Уход за новорожденным. Дипломная уход за новорожденным с родовой травмой. Этиология родовых травм у новорожденных особенности ухода за новорожденным с родовой травмой
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Кизлярское медицинское училище» Выпускная квалификационная работа по специальности: 32.02.01. «Сестринское дело» квалификация: медицинская сестра ЭТИОЛОГИЯ РОДОВЫХ ТРАВМ У НОВОРОЖДЕННЫХ ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ С РОДОВОЙ ТРАВМОЙ
 Кизляр 2022 г.Оглавление
Список сокращений ООН - Организация объединенных наций ЦНС – Центральная нервная система РПЦ - Республиканский перинатальный центр ЦВК – Центральный венозный катетер ЧСС – Частота сердечных сокращений ЧДД – Частота дыхательных движений АД – Артериальное давление СДР – синдром дыхательных расстройств ОПН – отделение патологии новорожденных ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ИВЛ – искусственная вентиляция легких СРАР – дыхание под давлением через носовые канюли (си-пап) ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных ВПР – врожденные пороки развития ПВК – периферический венозный катетер ВЧРТ – внутричерепная родовая травма НСГ – нейросонографии ЗВУР – задержка внутриутробного развития ГВ – гестационный возраст Введение Актуальность Согласно Декларации ООН о правах ребенка государство обязано обеспечить защиту жизни и здоровья детей независимо от экономического положения общества. Реализация этого положения с первых минут жизни новорожденного непосредственно зависит от работы медицинского персонала. Патология новорожденного является одной из актуальных проблем педиатрии. По статистическим данным различных стран заболевания новорожденных занимает 1 место в структуре детской смертности (rpcbur@mail.ru) поэтому предупреждение патологии новорожденных – один из важнейших этапов в борьбе за снижение детской смертности. Значительное место в патологии новорожденных занимает родовая травма. По данным ВОЗ родовая травма диагностируется у 8-11 % новорожденных. До 75% новорожденных в момент родов получают микроповреждения (rpcbur@mail.ru). Профессор А.Ю.Ратнер более 40 лет назад провел неврологическое обследование более 10.000 новорожденных и выявил у каждого третьего ту или иную родовую травму [11, с 207]. Республика Дагестан относится к регионам с высокой рождаемостью, показатель которой в 2021 году достиг 18,0 на 1000 жителей (РФ в 2021 13,3 на 1000 жителей), что определяет особую ответственность неонатальной службы здравоохранения в условиях перехода на новые критерии живорождения (rpcbur@mail.ru). В 2019 году в нашей республике родилось 6000 больных детей (36%), общая заболеваемость новорожденных составила 363%. Родилось больными 5137 доношенных детей заболеваемость доношенных составила 328 на 1000 родившихся живыми среди недоношенных 33% родились больными, заболеваемость недоношенных в 7,4 раза выше, чем доношенных детей и составила 2431 на 1000 в 2012 году заболеваемость новорожденных от причин, связанных с родоразрешением (внутриутробная гипоксия, асфиксия, неонатальный аспирационный синдром, аспирационная пневмония), снизилась со 188,1 на 1000 родившихся в 2008 году до 102,6 на 1000 в 2019 г. (РФ 2018г.-98,1%)(rpcbur@mail.ru). За последние три года отмечается рост родовых травм(rpcbur@mail.ru). Внедрение современных технологии в прогнозирование, диагностику и лечение РТ повышает значимость сестринского ухода за новорожденными. Только медицинская сестра высокой квалификации может реализовать высокотехнологичные манипуляции, которые применяются при уходе за новорожденными с родовыми травмами. Значимость сестринского ухода за новорожденными с родовыми травмами повышается на фоне знаний о степени родового травматизма новорожденных. Цель: выявить особенности сестринского ухода за новорожденными с родовыми травмами. Задачи: Изучить анатомо-физиологические особенности новорожденных с родовыми травмами и особенности сестринского ухода. Провести наблюдение за новорожденными с родовыми травмами Изучить технологию сестринского ухода за новорожденными с родовыми травмами. Разработать рекомендации для медицинских сестер отделения реанимации новорожденных Объект: новорожденные с родовыми травмами Предмет: технология сестринского ухода за новорожденными с родовыми травмами Методы исследования: В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, математический, статистический анализ научных источников. Глава I. Новорожденные с родовыми травмами. АФО новорожденных с родовыми травмами Дети могут рождаться доношенными и недоношенными. При родах бывают различные осложнения [10, c 150]. Особенности кожных покровов у новорожденных с родовыми травмами. Кожа новорожденного ребенка очень тонкая, легкоранимая. В зависимости от срока