Ревматизм. Ревматизм диагностика и лечение. Это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Антипкина М. А. Гисматулина Р. Г. 2021 Это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и сосудов, развивающееся после инфицирования БГСА у лиц имеющих наследственную предрасположенность, главным образом детей с 7 до 15 лет. Является наиболее частой причиной приобретенных пороков сердца у детей. БГСА – ß-гемолитический стрептококк группы А Возникновение ОРЛ связывают с гемолитическим стрептококком группы А находящимися в носоглотке ребёнка (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит), а также вследствие стрептодермии, рожи. Через 10-14 дней после перенесённых стрептококковых заболеваний развивается аллергический и аутоиммунный процесс с поражением соединительной ткани, преимущественно сердца и сосудов. Обязательным проявлением ревматического воспаления является эндокардит с вовлечением в процесс клапанов сердца (чаще митрального и аортального). При неблагоприятном течении соединительная ткань клапанов склерозируется, что приводит к их деформации и нарушению гемодинамики, формируется порок сердца ( приобретенный порок сердца). Для возникновения ОРЛ необходимо – - длительное персистирование БГСА в организме (генетически детерминировано) - непосредственное влияние компонентов стрептококка, обладающих кардиотоксическими свойствами (стрептолизины О и С, гиалуронидаза) - иммунологически опосредованное влияние стрептококка - воздействие антистрептококковых антител на ткани сердца, мозга, синовиальной жидкости. Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадии НК ОРЛ (острая ревматическая лихорадка) ПРЛ (повторная ревматическая лихорадка) Основные : - Кардит - Артрит - Хорея - Кольцевидная эритема - Ревматические узелки Дополнительные: - Лихорадка - Артралгии - Абдоминальный синдром - Серозиты Выздоровление ХРБС (хроническая рецидивирующая болезнь сердца): - без порока сердца - приобретённый порок сердца СН: 0, I, IIА, IIб, III степени НК, ФК (функциональные классы): 0, I, II, III, IV степени У большинства больных возникают общие симптомы интоксикации – повышение температуры, слабость, вялость, утомляемость, потливость. Ведущим является поражение сердца (кардит), при котором обязательно воспаляется внутренняя оболочка сердца (эндокардит). Эндокардит часто сочетается с воспалением мышечной оболочки сердца (эндомиокардит), возможно присоединение воспаления сердечной сумки ( перикардит). Поражение всех трех оболочек сердца отмечается при тяжелом течении заболевания (панкардит). Для эндокардита характерно: боль в области сердца, сердцебиение, “перебои”, систолический шум (при поражении митрального клапана) или диастолический шум ( при поражении аортального клапана). При миокардите появляются боли в сердце, сердцебиение, слабость, одышка (усиливается при нагрузке), расширяются границы сердца, снижается систолическое АД, отмечается тахикардия, брадикардия или аритмия. Воспаление перикарда может протекать по типу фибринозного (нити фибрина в сумке – “волосатое сердце”) или экссудативного (скопление серозного экссудата в околосердечной сумке). При фибринозном перикардите могут быть боли в области сердца и выслушивается непостоянный шум трения перикарда. При экссудативном перикардите пульс частый слабого наполнения, АД падает, набухают вены шеи, одышка, сухой кашель, беспокойство, страх, границы сердца расширены, тоны глухие. К внесердечным проявлениям ревматизма относятся поражения суставов, кожи, ЦНС. Ревматический артрит возникает в начале заболевания и носит аллергический характер. Он характеризуется преимущественным вовлечением в процесс крупных и средних суставов, симметричностью поражения, летучестью суставных изменений и доброкачественностью течения. В классическом варианте суставы опухают, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения болезненны и ограничены. Чаще всего поражение суставов при ревматизме может проявляться только болевым синдромом, без видимых изменений суставов (артралгии). Через 1-2 недели на фоне лечения функция суставов восстанавливается полностью. Поражение кожи характеризуется аннулярной эритемой, которая представляет собой розовую сыпь в виде колец и полуколец на спине, груди, бедрах, суставах, не сопровождающуюся зудом и исчезающую бесследно. Ревматические узелки – округлые, плотные, единичные или множественные безболезненные подкожные образования размером 2-8 мм, располагающиеся в области сухожилий и апоневрозов. Поражение ЦНС (хорея) развивается вследствие ревматического поражения подкорковых ядер головного мозга. Чаще возникает в препубертатном и пубертатном возрасте у девочек. Характеризуется гиперкинезами (подёргиванием мышц лица, миганием век), некоординированными разбросанными движениями, гримасничаньем, изменением почерка и походки, затруднённой речью, быстрой сменной настроения, снижением тонуса (гипотония) и силы мышц. При