких везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют, перкуторный звук - лёгочный, кашель отсутствует. Органы кровообращения: Пульс 85 в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД =100/60 мм рт. ст. (привычное АД =130/80 мм рт. ст.). Тоны сердца приглушены, ритмичны. Органы пищеварения: Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, печень у края реберной дуги. Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная система: Сознание ясное, контакт сохранён. Зрачки ОD=ОS, обычные, реакция на свет живая. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Координация сохранена. ЭКГ№1. На предыдущей ЭКГ изменений процессов реполяризации нет.  Рис. 14.ЭКГ больного К. (наблюдение из практики 1).Диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: 1) типичной картины ИМ в острой стадии (ангинозный вариант дебюта) – изменились все характеристики болевого приступа по сравнению с привычными приступами: за последние десять дней приступы стали учащаться, усиливаться, удлиняться, и на данный момент беспокоит приступ боли, значительно сильнее предшествующих. Болевой приступ длился более часа. Приём нитроглицерина облегчения не принёс (ранее он помогал). 2) данных анамнеза (ИБС, приступы стенокардии в прошлом); 3) объективного обследования (приглушенность сердечных тонов). 4) На ЭКГ: зубцы Р положительны во II отведении, интервалы R - R одинаковы. Имеется инверсия сегмента ST относительно изолинии и отрицательный Т в I, II, avL, V2 – V6 отведениях. На предыдущей ЭКГ изменений процессов реполяризации нет. Заключение по ЭКГ: ритм синусовый правильный с частотой 85 в 1 минуту. Субэндокардиальный ИМ передний распространённый; острая стадия. Дифференциальная диагностика со стабильной стенокардией напряжения основана на изменении привычной для больного характеристики загрудинной боли, которая стала интенсивнее, продолжительнее, не купируется нитроглицерином, длится более часа (при стенокардии боль длится не более 15 мин при условии снятия причины боли). На ЭКГ – неспецифические изменения. Правомочен диагноз как инфаркта миокарда, так и нестабильной стенокардии, т.к. на ЭКГ – неспецифические изменения и т. к. нестабильная стенокардия фактически является продромальным периодом инфаркта миокарда. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе Учитывая осложненное течение острого инфаркта миокарда, необходим вызов специализированной бригады . Проведена следующая терапия: ЭКГ (ЭКП) Нитроглицерин [0,0005г] 1 – 2 табл. под язык Ингаляция кислорода Клопидогрел (Плавикс) 300 мг внутрь Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 125 г- таблетки разжевал, запил водой. Катетеризация вены o Изосорбида динитрат (Изокет) 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно (5 мг/час) при продолжении контролируемой инфузии Допамина Морфина гидрохлорид 1% - 1мл в 20 мл физ. р-ра в/венно дробно. o Гепарин натрия по 60 Ед/кг в/в струйно на 20мл физ. р-ра, но не более 4 тыс. ЕД Результат проведённой терапии: боль купировалась. АД стабильно держится на уровне 100/60 мм рт. ст. Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями произведена на носилках. Во время транспортировки продолжались начатая инфузионная терапия, подача кислорода, наблюдение за больным (контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния). Госпитализация экстренная. Стационар был заранее предупреждён о поступлении тяжелобольного. По прибытии – больной был «передан» непосредственно дежурному врачу. 2.3. НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПЕРЕНЁСШЕГО ИНФАРКТ МИОКАРДА НА ФАПе и диспансеризация Состояние после инфаркта миокарда требует постоянного контроля со стороны врачей. Инфаркт может привести к серьезным осложнениям. Возможно развитие аритмий, нарушения проводимости сердца. Из-за снижения силы сокращений сердца часто развивается сердечная недостаточность, приводящая к застойным явлениям, отекам. Кроме того, повышается риск тромбообразования. Регулярное наблюдение у врача позволит вовремя обнаружить патологические симптомы и назначить подходящее лечение. Первые полгода после инфаркта необходимо посещать врача (терапевта или кардиолога) 2 раза в месяц, вторые полгода — ежемесячно. В дальнейшем нужно наблюдаться у врача не менее 4 раз в год. Он назначит или скорректирует