Грипп у беременных. Это тоже не знаю надо ли вххв
 Скачать 62 Kb.
|
|
Это тоже не знаю надо ли вххв 1. Беременные женщины, больные гриппом требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; 2. Наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в третьем триместре беременности; 3. Более 8% госпитализированных беременных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии; 4. Преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще; 5. Перинатальная смертность в 5 раз выше. 6. Беременные являются группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений 7. Доказана возможность передачи вирусов респираторной группы, к которым относится грипп, через плаценту от больной матери к плоду, что обуславливает вовлечение в инфекционный процесс всех трех компонентов системы «мать-плацента-плод». Важными факторами риска тяжелого/осложненного течения гриппа: сопутствующие хронические заболевания легких и сердечнососудистой системы, а также наличие эндокринных (сахарный диабет) и метаболических (в первую очередь ожирение) нарушений. Среди дополнительных факторов риска развития тяжелого/осложненного течения заболевания среди беременных можно выделить: 1. Молодой возраст, наличие сопутствующей хронической патологии (ожирение, бронхиальная астма, сахарный диабет или заболевания сердца); 2. Негроидная раса; 3. Позднее начало противовирусной терапии. Критерии тяжелого течения: «Большие» критерии • Выраженная ДН, требующая ИВЛ • Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии • ЧДД ≥ 30/мин. • PaО2 /FiО2 ≤ 250 • Мультилобарная инфильтрация • Нарушение сознания • Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл) • Лейкопения (лейкоциты < 4 × 109 /л) • Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 × 1012/л) • Гипотермия (< 36 °C) • Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии Симптомы клинического ухудшения: • одышка (нехватка дыхания, затрудненное дыхание) при физической активности или в покое; • цианоз (посинение) кожи; • появление кашля с мокротой, боль или тяжесть в груди; • изменение психического состояния, спутанность сознания, судорожные припадки; • устойчивая рвота; • низкое артериальное давление, обезвоживание с уменьшением мочеотделения; • сохранение высокой температуры и других симптомов гриппа на протяжении более трех дней; • рецидив симптомов. Особенности клинической картины и патогенеза гриппа у беременных Грипп — острое инфекционное заболевание. Длительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще всего она составляет 2–3 дня. Заболевание начинается остро и характеризуется резким повышением температуры тела до 38°C и выше, наличием выраженных симптомов интоксикации (озноб, головная боль, ломота в суставах, боль в мышцах и при движении глазных яблок) с последующим присоединением катарально–респираторных симптомов (сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, саднение или боли за грудиной, сухой кашель, одышка). Клиническая картина гриппа может существенно варьировать в зависимости от серотипа вируса, возраста пациентки, состояния иммунной системы, сопутствующих заболеваний. Не знаю надо ли это, хотя наверно можно вообще в начало вынести, как введение Ключевыми особенностями течения гриппозной инфекции при беременности являются: 1. Наличие физиологической иммуносупрессии беременных, способствующей генерализации инфекции и повышению частоты развития вторичных бактериальных осложнений; 2. Высокая потребность в кислороде организма матери и плода и повышенная чувствительность к гипоксии (растущий плод оказывает давление на диафрагму, что делает дыхательные движения затрудненными, особенно при физической нагрузке и движении); 3. Возможность развития вирус– ассоциированных осложнений беременности, что, в конечном счете, на ранних сроках беременности может проявиться в виде патологии плода, а во втором/третьем триместрах беременности — в виде преждевременной потери плода. 4. Для беременных характерно затяжное течение при отсутствии тяжелых клинических проявлений. Это объясняется способностью вирусов респираторной группы к репродукции в плаценте, а также особенностью иммунной системы беременной (состояние физиологического иммунодефицита). Имеется ряд признаков, косвенно доказывающих наличие общей иммуносупрессии у беременных: 1. Слабая реакция на туберкулиновый тест; 2. Снижение бактерицидной активности плазмы крови; 3. Ремиссия аутоиммунных заболеваний; 4. Подавление T-клеточного ответа (Th1, Th17, Tкиллеры), снижение функциональной активности NK/NKT–клеток при наличии в организме возбудителя инфекционного заболевания. Среди факторов, способствующих развитию иммуносупрессии беременных, можно отметить повышение уровня прогестерона, бета2- микроглобулина, альфа-фетопротеина, изменение общего гормонального фона Наиболее характерными осложнениями беременности после гриппа являются: - увеличение частоты формирования плацентарной недостаточности более чем в два раза; - увеличение случаев раннего начала гестоза; - маловодие – как сопутствующий признак плацентарной недостаточности, а также как проявление вирусного поражения фетоплацентарного комплекса; - угроза преждевременного прерывания беременности чаще встречается во 2м триместре, а именно в 17-26 недель, для беременных после ОРВИ характерно постоянное течение угрозы прерывания беременности, нечувствительное к проводимой стандартной терапии; - задержка внутриутробного роста и внутриутробная гипоксия плода; - увеличение заболеваемости новорожденных: - гипоксическое поражение ЦНС наиболее характерно для ОРВИ во 2 триместре; - хроническая плацентарная недостаточность (воспалительные и дегенеративные изменения в плаценте, нарушение дифференцировки плацентарной ткани, подавление компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций ворсин хориона). Лечение 1. Этиотропная терапия Противовирусные препараты Лечение беременных следует начинать как можно раньше (в течение первых 48 часов заболевания), не дожидаясь результатов лабораторных тестов. Выделяют две основные группы противогриппозных препаратов с доказанной клинической эффективностью: блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (занамивир, озельтамивир). Применение римантадина и амантадина не рекомендовано у беременных с гриппом в связи с большим числом штаммов, резистентных к данной группе препаратов, их способностью проникать через плаценту и оказывать эмбриотоксический эффект. Особые указания по противовирусной терапии 1) Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление. 