гестации она может быть от ярко-розового до темно-красного цвета. Эта особенность объясняется тем, что через тонкую кожу просвечивают кровеносные сосуды. Со временем кожа уплотняется и приобретает обычную окраску. Кожа покрыта пушком на спине и плечиках. Степень выраженности также зависит от срока гестации. На определенном этапе внутриутробного развития тело плода полностью покрыто волосиками, затем они выпадают, и доношенный ребенок рождается с обычным кожным покровом. Степень развития подкожно-жировой клетчатки у новорожденного зависит от срока гестации, течения беременности. Кожа новорожденного в родовыми травмами более уязвима к воздействию внешних механических факторов, нарушению температурного режима, присоединению вторичной инфекции. Особенности нервной системы у новорожденных с родовыми травмами Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Новорожденный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей - образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, - еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т.е. после рождения. Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг новорожденного испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у новорожденных имеют свои особенности. Для определения степени незрелости и поражения ЦНС описывается так называемый неврологический статус новорожденного, который определяется такими факторами как: поведенческое состояние, мышечный тонус, двигательная активность, безусловные рефлексы, реакция на внешние раздражители. Одно из проявлений родовой травмы - судорожный синдром. Причинами судорожных состояний могут быть органические поражения головного мозга, высокая температура, различные обменные нарушения. Судороги носят клонико-тонический характер (то есть периоды мышечных подергиваний чередуются с периодами «замирания»), Судорожный синдром в любом случае требует экстренного лечения и последующего наблюдения, так как причины, приведшие к этому состоянию, могут вызвать нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, может привести к поражениям мозга. У новорожденных с родовой травмой снижены двигательная активность и мышечный тонус, характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов. Замедленная реакция на раздражения отличается распространенностью на весь организм, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения, т.е. раздражение одного центра перекидывается на другой, но в меньшем масштабе [13, c 170]. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор (дрожание) рук, клонус стоп (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие. Особенности дыхательной системы у новорожденных с родовыми травмами. Дыхание – основа жизни. Жизнь новорожденного начинается с первого вдоха, однако проблемы с дыханием могут стать причиной серьезных осложнений, иногда несовместимых с жизнью. Легкие состоят из огромного количества альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию - газообмен - они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол сурфактант. Название уникального вещества происходит от английских слов surface - поверхность и active - активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не дает им спадаться во время выдоха. Нерегулярные вдохи с долгими паузами характерны для детей с родовыми травмами, чем значительнее поражение ЦНС, тем чаще случаются приступы апноэ [12,c 61]. Особенности сердечно-сосудистой системы у новорожденных с родовыми травмами. В организме новорожденного ребенка, сердечно-сосудистая система является несовершенной. Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. Пульс у новорожденных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту, но может достигать 180. Для детей с родовыми травмами характерен ритмический маятникообразный рисунок пульса. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при сохранении постоянности эмбриональных проводников (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у новорожденных систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст. Строение и работа сердца плода внутриутробного периода отличается от таковой у новорожденного ребенка: у плода сердце трехкамерное, открыты «овальное окно» и «боталлов проток», через которые кровь смешивается и внутриутробно ребенок получает только «смешанную» кровь. После рождения происходит перестройка кровообращения и сердце становиться четырехкамерным, и ребенок начинает получать чисто артериальную, не смешанную кровь. У новорожденного ребенка с родовыми травмами такая перестройка работы сердца происходит значительно медленнее - длительно могут не только сохраняться, но и функционировать открытое овальное окно и боталлов проток. Интенсивные методы лечения - искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание