РефератГепатиты. Факультетская терапия, профессиональные болезни
 Скачать 72.17 Kb.
|
|
МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова» (ФГБОУ ВО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова») Медико-психолого-социальный институт Кафедра внутренних болезней Специальность 31.05.01 Лечебное дело ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» Выполнила: Ховалыг Алина Владиславовна, Группа: ЛД-43 Курс 4 Форма обучения: очная Преподаватель: Штыгашева Ольга Владимировна проф. д. м. н.   Абакан, 2022ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Классификация болезней печени. Методология установления диагноза хронического гепатита 2. Синдромы, ассоциированные с поражением печени 2.1 Синдром портальной гипертензии 2.2 Синдром цитолиза 2.3 Синдром холестаза 2.4 Синдром желтухи 2.5 Синдром печеночно-клеточной недостаточности 2.6 Печеночная недостаточность 2.7 Иммуновоспалительный синдром 3. Этиологические факторы 4. Диагностика и принципы лечения 4.1. Вирусный гепатит В 4.2. Вирусный гепатит С 4.3. Алкогольная жировая болезнь печени (острый/хронический гепатит) 4.4. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАСГ) 4.5. Аутоиммунный гепатит 4.6. Болезнь Вильсона – Коновалова 4.7. Гемохроматоз 4.8.Наследственные негемолитические гипербилирубинемии 4.8.1 Синдром Жильбера 4.8.2 Синдром Криглера-Найяра 4.8.3 Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора 1. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА Хронический гепатит - это клинический и морфологический синдром, имеющий определенные причины с различной степенью некроза и воспаления печеночных клеток, длительностью 6 и более месяцев [1]. Диагностика хронических заболеваний печени • 1 этап – анамнез и клиническое обследование – выявление характерных клинических и лабораторных синдромов, их длительности – установление факта наличия поражения печени, признаков гепатита или цирроза, в некоторых случаях – указание на возможную этиологию • 2 этап – выяснение или подтверждение этиологии заболевания, степени выраженности процесса, степени повреждения печени Хронические диффузные заболевания печени протекают с неспецифическими клиническими проявлениями. Если нет возможности для морфологической верификации заболевания, диагноз формулируют на эмпирическом уровне. Выделяют основные синдромы на основе клинических, биохимических и морфологических признаков [4]. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ И ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (Лос-Анджелес, 1994) [1] I. По этиологическому и патогенетическому критериям Хронические вирусные гепатиты В, С, Д. Аутоиммунный гепатит (тип 1, 2, 3), лекарственный гепатит, криптогенный гепатит. II. Степень активности: Минимальная, слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная. Определяется по сочетанию клинических и лабораторных проявлений. Можно ориентироваться на уровень AЛT > 3 N – слабо выраженная 3 – 10 N – средняя >10 N – сильная III. Стадии (морфологические) 0 – без фиброза 1 – слабо выраженный перипортальный фиброз. 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами 4 – цирроз печени 2. СИНДРОМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ 2.1 Синдром портальной гипертензии синдром, который проявляется повышением давления в бассейне воротной вены, вызванным нарушением кровотока различного происхождения и локализации, — в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Клинические симптомы портальной гипертензии — развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикозно-расширенных коллатералей, асцит, спленомегалия [1, 11]. 2.2 Синдром цитолиза – повышение активности ферментов – индикаторов цитолиза и печеночно-клеточных некрозов в сыворотке крови, в результате нарушения проницаемости мембран гепатоцитов (дистрофия и некрозы) и органелл, когда составные части клеток свободно выделяются в межклеточное пространство и кровь. Цитолиз и инфильтрации в печени являются основой определения степени воспалительно-некротической активности хронического гепатита цирроза печени по индексу гистологической активности. 