глубоких нарушениях функции сердца развивается недостаточность кровообращения (НК), которая может проявляться одышкой, тахикардией или брадикардией, цианозом, отёками на ногах вплоть до общих отёков (анасарка) со скоплением жидкости в полостях (асцит, плеврит), снижением АД, увеличением печени. Критерии Киселя- Джонса- Нестерова Большие критерии Малые критерии Данные подтверждающие предшествующую А- стрептококковую инфекцию Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки Клинические: - Артралгии - Лихорадка Лабораторные: - Повышенное СОЭ - Повышение уровня СРБ - Удлинение интервала РR на ЭКГ - Признаки митральной или аортальной регургитации при ЭхоКГ Позитивная А- стрептококковая культура выделенная из зева или Положительная ПЦР Повышенные титры противострептококковых антител ( АСЛ-О, АДНК-аза 13, антитела к гиалуронидазе) Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию БГСА свидетельствуют о высокой вероятности РЛ ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФКГ, определение уровня иммуноглобулинов, биохимические показатели крови (общий белок и белковые фракции, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ), эхокардиоскопия (УЗИ сердца). Ранним Комплексным Длительным Этапным - контроль за соблюдением режима (постельный режим длительно на 3-4 недели): 1А (строгий постельный) – все манипуляции, кормление, туалет в кровати. 1Б (постельный) – манипуляции в кровати, прием пищи на прикроватной тумбочке, туалет в горшок у кровати, можно сидеть с опущенными ногами, читать и играть в спокойные игры. 2А (полупостельный) – разрешается ходить в туалет, есть и делать уроки за столом в палате. 2Б ( палатный) – туалет, еда в общей столовой, игры в игровой комнате. 3 (тренирующий) – назначается за неделю до выписки, разрешается выходить за пределы отделения ( ходить по лестницам) - контроль за соблюдением диеты (полноценная по возрасту с исключением облигатных аллергенов, ограничением соли и при необходимости жидкости, рекомендуются продукты, богатые калием – чернослив, изюм, курага, печеный картофель) - физиологическое положение конечности с пораженным суставом - проветривание палаты через каждые 2-3 часа - подача увлажненного кислорода (по рекомендации врача) - контроль суточного диуреза (при отеках) - контроль АД и подсчет пульса ( особенно при назначении сердечных гликозидов, т.к. возможна брадикардия) - создание психологического покоя - профилактика пролежней ( своевременная смена постельного и нательного белья, избегание грубых складок на одежде, смена положения пациента в постели) - помощь при кормлении, туалете - обеспечение досуга ребенка в постели - этиотропная терапия - бензилпенициллина натриевая соль в/м в дозе 50-100 тыс Ед/кг в сут 7- 10 дней, затем бициллин – 5 (ретарпен) в дозе 750 тыс Ед в/м глубоко 1 раз в месяц детям дошкольного возраста, 1,5 млн Ед школьникам. При непереносимости пенициллина назначают макролиды. - патогенетическая терапия (противовоспалительное лечение) : а) нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, диклофенак), б) стероидные противовоспалительные препараты ( преднизолон, гидрокортизон, метипред) а) кардиотрофики – (рибоксин, оротат калия, вит. В 15, В5 ,Е, аскорутин, препараты калия – (панангин, аспаркам), магнерот, элькар, кудесан, мексидол, б) сердечные гликозиды (дигоксин, корглюкон, строфантин) в) мочегонные препараты ( фуросемид, триампур, верошпирон) г) ингибиторы И-АПФ - (каптоприл, капотен) Лечение ревматизма длительное и этапное – 6-8 недель в стационаре, затем 8-12 недель в местном кардиоревматологическом санатории и затем наблюдение в поликлинике участковым врачом или кардиоревматологом до передачи во взрослую сеть. Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную. Повышение иммунитета ( закаливание, отдых, полноценное питание). Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции. Профилактические мероприятия выполняются у детей часто болеющих, перенёсших острую стрептококковую инфекцию, у детей с хроническим тонзиллитом, из семей со случаями ревматизма. а) перенёсшим первую атаку РЛ без признаков поражения клапанов сердца и без очагов хронической инфекции1 раз в месяц в течение 3 лет вводят бициллин- 5 (или ретарпен) б) перенёсшим при первой атаке РЛ ревмокардит с поражением клапанов сердца, а также при повторных атаках РЛ (с пороком или без порока), при наличии очагов хронической инфекции бицилин- 5 вводится 1 раз в месяц в течение 5 лет. в) текущая профилактика: в период возникновения острых или обострения хронических заболеваний пенициллин 10 дней с последующим введением бициллина- 5 иногда в сочетании с приёмом ацетилсалициловой кислоты (Шабалов, 2020 год). Детская ревматология: Руководство для врачей под ред. А.А. Баранова 2000, Сербин В.И. Фармакотерапия сердечной недостаточности у детей, 1996 А.В. Чупрова и др. Детские болезни 2003. Шабалов Н.П. Детские болезни 2020. ЭТО ВСЁ !!! |