жидкости позволяют спасти жизнь новорожденным детям с родовыми травмами, но усиливают нагрузку на сердце новорожденного. Сердечно-сосудистая система новорожденных детей чутко реагирует на внешние раздражители, поэтому нужно оградить ребенка от них (например, от громких звуков) [18, c.120]. Для новорожденных детей характерна повышенная проницаемость и ломкость периферических сосудов. Это объясняется плохим развитием в сосудистых стенках эластической ткани и в особенности относится к сосудам головного мозга. Результатом повышенной проницаемости мозговых сосудов являются склонность новорожденных детей к родовым травмам, к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии. Новорожденные дети с родовыми травмами предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или бледная окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как стопа и кисть у него становятся бледными или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению, с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии. Особенности пищеварительной системы у новорожденных с родовыми травмами. Пищеварительная система детей с родовыми травмами также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у новорожденных детей вызывает явления дизбиоза (неправильного соотношения микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная), функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, у новорожденных в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для новорожденного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении интенсивной терапии и получает парентеральное питание или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока. Это один из необходимых факторов при выхаживании новорожденных младенцев. Если у новорожденного ребенка отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы – линеоматы (дозаторы) при помощи назогастрального зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка [15, c 205] . Особенностью желудочного тракта у новорожденных являются: 1. слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям; 2. слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха; 3. медленная эвакуация содержимого желудка (130-140 мин); 4. большая вязкость первородного кала. Особенности костной системы у новорожденных с родовыми травмами. У новорожденных к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена. Нарушения в обмене веществ встречаются довольно часто, так как усвоение кальция и фосфатов, выработка витамина «Д» у детей с родовыми травмами нарушены. Очень важно, чтобы питание ребенка было сбалансированным, и недостаток веществ восполнялся - правильно рассчитанным питанием и лекарственными препаратами, сниженное количество этих веществ обуславливает развитие рахита, риск развития которого и так выражен значительно. Новорожденные дети с родовыми травмами угрожаемы по III группе риска – риск развития рахита, дистрофии, анемии. У них рахит протекает особенно остро и быстро прогрессирует, поэтому этим детям непременно назначают витамин «Д» для профилактики рахита [16,c.157]. Бывает, что новорожденные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами, вывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультразвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают либо широкое пеленание, либо ношение шины Фрейка, либо - в тяжелых случаях - иммобилизацию при помощи гипсовых повязок. Особенности мочеполовой системы у новорожденных с родовыми травмами. Водно-минеральный обмен у новорожденных лабилен, поэтому дети в одинаковой мере предрасположены к образованию отеков и развитию обезвоживания (дегидратации). Почки у плода начинают функционировать внутриутробно, но активизация их наступает в период новорожденности. От деятельности почек зависят осмотическое давление в жидкостях организма, кислотно-щелочное и ионное равновесие, постоянство общего количества натрия и воды. Почки новорожденных функционально незрелые. Клубочки и канальцы недоразвиты, в результате чего фильтрационная способность их снижена, и не обеспечивает хорошего диуреза, а пониженное выделение ионов натрия и хлора способствует задержке воды, что ведет к развитию отечных состояний [13, c.170]. Ранние отеки развиваются внутриутробно или в первые часы и дни после рождения. В патогенезе отеков кроме почечных факторов немалую роль играет гипопротеинемия, которая имеет значение в поддержании онкотического давления плазмы. Клинически ранние отеки выражаются в мягкой инфильтрации тканей (от общей пастозности до массивных генерализованных отеков, не имеющих определенной локализации). Они исчезают на фоне проводимого лечения. Поздние отеки появляются спустя 2-3 недели после рождения, характеризуются определенной локализацией: на