2.3 Синдром холестаза Синдром холестаза – это нарушение синтеза, секреции и оттока желчи, начиная от гепатоцита и первичных желчных канальцев и кончая их поступлением в ДПК по внепеченочным желчным протокам с характерными лабораторными и клиническими признаками. Лабораторные признаки: повышение активности: щелочная фосфатаза, гамма ГТП, ЛАП и т.д. Повышение уровня холестерина, желчных кислот, билирубина, бэта ЛП. 2.4 Синдром желтухи - нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина, приводящее к накоплению избыточного количества билирубина, превышающего 2-2,5 ВГН в крови, вследствие чего развивается желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек. 2.5 Синдром печеночно-клеточной недостаточности Нарушение поглотительной, экскреторной, метаболической и синтетической функции печени, выраженные в различной степени, ассоциированные со значительным уменьшением функционирующей паренхимы печени вследствие её некроза. Морфологические признаки: выраженные дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, существенное уменьшение функционирующей паренхимы печени. Лабораторные признаки: Печеночная (продукционная) гиперазотемия: ↑ уровня сывороточного аммиака, фенолов, индикана, ароматических аминокислот: фенилаланина, тирозина, триптофана. Недостаточность синтетической функции печени - ↓ уровня альбуминов, прокоагулянтов II, V, VII факторов свертывания крови; протромбина, холестерина, падение активности ХЭ в сыворотке крови [1]. 2.6 Печеночная недостаточность Синдромом малой печеночной недостаточности - это любые нарушения функции печени без ПЭ. Синдромом большой печеночной недостаточности (синоним - печеночная энцефалопатия) - нарушения функций печени, которые приводят к ПЭ до стадии комы. Это нейропсихический синдром с нарушением интеллекта, сознания, неврологическими расстройствами у больных с прогрессирующими заболеваниями печени (печеночно-клеточная недостаточность); портальной гипертензией и с искусственно созданным порто-кавальным анастамозом (порто-системная недостаточность). Клинические признаки печеночной энцефалопатии Нарушения психики: снижение интеллекта, замедление мышления; неустойчивость настроения (эйфория /депрессия); нарушение «формулы» сна. Нарушение сознания: сонливость, галлюцинации, провалы памяти, двигательное беспокойство, а затем общее угнетение и кома. Тремор пальцев рук, усиливается при напряжении; астерексис. Нарушения рефлексов (рефлекс - ответная реакция организма на раздражение, осуществляемая нервной системой): гипер- и гипорефлексия, арефлексия, анизорефлексия (неравномерность). Желтуха. Астения: разные степени слабости и утомляемости, отсутствие аппетита + потеря веса и саркопения (атрофия скелетной мускулатуры, приводящая к постепенной потере мышечной массы и силы). Геморрагический синдром: кровотечения из носа, десен, ЖКТ + образование гематом. Сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Связывают с «избытком» эстрогенов, способствующих дилатации артериол. Но т.к. печень их инактивирует, скорее, влияет соотношение эстрогенов и андрогенов: у мужчин с ЦП уровень свободного тестостерона в сыворотке снижается, а уровень эстрадиола - остаётся нормальным. Асцит и отеки. Изменение температуры тела: лихорадка, а в терминальной стадии снижение температуры ниже нормы. 2.7 Иммуновоспалительный синдром – синдром, обусловленный сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию, который клинические характеризуется системными проявлениями в различных сочетаниях, а в сыворотке крови появляются неспецифические антитела [1]. В качестве факторов, запускающих повреждение печени, обсуждаются антигены вирусного и бактериального происхождения, которые на фоне иммуногенетической предрасположенности (HLA-антигены) приводят к потере иммунной толерантности к собственным тканям. Морфологические признаки – активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты. Лабораторные признаки – маркеры аутоиммунного поражения 1. Повышение в сыворотке крови уровня Y и B глобулинов, общего белка; иммуноглобулинов G1, М, А. 2. Появление неспецифических антител: к ДНК, гладкомышчным волокнам, митохондриям. 