2) При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10–70%. 3) Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (Тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (Реленза). 2. Жаропонижающие препараты Препаратом первого выбора является парацетамол, однако возможно назначение и некоторых других НПВП. • Парацетамол 500–1000 мг до четырех раз в день (не более 4 г в сутки). • Ибупрофен по 200–400 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–5 дней (максимальная суточная доза 1200 мг); препарат противопоказан в III триместре беременности. • Целекоксиб 100–200 мг два раза в день в течение 3–5 дней (максимальная рекомендованная суточная доза при длительном приеме 400 мг) (исключить применение препарата в III триместре). 3. Антибактериальная терапия При постановке диагноза пневмония антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков внутривенный. При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии: • цефалоспорин III поколения ± макролид; • защищенный аминопенициллин ± макролид; При третичной бактериальной пневмонии обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях): • цефалоспорин IV поколения ± макролид; • карбапенемы; • ванкомицин; • линезол ид. 4. Адекватная респираторная поддержка является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией! Акушерская тактика (это типа ведение беременности?) Акушерская тактика при гриппе определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона для выявления хромосомных аномалий плода. Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и с большим числом осложнений: утяжелением основного заболевания и вызванных им осложнений; развитием и прогрессированием дыхательной недостаточности; возникновением акушерских кровотечений; интранатальной гибелью плода; послеродовыми гнойно-септическими осложнениями. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную и противовирусную терапию, респираторную поддержку. Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и (или) эпизиотомии. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или наложить акушерские щипцы. Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении гриппа: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до двух баллов по шкале SOFA) возможно применение региональных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности — тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ. Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде назначить утеротоники на 2–3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша). Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально. Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп: • нормальная температура тела в течение трех дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее семи суток от нормализации температуры!); • отсутствие симптомов поражения респираторного тракта; • восстановление нарушенных лабораторных показателей; • отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода). Профилактика Индивидуальные меры профилактики • «Этикет кашля»: прикрывать нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. После использования выбрасывать салфетку в мусор. • Частое мытье рук с мылом и водой, особенно после того, как пациентка чихнула или покашляла. • Использование спиртосодержащих средств для мытья рук. • Избегать близкого контакта с больными людьми, объятий, поцелуев и рукопожатий. • Избегать касаний глаз, носа, рта. • Ограничивать контакты с другими людьми, если у пациентки выявлены гриппоподобные симптомы. Во избежание заражения следует держаться на расстоянии не менее 1 м от окружающих. • Немедленно обращаться за медпомощью при появлении симптомов гриппа. Специфическая профилактика • Вакцинация от «сезонных» форм гриппа на этапе прегравидарной подготовки супружеских пар, планирующих беременность в период возможной эпидемии (с ноября по февраль). Во II и III триместрах вакцинация против гриппа может быть проведена рекомбинантными вакцинами, относительно безопасными в период гестации. • Возможно использование интраназального интерферона а‑2b (Гриппферон) по три капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день (разовая доза 3 000 ME, суточная 15 000–18 000 ME) в течение двух недель (разрешен к применению в течение всего периода беременности). Интерферон альфа‑2b в суппозиториях (Виферон) применяют по 500000 ME два раза в день пять дней. В период эпидемии гриппа допустима фармпрофилактика умифеновиром (Арбидолом) по 200 мг два раза в неделю в течение трех недель (не противопоказан беременным, в период эпидемий свиного гриппа 2009–2011 годов проявил хорошую эффективность и отсутствие тератогенных свойств). • Беременных и родильниц, получавших подобные препараты после контакта с больным гриппом, следует информировать о том, что профилактика снижает, но не исключает риск заболевания. |