бедрах, голенях, стопах, лобке, нижней трети живота. Они плотные на ощупь, с гладкой, блестящей, малоэластичной кожей. Появление отеков обусловлено основным заболеванием ребенка выраженной гипопротеинемией, характером вскармливания. Иногда наблюдается генерализация отеков: ребенок выглядит инфильтрированным. Своеобразной формой отека является склередема - твердая, плотная отечность, являющаяся одним из проявлений родовых травм, инфекции и токсических влияний. Особенности иммунной системы у новорожденных с родовыми травмами. Иммунная система новорожденного уже способна дать ответ при встрече с чужеродными микроорганизмами, но этот ответ может протекать неадекватно, бурно, или же, наоборот, с замедленной реакцией. В последующие периоды развития ребенка отмечается повышенная аллергическая настроенность организма, у таких детей возникают различные виды диатезов. Имеется также сниженная способность к выработке веществ, обеспечивающих защиту слизистых оболочек, поэтому инфекционные агенты легче, повреждают эти оболочки, вызывая очаговые инфекции. В силу всего вышеперечисленного новорожденный с родовыми травмами проявляет слабую устойчивость к условно-патогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям, высока чувствительность к вирусным инфекциям. Они протекают по мало-симптомному варианту в 60-80% случаев [3, c407-430]. В связи с вышеперечисленным при выхаживании новорожденных с родовыми травмами необходимо строгое соблюдение сан-эпид. режима, проведение антибиотико-десенсибилизирующей и антигистаминной терапии. 1.2. Родовые травмы у новорожденных. Классификация родовых травм новорожденных; В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовых травм новорожденных: 1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома) 2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждения костей черепа и др.) 3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники). 4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных: внутричерепная родовая травма (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния) 5. Родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки), родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения – парез/паралич Дюшена - Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.). 1.2.1. Родовые травмы мягких тканей. Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неанатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного. 1.2.1.1. Родовая опухоль. Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток. 1.2.1.2. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж; при неэффективности – хирургическая коррекция. 1.2.1.3. Кефалогематома. Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочных костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, флюктуация, наличие валика по периферии. Кефалогематома уменьшается в размерах ко 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относятся анемия, обызвествление и нагноение кефалогематомы. При выявлении кефалогематомы медицинская сестра обязана обеспечить ребенку покой, наблюдение, следить за цветом кожных покровов, дыханием. По назначению врача выполняет манипуляции: введение гемостатических препаратов, накладывание воротника Шанца, бублик под голову, введение обезболивающих препаратов. Кормление новорожденных первые 6 часов проводится через соску адаптированными смесями. При отсутствии нарастания неврологической симптоматики, ребенок прикладывается к груди матери. По назначению врача проводятся лабораторные исследования: ОАК с исследованием времени кровотечения, свертывания и содержания тромбоцитов. Инструментальные методы исследования - нейросонографии (НСГ). 1.2.2. Повреждения ключицы и костей конечностей. Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются в первые сутки после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости – формирующейся костной мозоли. Перелом ключицы со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома. При переломе плечевой и бедренной кости отсутствуют активные движения в конечностях, возникает болевая реакция на пассивные движения, имеется отек, деформация и укорочение повреждений конечности. При любых видах переломов новорожденные нуждаются в консультации детского травматолога, проведении рентгенологической диагностики (рентгенографии ключицы, рентгенографии трубчатых костей). При переломе ключицы проводится кратковременная иммобилизация руки путем наложения повязки Дезо или плотного пеленания. При переломах плечевой и бедренной костей выполняется репозиция костей верхней и нижней конечности и наложение гипсовой повязки (при необходимости – вытяжение). 1.2.3.Родовые травмы внутренних органов. Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением. При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника, мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония, упорные срыгивания и рвота. При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденных производится обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочеников. Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов. Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждений. 1.2.4.Родовые травмы центральной и периферической нервной системы. Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм. Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности. В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика; развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций. Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов. С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна-Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С5-С6, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности. В этом случае ребенок принимает характерное положение с рукой, приведеной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу. При нижнем акушерском парезе Дежерина-Клюмпке поражаются сплетения или корешки, берущие начало от С7-Т1, следствием чего служит нарушение функции дистального отдела руки. Проявления включают мышечную гипотонию, гипестезии, ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах, пальцах руки, симптом «когтистой лапы». При тотальном типе акушерского пареза рука полностью бездействует, резко выражена мышечная гипотония, рано развивается атрофия мышц. При парезе диафрагмы у новорожденного развиваются одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клетки на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония. Парез лицевого нерва связан с повреждением ствола или ветвей лицевого нерва. В этом случае у ребенка отмечаются асимметрия лица, лагофтальм (приоткрытая глазная щель), смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания. 1.3. Особенности сестринского ухода за новорожденными с родовыми травмами 1.3.1. Создание оптимальных условий для новорожденных с родовыми травмами. Одним из важнейших условий выхаживания новорожденных с родовыми травмами является обеспечение оптимальной температурной среды. При этом под оптимальной понимают такую температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается за счет потребления минимальных количеств энергии и кислорода. В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела новорожденных с родовыми травмами - с помощью инкубаторов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла). Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксиллярная или ректальная) - 36,5-37,5 градусов. Одновременно необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 370 [3,c300]. 1.3.2. Вскармливание новорожденных с родовыми травмами. При проведении парентерального питания еще совсем недавно доминировала стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2-3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечающее затратам новорожденного с родовыми травмами ребенка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС [4,c60]. 1.3.2.1. Сестринский уход при энтеральном вскармливании новорожденных с родовыми травмами. Энтеральное питание новорожденных при отсутствии сосательных и глотательных рефлексов проводится через назогастральный катетер (приложение 1). Введение назогастрального катетера проводит медицинская сестра отделения реанимации новорожденных. Эта технология сестринского ухода требует от персонала внимательности, щадящего отношения и соблюдения стерильности при проведении манипуляции. Общепринятым при выхаживании детей с родовыми травмами является принцип раннего (оптимально - в первые 24 часа) «минимального» энтерального (трофического) питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут. Преимуществами раннего «минимального» энтерального питания перед поздним являются: уменьшение длительности полного парентерального питания, выраженности признаков холестаза и лучшая толерантность новорожденного к пищевой нагрузке в течение неонатального периода. Признаки, свидетельствующие о готовности ребенка с родовыми травмами к энтеральному питанию, включают в себя: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения. Противопоказаниями к раннему началу энтерального питания являются: шок, желудочное кровотечение, подозрение на атрезию пищевода и другие пороки развития, несовместимые с энтеральным вскармливанием. Наличие прокрашивания желудочного содержимого желчью или зеленью без других признаков непереносимости питания не является противопоказанием к началу и наращиванию объема энтерального питания. Допустимый объем остаточного содержимого желудка определяется как объем, поступающий в течение одного часа капельного кормления (или 50% объема одного