3. Изменение показателей: - ускорение СОЭ, лейкоцитоз/лейкопения, повышение доли эозинофилов - количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов: хелперов/супрессоров - реакция бластотрансформации лимфоцитов – появление иммунной системы на действие антигена в виде трансформации зрелых лимфоцитов в малодифференцированные клетки типа бластов. - тест миграции лейкоцитов крови – показатель специфической реактивности организма [1]. 3. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГЕПАТИТОВ 1. Инфекционные агенты. В первую очередь гепатотропные вирусы (А, В, С, D, Е, F, G, TTV и др.). Идентификация этих вирусов стала возможной благодаря методу иммуноферментного анализа с определением антигенов и антител, полимеразной цепной реакции с определением РНК- или ДНК-вирусов. Меньшую роль играют вирусы Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки и др. [5] Первичное повреждение печени может быть вызвано паразитам Opisthorhis felineus, Echinococcus granulosis, Echinococcus multilocularis и др. Возбудители некоторых других инфекций (бруцеллеза, лептоспироза, сальмонеллеза и др.) также могут вызывать нарушение функций печени, но это рассматривается уже как вторичный синдром [5]. 2. Токсичные вещества — ксенобиотики: этанол (алкоголь); промышленные яды (производные бензола, свинца, ртути, толуола, четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфорорганические соединения, нитрокраски и др.); лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, снотворные, противовоспалительные средства и др.); наркотические средства (опий и его производные); токсины грибов: аманитины и фаллоидины, содержащиеся в бледной поганке; афлатоксины — смертельно опасные микотоксины, производимые плесневыми грибами рода Aspergillus; красители, бытовые химические вещества, инсектициды, пестициды и др. 3. Нарушение оттока желчи. 4. Нарушение кровоснабжения, длительный венозный застой в печени (гипоксия гепатоцитов). 5. Наследственные нарушения метаболизма (при болезни Вильсона –Коновалова, гемохроматозе, недостаточности α1-антитрипсина). Вирусные маркеры инфекционного поражения печени в крови [4] • при поражении вирусом гепатита Вв крови: Hbe Ag, anti HBc IgM, HBV DNA, DNA-p; в ткани печени: HBc Ag. • при поражении вирусом гепатита D в крови: anti-HDV IgM, HDV RNA. • при поражении вирусом гепатита С в крови: HCV RNA, anti-HCV IgM. 4. ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 4.1 Хронический гепатит B Хронический гепатит В развивается чаще у мужчин, что предположительно связано с локализацией иммунорегуляторного гена на Х-хромосоме. Протекает со слабовыраженной, малоспецифичной симптоматикой и вследствие этого остается незамеченным клиницистами [11]. Хронический вирусный гепатит В протекает со слабовыраженной, малоспецифичной симптоматикой и вследствие этого остается незамеченным клиницистами. У большинства больных с малосимптоматичной формой хронический гепатит диагностируется спустя 5—15 лет после первых признаков болезни. Течение и исходы заболевания печени, вызванного инфекцией вирусом гепатита В, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса [4] Критерии диагноза хронического HBV гепатита: Рекомендации American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), 2007 1. Положительный HbsAg определяется > 6 месяцев. 2. ДНК HBV > 105 копий/мл (>20 000 IU/ml). 3. Повышение ферментов АЛТ/АСТ может быть: персистирующим (лат. persisto - постоянно оставаться) интермиттирующим (лат. intermittens - прерывающийся). 4. Морфологические изменения (биопсия печени) подтверждают гепатит. Стратификация пациентов с HBV – инфекцией для отбора нуждающихся в противовирусном лечении/ AASLD 2007 Статус - неактивные носители HbsAg HbsAg (+) > 6 месяцев. HbeAg (-), анти Hbe (+). ДНК HBV < 2000 IU/ml < 104 копий/мл. Персистирующий нормальный уровень АЛТ/АСТ. Статус - перенесенный гепатит HBV История острого или хронического HBV гепатита или наличие анти Hbc ± анти-Hbs. Hbs Ag отрицательный. Неопределяемый уровень ДНК HBV. Нормальные показатели АЛТ/АСТ. Цели и задачи терапии 1. Подавить репликацию HBV (лат. replicatio - возобновление; процесс синтеза дочерней молекулы). 