поддерживающую лекарственную терапию, подберет курс физиопроцедур с учетом индивидуальных особенностей, а также курс лечебных физических упражнений. Врачи кабинета реабилитации дадут ценные советы по здоровому образу жизни, рациональному трудоустройству. После инфаркта миокарда больные 2 раза в год должны посещать кабинет функциональной диагностики с проведением велоэргометрии. Важным в диагностике осложнений и лечении заболевания является контроль лабораторных показателей. Показано 2 раза в год сдавать общий анализ крови для контроля уровня тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. Для определения степени активности атеросклеротического процесса 2 раза в год необходимо сдавать биохимический анализ крови с определением общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов. Поскольку после инфаркта миокарда повышен риск образования тромбов, то необходимо регулярно (3 раза в год) исследовать свертывающую систему организма с определением уровня тромбоцитов, фибриногена, тромбина, фибринолизина (выполняется коагулограмма). При подозрении на расширение зоны некроза в миокарде исследуют уровень трансаминаз крови (АЛТ, АСТ). Больные после перенесенного инфаркта миокарда должны 2 раза в год осматриваться психотерапевтом. Отмечено, что психические изменения личности после инфаркта миокарда отмечаются у 60—80 % пациентов, поэтому так важно оказать им профессиональную помощь. Различают пять подтипов патологических реакций: кардиофобический (страх смерти от инфаркта), депрессивный, ипохондрический, истерический анозогнозический (когда пациент не признает у себя наличия серьезного заболевания). Опытные врачи-психотерапевты помогут восстановить душевное равновесие и настроиться на борьбу с болезнью. Диспансеризация больных перенесших инфаркт миокарда Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливается через 2 мес с момента возникновения ИМ. Именно в эти сроки заканчивается формирование рубцовой соединительной ткани в месте некроза сердечной мышци. Пациенты, перенесшие ИМ, первый год должны наблюдаться у кирдиолога в условиях кардиологического диспансера или поликлиники, желательно наблюдение и на последующие годы. Частота наблюдений и обследование больных с ИМ на поликлиническом этапе реабилитации. При первом посещении больного к врачу заполняется амбулаторная карта, составляется план ведения и лечения больного, перед выпиской на работу пишется выписной эпикриз и план диспансерного наблюдения. II период амбулаторного лечения больной должен посещать врача один раз каждые 7-10 дней, вплоть до выписки на работу. Затем после 1-й, 2-й недели и и конце первого месяца работы. Далее 2 раза в месяц и первые полгода, в последующие полгода — ежемесячно. Второй год — один раз в квартал. При каждом посещении больного снимается ЭКГ. Проба с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ, ЧПЭС) проводится после 3 месяцев развития ИМ (в некоторых клиниках у больных с неосложненным течением инфаркта в конце 1-го месяца лечении), затем перед выпиской на работу и/или при направлении на медико-социальную экспертизу (М( )К). Далее не реже 1 раза в год. ЭхоКГ: по приезде из кардиологического санатория, перед выпиской на работу и далее один раз в год с Q-образующим ИМ, при ФВ  ЗАКЛЮЧЕНИЕ В результате изучения теоретического материала, а так же результатов собственных исследований хочется подчеркнуть значимость выбранной мною темы для практической деятельности фельдшера. Это базируется на том, что данное неотложное состояние одно из наиболее часто встречающихся на скорой и неотложной медицинской помощи. Российские и зарубежные авторы уделяют большое значение этой проблеме, так как на первый план в лечебной и диагностической деятельности фельдшера выходит правильная постановка диагноза, грамотная терапия в соответствии с алгоритмами скорой и неотложной медицинской помощи и правильная тактика фельдшера на догоспитальном этапе. Углублённо изучив клиническую картину инфаркта миокарда, проанализировав наблюдение из практики на догоспитальном этапе по оказанию неотложной помощи больным с острым коронарным синдромом, необходимо придти к заключению, что цель работы достигнута: выяснено, что дифференциальную диагностику между инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией на догоспитальном