кормления). Измерение объема остаточного содержимого при капельном кормлении проводится через 1 час с момента прекращения инфузии. Пролонгированное капельное поступление пищевого субстрата имеет при вскармливании детей с родовыми травмами. преимущества перед болюсным питанием. Поступление молока распределяется равномерно в течение суток без перерыва или - с одно – двух-часовыми перерывами между кормлениями. Канюля шприца при проведении капельного питания должна быть приподнята на 45 градусов для предотвращения потери жиров. Оптимальным субстратом для энтерального питания новорожденного с родовыми травмами является нативное материнское молоко. Среди преимуществ нативного молока можно отметить: более быструю эвакуацию из желудка, лучшее всасывание жиров, большую частоту стула, снижение риска возникновения сепсиса и некротизирующего энтероколита, лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие новорожденных. Необходимым условием использования нативного материнского молока у детей с родовыми травмами является его мультикомпонентное обогащение [10,c 57]. Широкое применение смесей на основе гидролиза белка в настоящее время не доказало значимых клинических преимуществ. Использование смесей - гидролизатов у детей с родовыми травмами допустимо. При положительной динамике в состоянии новорожденного - появление глотательного и сосательного рефлекса, ребенка переводят на кормление через соску сцеженным грудным молоком, прикладывают к груди матери. Акт сосания для ребенка тяжелая физическая нагрузка, поэтому проводится в присутствии медицинской сестры под контролем цвета кожных покровов, ритма и глубины дыхания, наличия приступов апноэ, срыгивании. 1.3.2.2. Сестринский уход при парентеральном питании новорожденных с родовыми травмами. Новорожденные с родовыми травмами получают парентеральное питание через периферические катетеры (Приложение 2) путем инфузий растворов по назначению врача - неонатолога – реаниматолога. Питательные смеси вводятся с помощью дозаторов. По назначению врача детям вводятся глюкоза 5 – 7%, аминокислоты, липиды. Очень значимо сестринское наблюдение, так как именно медицинская сестра, осуществляющая уход и наблюдение за новорожденным с родовыми травмами выявит у ребенка признаки белковой, минеральной или липидной недостаточности. Белковая недостаточность у новорожденных с родовыми травмами детей распознается по «симптому флага» — в результате изменения цвета волос создается впечатление их полосатой окраски, поэтому — «симптом флага». С улучшением белкового статуса волосы снова приобретают нормальную окраску. Снижение уровня протеинов, а также отсутствие прибавки веса и пастозность указывают на неадекватное поступление белка. При недостатке жиров в парентеральном питании появляются клинические симптомы мышечная слабость, кардиомиопатия, гипогликемия, дисфункция печени и энцефалопатия [16,c 205]. 1.3.3. Сестринский уход за центральным венозным катетером. Медицинские сестры отделения реанимации новорожденных осуществляют уход за центральным венозным катетером согласно алгоритму действий (Приложение 2). Центральные венозные катетеры рекомендуются в тех случаях, если отсутствует доступ в периферические вены, требуется повышенный калораж и ограничение объема вводимой жидкости, а также новорожденным с родовыми травмами, если ожидается длительное парентеральное питание – до 2 недель и более. Центральный венозный доступ может осуществляться путем катетеризации пупочной вены, установкой центральной венозной линии. В настоящее время в отделении реанимации новорожденных используется перспективный метод - катетеризация периферической вены с проведением катетера в правое предсердие (ЦВК). Процедура катетеризации у детей с родовыми травмами является процедурой высокого риска, поэтому ее проводит врач-неонатолог-реаниматолог высшей категории, ассистирует медицинская сестра. Все процедуры по уходу за ЦВК направлены на предотвращение инфекционных и механических осложнений. Принципы асептики должны соблюдаться при всех ручных манипуляциях с катетером и подсоединенными к нему линиями. При любых манипуляциях с ЦВК соблюдают общие меры предосторожности. В несрочных ситуациях местоположение верхушки катетера контролируется рентгенологически до начала инфузии. Колпачки для многоразовых инъекций меняются каждую неделю. При переливании жидкостей велика вероятность регургитации крови и тромбирования инфузионной системы. Для профилактики этих осложнений используют устройство, предотвращающее обратный ток. Место выхода ЦВК закрыто повязкой - стерильная марля с лейкопластырем (меняют ежедневно). Медицинская сестра следит за состоянием повязки, так как иногда у новорожденных появляется раздражение кожи. Это бывает при повышенной чувствительности