2. Предотвратить прогрессирование заболевания печени: гепатит - фиброз – цирроз – рак. Метод дорожной карты HBV – Roadmap: адекватно персонализировать лечение каждого пациента. Согласно полученному ответу на проводимую терапию, оцененному по уровню ДНК HBV. 1. Контроль ДНК HBV каждые 3 месяца. 2. Оценка ответа на 24 неделе. 3. Если через 24 недели ДНК HBV не определяется, лечение продолжить. 4. Если ДНК HBV определяется, добавить или сменить терапию и проконтролировать уровень ДНК HBV. Применяют два класса препаратов: Интерферон стандартный или пегилированный ИФНα - семейство различных низкомолекулярных белков, которые синтезируются в ответ на вирусную и антигенную стимуляцию (фибробластами, эпителиальными клетками, гепатоцитами, дендритными клетками, B-лимфоцитами, моноцитами). Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов - это группа препаратов, обладающих прямым противовирусным действием. Принцип их действия состоит в блокировании ДНК вируса, вследствие чего последний не может размножаться и оказывать негативное влияние на клетки печени. 4.2 Хронический гепатит С Хронический гепатит, ассоциированный с HCV – инфекцией (B18.2) Современные проблемы, связанные с инфицированием вирусом гепатита С высокая частота формирования хронических форм; длительное бессимптомное течение; манифестация заболевания па поздних стадиях - цирроз печени; четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Течение HCV-инфекцией Острый гепатит HCV: Выздоровление 20% Хронический гепатит 80% хронический HCV гепатит: Неактивный гепатит 20% Активный гепатит 60%: активный HCV гепатит: Цирроз печени - 25% ГЦК Диагностика HCV гепатита Серологическая Антитела (АТ) специфические к вирусу гепатита С класс Ig G или суммарных Ig G + Ig M (анти ВГС) иммунохимическими методами [4]. Как правило, определяют АТ к индивидуальным белкам вируса: соге, NS3, NS4, NS5 методом ИФА или иммупоблоттинга. Молекулярная полимеразная цепная реакция (ПЦР) для проведения: качественных тестов - выявление РНК ВГС; количественных тестов – определение вирусной нагрузки; генотипирующие тесты – определение генотипов и субтипов ВГС. Генотипирование вируса необходимо всем больным до начала ПВТ, чтобы планировать ее продолжительность, эффективность, в отдельных случаях, расчет дозы противовирусных препаратов. Генотипирование пациента по совокупности аллельных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов rs12979860 и rs8099917 в гене интерлейкина-28В (ИЛ28В) Для пациентов с генотипом 1 ВГС, это надежный предиктор достижения устойчивого вирусологического ответа на фоне проведения двойной и тройной ПВТ. Назначение противовирусной терапии при хроническом гепатите С основано на: Степень и тяжесть поражения печени (стадии заболевания); особого внимания требует стадия ЦП, прогноз и вероятность ответа на ПВТ у больных ЦП существенно отличаются от таковых у пациентов без ЦП. Анализ сопутствующих заболеваний. Анализ вероятности успеха и потенциальных рисков развития нежелательных эффектов. Готовность пациента начать лечение. Перед началом ПВТ необходимо оценить базовые вирусологические параметры: уровень вирусной нагрузки, генотип ВГС. Причинная связь между заболеванием печени и инфекцией ВГС должна быть доказана! Показания к проведению ПВТ при хроническом гепатите С Пока невозможно установить индивидуальный риск развития прогрессирующего заболевания печени, поэтому все пациенты с хроническим течением патологического процесса, этиология которого связана с ВГС, должны рассматриваться как кандидаты для проведения ПВТ: при компенсированной функции печени, ранее не получавшие лечения, независимо от исходной биохимической активности АЛТ, АСТ. Рекомендации определяют лишь сроки начала противовирусной терапии В зависимости от степени морфологических изменений в ткани печени (стадии фиброза), можно или нельзя в настоящий момент отложить назначение ПВТ: Пациентам с выраженным фиброзом (METAVIR F3-F4) требуется незамедлительно приступить к ПВТ. Пациентам с умеренным фиброзом (METAVIR F2) - начать лечение очень желательно. При менее выраженном фиброзе показания определяются