Пациент №
|
Ф.И.О. (инициалы)
К.Р
Пол; мужской
Возраст: 69 лет
|
Диагноз:
Основной: Артериальная гипертензия, ст2, Риск 3. ХСН ФК1
|
Обоснование диагноза
|
Клинико-анамнестические критерии (выделите синдромы):
|
Жалобы на периодическое повышение АД
Состояние пациента средней степени тяжести за счет синдрома артериальной гипертензии
|
Выделите факторы риска заболеваний:
|
Пол
Курение
|
Лабораторные данные:
|
ОАК без изменнений
ОАМ без изменений
БХ крови: мочевина- 3,90 ммоль/л, Креатиник 74,90 мкмоль/л, Глюкоза 4,71 ммоль/л, АЛТ 13,70 ЕД/л, АСТ 28,24, Билирбин( общ)- 11,28 мкмоль/л,Холестерин -5,78 ммоль/л, Холестерин ЛВЛП- 2,28 ммоль/л, Холестерин ЛПНП- 3,08 ммоль/л
|
Инструментальные данные:
|
ЭКГ: Синусовая брадикардия, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка
|
Лечение
|
Немедикаментозное:
|
Режим: постельный
Диета 10, ограничение потребления соли до 5-6 г/сут, алкоголя, увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жиры, регулярные физические нагрузки. Соблюдение режима приема препаратов, гипохолестериновая диета.
Контроль липидограммы, АД
|
Медикаментозное:
|
Тромбоасс 100мг 1 т 1 раз в день длительно
Rp.:Tab. "Trombo-ASS" 0,05
D.t.d. № 100
S. По 1 таб. в день не разжевывая, запивая небольшим количеством воды
Престариум 10 мг по 1т*1рд под контроль АД
Rp.: Tab. Prestarium 0,01 № 30
D.S. 1 р в сут по 1 таб под контролем АД
|
Диспансерное наблюдение
|
Частота наблюдения:2 раза в год .
Кратность осмотра СМР: 2 раза в год.
Кратность осмотров ВОП: 2 раза в год.
Осмотр профильного специалиста, кратность:кардиолог 1 раз в год
Минимум лабораторно-инструментальных методов исследования, необходимых для динамического наблюдения, их кратность проведения: 1 раз в год
Длительность и критерии для снятия с учета:
Критерии эффективности диспансеризации: Стабилизация АД впределах 120-130/80-90 мм.рт.ст
|
№
|
Вопросы по ведению пациента на участке
|
Ответы
|
1
|
С какими заболеваниями Вы проводили дифференциальную диагностику?
|
ИБС, порок сердца
|
2
|
К каким последствиям (заболеваниям/состояниям/осложнениям) могут привести выявленные факторы риска у Вашего пациента?
|
Инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность
|
3
|
Какие лабораторно-инструментальные методы исследования Вы бы назначили данному пациенту?
|
Лабораторные исследования: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП, триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.
Инструментальные исследования: эхокардиография, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов,
|
4
|
Какие изменения Вы бы внесли в лечение Вашего пациента?
|
соблюдение здорового образа жизни.
|
5
|
Какие мероприятия по диспансерному наблюдению Вашего пациента будут наиболее эффективны для улучшения прогноза?
|
-
| |
Скачать 17.5 Kb.