кожи или подтекании жидкости в месте выхода катетера. При обработке кожи различными дезинфицирующими препаратами у новорожденных может возникнуть раздражение в области ЦВК. При необходимости препарат меняют [4,c 75]. Любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, кроме того, в настоящее время чрезвычайно остро стоит проблема инфекций, передаваемых через кровь (СПИД, гепатит). Введение катетера, нарушающего защитный кожный слой, является потенциальной опасностью для ребенка. Источником инфекции может быть сам катетер, инфузионная система или инфузионный раствор. Сравнительно недавно появился в медицине термин «катетерный сепсис». Исследования зарубежных авторов показывают, что при максимуме внимания к этой повседневной манипуляции, выполняемой в каждом хирургическом стационаре, уровень внутрибольничной инфекции можно снизить на треть с помощью улучшения ухода за катетером. Лечение переломов. Лечение переломов ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки с помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания согнутой руки к туловищу сроком на 7—10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). Переломы плечевой и бедренной костей лечат методом иммобилизации конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжения (чаще с помощью лейкопластыря). При этом требуется фиксация руки на 4 недели. Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный. К редким случаям родовых травм относится травматический эпифизиолиз плечевой кости, который проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. Для лечения необходимо прибинтовать руку ребенка к его телу, при этом в подмышечную впадину подкладывают небольшую ватную подушечку, чтоб у малыша не появилось посинение пальчиков, очень важно не накладывать слишком тугую повязку. Повязка снимается приблизительно через 5-7 дней, когда перелом зарастает. Очень редко возникает потребность в оперативном вмешательстве. При выявлении резкого болевого синдрома (выраженная болевая реакция не только при пальпации но и в покое – болезненный крик), проводят медикаментозное обезболивание: ректальные свечи или в/м инъекции. Дети, перенесшие родовую травму костей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют. 1.3.5.1.Введение гемостатических препаратов Физиологическая регенерация форменных элементов крови в костном мозге идет непрерывно. Этот процесс очень уязвим для токсических, инфекционных и других неблагоприятных влияний. Общим источником для всех форменных элементов крови являются недифференцированные стволовые клетки костного мозга. Пролиферацию и первичную дифференцировку стволовых клеток в сторону эритропоэза и лейкопоэза регулируют тканеспецифичные гормоны - факторы роста белковой природы. В стволовых клетках имеются рецепторы, воспринимающие гормональные сигналы факторов роста, которые стимулируют дальнейшее их деление и созревание. Многие из них выделены в чистом виде, методом генной инженерии осуществлен синтез. Соответствующие препараты выпускаются, они эффективны, но дороги и применяются в специализированных клиниках. В наших стационарах применяют средства, повышающие свертываемость крови непрямого действия-препараты витамина К (нафтохинон, филлохинон, менаквинон, менатетренон, викасол ). Выводы по главе I 1. Анатомо-физиологические особенности новорожденного с родовыми травмами обуславливают особенности функционирования всех органов и систем ребенка. Неблагоприятные воздействия переносятся новорожденными с родовыми травмами особенно остро. Заболевания, не представляющие опасности для других новорожденных, у новорожденных с родовыми травмами могут протекать тяжелее. 2. Сестринский уход за новорожденными с родовыми травмами должны осуществлять медицинские сестры, имеющие теоретические знания анатомо-физиологических особенностей новорожденного ребенка и владеющие технологиями ухода, то есть медицинские сестры первой и высшей квалификационной категорий. 3. Строгое соблюдений алгоритмов действий по уходу за новорожденными с родовыми травмами являются важным фактором успешного выхаживания детей. 4. Неукоснительное соблюдение протоколов перинатального наблюдения, первичной и реанимационной помощи в родовом зале и последующей интенсивной терапии, позволяют полностью реализовать резервы снижения заболеваемости и смертности детей с родовыми травмами. 5. Резервами снижения заболеваемости и смертности детей с родовыми травмами является полноценное наблюдение беременных, применение современных технологий выхаживания детей с родовыми травмами. Профилактика неблагоприятных исходов родовых травм у новорожденных детей требует длительного лечения и огромного арсенала реабилитационных мероприятий. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||