индивидуально. Цель противовирусной терапии ХГС Улучшение качества и продолжительности жизни больных, предупреждение прогрессирования в ЦП и ГЦК, что возможно только при эрадикации вируса В клинической практике это соответствует устойчивому вирусологическому ответу, означает отсутствие РНК ВГС в сыворотке крови через 24 недели после окончания терапии. После достижения устойчивого клиренса РНК ВГС прогрессирование фиброза прекращается, что исключает развитие цирроза. Фиброз на стадии до цирроза (METAVIR <ГЗ) может регрессировать. Риск формирования ГЦК устраняется при отсутствии цирроза, при его наличии снижается, но не исчезает полностью. Комбинированная терапия ПЕГ ИФН и рибавирином обладает высокой эффективностью в лечении HCV. Больным HCV с персистирующим нормальным уровнем трансаминаз врач имеет право назначать ПВТ терапию при наличии индивидуальных показаний. Оптимальным считается использование ПЕГ ИФН в следующих режимах ПЕГ ИФН α-2а (180 г/неделю) + Рибавирин: 800 мг/день при весе менее 65 кг, 1000 мг при весе от 65 до 85 кг, 1200 мг при весе более 85 кг. Внепеченочные проявления гепатит на ранних стадиях заболевания: полимиозит пневмофиброз увеит, кератит апластическая анемия синдром Рейно узелковый периартериит ревматоидный артрит миокардит синдром Гийена – Барре Все перечисленные заболевания чаще встречаются самостоятельно и не имеют связи с хроническими гепатитами, но они могут помочь в диагностике скрытого гепатита Тестировать на наличие вирусного гепатита С или В пациентов с кожными проявлениями (доступны для изучения) и ангиитами. Красный плоский лишай (+локализация на слизистой полости рта) ≈ 40 -50% Уртикарные высыпания ≈ 10–20% случаев. В-клеточная лимфома, неходжкинская лимфома, плазмоцитома Многоформная экссудативная эритема Дерматомиозит Очаговая склеродермия Поздняя кожная порфирия Криоглобулинемией, мембранозноепролиферативный гломерулонефрит Пищевая аллергия - основной этиологический фактор функциональных нарушений поджелудочной железы (острый или хронический воспалительный процесс в ткани ПЖ). В большинстве случаев пищевая аллергия у детей проявляется аллергическим дерматитом, в его основе - нарушение процессов пищеварения вследствие экзокринной недостаточности ПЖ, что способствует ↑ антигенной нагрузки. Манифестация атопических заболеваний, без целенаправленной коррекции – формируется ХП. 4.3 Патология, ассоциированная с алкоголем Алкогольная болезнь печени-группа заболеваний печени, возникающих в результате систематического употребления алкоголя и характеризующихся дистрофическими и воспалительно-некротическими изменениями печеночной ткани с потенциальным исходом в алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Жировая дистрофия печени (стеатоз). Острый и хронический стеатогепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией). Цирроз печени Трансформация ЦП в ГЦК. Алкогольная кардиомиопатия и артериальная гипертония. Алкогольный панкреатит (острый и хронический). Алкогольная энцефалопатия (острая), деменция (хроническая). Алкогольная полинейропатия… Клинические формы алкогольной болезни печени Стеатоз печени Гепатит острый и хронический Цирроз печени В структуре причин хронических диффузных заболеваний печени алкоголь занимает вторую позицию после вирусов гепатита В,С, Д Токсические дозы алкоголя Критическими дозами алкоголя для развития алкогольной болезни печени считают употребление чистого этанола у мужчин – 60г (40 – 80) в сутки, у женщин – 20 - 40 г в сутки. * в 1 г алкоголя содержится 7, 5 ккал энергии Алкоголизм, с позиции доз и продолжительности, это употребление более 80г алкоголя в день в течение 5 лет (кроме зависимости от употребления). Патогенез алкогольной болезни печени Не все люди, употребляющие алкоголь в токсических дозах, страдают гепатитом и циррозом. Есть основания считать, что заболевание в значительной степени является генетическим, связанным с полиморфизмом алкоголь ДГ, ацетальдегид ДГ, цитохрома, глутатионтрансферазы, а также повышенной продукцией воспалительных цитокинов организмом хозяина 1. Гепатотоксичное действие ацетальдегида Усиление перекисного окисления липидов, дезорганизация мембранных фосфолипидов, нарушение функции мембран. Повреждение митохондрий, ↓ энергетического потенциала клетки, подавление репарации ДНК, усиление апоптоза. Энергетический дефицит, гипоксия, активация фиброгенеза. 