этапе не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST». Ввиду многообразия клинических проявлений инфарктов миокарда и невозможности на догоспитальном этапе провести полное лабораторное и инструментальное обследование пациентов, проблема дифференциальной диагностики стоит очень остро. Профессиональный потенциал фельдшера состоит в грамотном распознавании симптомов и сравнении их с другими заболеваниями. Выводы • Были изучены источники научной литературы (научные статьи, журнальные вырезки, интернет-источники) по теме ВКР инфаркт миокарда. • Были выявили возрастные группы, частоту возникновения инфарктов миокарда по половой принадлежности. Так же были проанализированы препараты, применяемы на скорой и неотложной медицинской помощи при инфаркте миокарда и тактика фельдшера на догоспитальном этапе. Обобщая выводы, и подводя итог по теоретической и практической части моей курсовой работы, поставленные цели и задачи были выполнены и это поможет мне в дальнейшем в практическом обучении на подстанциях «СС и НМП им. А.С. Пучкова ДЗМ», проявить и закрепить свой профессиональный навык в диагностике и лечении инфарктов миокарда на догоспитальном этапе. Список литературы 1. Белов, Л. Д. Дифдиагностика и лечение неотложных состояний, доврачебная помощь. – Ростов на Дону: Изд - во Феникс, 2008 – 358 с. 2. Верткин,А.Л.,Свешников,К.А.Скорая медицинская помощь. Руководство по скорой медицинской помощи для фельдшеров: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017 – 400 с. 3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга четвёртая. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и Д. Лонго - М., Практика - Мак -Гроу - Хилл (совместное издание), 2014 - 418с. 4. Грицюк А.И. Лекарственные средства в клинической кардиологии: [Текст] учебник / А.И. Грицюк, В.С. Терно – К. : Здоровья, 2018. – 398 с. 5. Беленков, Ю. Н. Гипертрофическая кардиомиопатия. Факторы риска, прогноз и варианты лечения. Учебное пособие / Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова, В.Ю. Каплунова. - М.: Инфра-М, Альфа-М, 2016. - 160 c. 6. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2009 – 847 с. 7. Нагнибеда А. Н. Фельдшер скорой помощи: Практическое руководство. 4-е изд., перераб. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2009 – 253 с. 8. Руксин В.В. Неотложная кардиология [Текст]: учебник / В.В. Руксин – М.: Здоровье СП, 2017.- 503 с. 9. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.3, кн.1. Лечение болезней сердца и сосудов. - М.: Мед. Лит., 2008 – 464 с. 10. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии/под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г.Оганова - М.:ГЭОТАР - медиа, 2007 - 398с. 11. Шулутко, Б. И. Ишемическая болезнь сердца / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. - Москва: СПб. [и др.] : Питер, 2016. - 160 c. 12. Неотложная кардиология /под ред. Бином Джанашия П.Х.,Шевченко Н.М., Олишевко С.В., Мед. Лит., 2017-288 с. 13. Руксин В. В.. Неотложная кардиология. Изд. 3-е, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 – 514 с. 14. Струтынский А. В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация (Учебное пособие). Изд. 13 – М.: «МЕДпресс», 2014 – 224 с. 15. Тобулток Г. Д., Иванова Н. А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия: Учебное пособие – Изд. 2, переработанное и доп. – М.: ФОРУМ; ИНФРА –М., 2010 – 336 с. 16. Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А., под ред. Б.В. Кабарухина. Фельдшер скорой помощи. Издательство: Ростов н/Д : Феникс Год: 2015 – 480с. 17. Источник: https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/552.html MedUniver 18. Неосложненный инфаркт миокарда [Электронный ресурс]. URL: https://scardio.ru/content/activities/2015/Algorythms_GK.pdf (дата обращения: 28.11.2020). 19. Рекомендации по лечению инфаркта миокарда [Электронный ресурс]. URL: https://scardio.ru/content/Guidelines/ESChypertension2013.pdf (дата обращения: 29.11.2020). 30. Российский национальный конгресс кардиологов 2018 [Электронный ресурс]. URL: 20. Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. [Текст]: учебник / WB. Kannel Am J Hypertens 2018. С – 276. 21. Picano E. Diagnosis of myocardial ischemia in hypertensive patients. [Текст]: учебник / E. Picano – J Hypertens 2017. С – 544. |