2. Нарушение липидного обмена: ↑ синтеза жирных кислот и ТГ - гиперлипидемия и жировая дистрофия печени. 3.Вторичные иммунные механизмы повреждение печени с участием реакций клеточного и гуморального иммунного ответа; ↑ уровня сывороточных Ig A, появление АТ к субклеточным структурам и алкогольному гиалину; повреждение печени с участием цитотоксических лимфоцитов: CD4 , CD8; ↑ концентрации провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, 2, 6, 8, ТНФ α. 4.Дистрофические и воспалительно-деструктивные изменения печеночной ткани крупно- и мелкокапельное ожирение гепатоцитов (жировая дистрофия, стеатоз печени); жировая и баллонная дистрофия прогрессируют, некроз гепатоцитов, появляется алкогольный гиалин - тельца Мэллори, лейкоцитарная инфильтрация; перивенулярный и перисинусоидальный фиброз, преимущественно вокруг центральных вен; прогрессирование фиброза, образование узлов регенератов, нарушение клеточной архитектиники печеночной дольки Лабораторные показатели больных с АБП(ACG, 1998): Ферменты сыворотки АСТ>АЛТ ↑ ЩФ и γГТП, при отсутствии явного холестаза. Метаболические нарушения ↑сахар ↑ триглицериды изменения электролитов: К , Mg - снижены Функция печени альбумин, ПТВ, билирубин - чаще нормальны Общий анализ крови легкая анемия тромбоциты = ↑ лейкоциты. Диагноз алкогольного гепатита ↑ АСТ - умеренное Желтуха: билирубин >86ммоль/л. Нейтрофильный лейкоцитоз Морфологическое исследование Внутрисемейный анамнез употребления алкоголя (100г в сутки) Другие клинические и лабораторные признаки Симптомы хронической алкогольной интоксикации, злоупотребление алкоголем (данные витального анамнеза пациента или информация от его близких). Гепатомегалия // спленомегалия. ↑ содержания этанола в биологических жидкостях. Вирусные маркеры отрицательные, но в 15-30 % случаев алкогольное поражение печени сочетается с вирусным. Лечение алкогольного гепатита 1.Психотерапия – достижения абстиненции 2.Диета с высоким содержанием белка и витаминов - Коррекция обмена веществ 3.Витамин Е - Уменьшает оксидативное повреждение печени 4. Адеметионин (Гептрал) - Коррекция оксидативного стресса 5.Кортикостероиды - Уменьшение воспаления при тяжелом гепатите с признаками иммунологической напряженности (40мг преднизолона 1 раз в день per os до 28 дней) 6. Пентоксифиллин - Инактивирует TNFα, помогает поддержать функцию почек, и др. (400мг х 3 раза в день per os). 7. Инфликсимаб - Инактивирует TNFα. 4.4 Неалкогольный стеатогепатит НАСГ и АБП имеют одинаковый морфологический субстрат и отличаются только потреблением алкоголя. При гистологическом исследовании биоптатов печени выявлена жировая дистрофия и баллонирование гепатоцитов вместе с лобулярной и портальной инфильтрацией лейкоцитами. Морфологическая картина не укладывалась в рамки известных ранее критериев жировой болезни печени, авторы впервые предложили термин «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ). Последующие исследования в разных регионах мира привели к тому, что НАСГ был выделен в отдельную нозологическую единицу среди заболеваний печени, протекающих с явлениями воспаления и цитолиза. неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – это стеатогепатит, не связанный со значительным употреблением алкоголя (незначительное употребление алкоголя -20 г в день). Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени -Это самое распространенное заболевание печени, которое тесно связано с метаболическим синдромом, ожирением и сахарным диабетом (EASL, 2008, de Alwis N.M.W, Day C.P.). Ong J.P., et al., 2005 Стеатоз печени регистрируется у 91% лиц с ожирением. Распространенность НАЖБП ≈ 20%, а НАСГ 2 - 6%. У больных с НАЖБП риск ИБС повышается в 2 раза. Диагноз НАСГ (Oh M.K., et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522): 1.Симптомы заболевания печени 2. Индекс Кетле >30 3. Окружность талии > 80 см у женщин > 94 см у мужчин 4. Триглицериды > 1,7 ммоль/л 5. γГТП > N 6. АЛТ > N 7. УЗИ печени - стеатоз 8. Биопсия печени Патогенез НАСГ Потенциальные факторы, вызывающие развитие НАСГ: ↑ микросомального/пероксисомного окисления ↑ TNF-α и свободных радикалов Активация звездчатых клеток и фиброза Нарушение апоптоза Метаболический синдромы ( инсулин-резистенотность, дислипидемия) Стеатоз Воспаление оксидативный стресс Итог: НАСГ 4.5 Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный гепатит – это прогрессирующее воспаление печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующейся наличием антител в сыворотке крови и гипер-гамма-глобулинемией [4]. В качестве возможных этиологических факторов обсуждается роль вирусной инфекции (вирусов гепатита А, B, D и С, Е, вируса простого герпеса 1-го типа, кори, вируса Эпштейна – Барр (ЕВV), ВИЧ, ретровирусов), реактивных метаболитов лекарственных препаратов, экзогенных веществ, наследственной предрасположенности [8]. Типы аутоиммунного гепатита, выделяют 3 в соответствии с типом аутоантител ANA – антинуклеарные, SMA – к гладкой мускулатуре LKM – печень-почки микросомальные SLA / LP- антитела к растворимому печеночному антигену / печеночно-панкреатические Критерии аутоиммунного поражения печени на основе рекомендаций международной группы по изучению аутоиммунного гепатита: Определенный АИГ диагностируют при отсутствии: в анамнезе гемотрансфузий; сывороточных маркеров активной вирусной инфекции; приема гепатотоксических лекарственных средств, злоупотребления алкоголем; при наличии: уровня γ - глобулинов и IgG в крови более 1,5 ВГН. Титров антител> 1:80 для взрослых (1:20 для детей): антинуклеарных, антигладкомышечных и антимикросомальных; значительного ↑ активности АЛТ, АСТ и менее значительного ЩФ. Диагноз АИГ вероятен, когда имеются не все вышеперечисленные признаки, их недостаточно для постановки определенного диагноза. Морфологические критерии аутоиммунного поражения печени межуточный гепатит, ступенчатые и мостовидные некрозы, сопутствующий лобулярный гепатит, наличие в инфильтратах преимущественно лимфоцитов и плазматических клеток; инфильтраты проникают между гепатоцитами (они формируют группы в виде розеток). при АИГ отсутствует поражение желчных протоков. Первичный билиарный цирроз Первичный билиарный цирроз – один из вариантов аутоиммунного поражения печени поражение септальных или междольковых желчных протоков; сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, в клинике и биохимическом анализе крови - доминирование холестаза, наличие в крови антимитохондриальных антител. Лечение Показания к лечению кортикостероидами: Абсолютные: АСТ превышает нормальные показатели более чем в 10 раз АСТ превышает нормальные показатели более чем в 5 раз, γ-глобулин более чем в 2 раза Мостовидные или сливные некрозы Потеря трудоспособности Относительные: Неуклонное прогрессирование заболевания АСТ превышает нормальные показатели более чем в 5, но менее чем в 10 раз с γ-глобулином, превышающим нормальные показатели менее чем в 2 раза Слабо или умеренно выраженные симптомы Критерии выбора схемы лечения кортикостероидами: Монотерапия преднизолоном Тяжелая цитопения Беременность или планируемая беременность Новообразования Кратковременная (≤ 6 месяцев) лечение Комбинированная терапия Предпочтительная схема Женщины в постменопаузе Ожирение Угри Лабильная гипертензия Эмоциональная неуравновешенность Остеопороз Лабильный диабет Продолжительное > 6 месяцев лечение 4.6 Болезнь Вильсона-Коновалова Болезнь Вильсона-Коновалова - генетическое заболевание, сопровождающееся нарушением обмена меди и накоплением ее в печени, ЦНС; сопровождается неврологическими нарушениями и проявлениями гепатита, имеет прогрессирующее течение. Диагностика Низкий уровень церулоплазмина сыворотки крови. Низкая концентрация меди в сыворотке крови. Высокая концентрация меди в моче (суточная экскреция). Высокая концентрация меди в ткани печени. Роговичные кольца Кайзера-Флейшера при офтальмологическом обследовании с помощью щелевой лампы видны, подсолнечная катаракта. Семейный анамнез. Лечение Пожизненный прием хелатирующего препарата D - пеницилламина (представляет собой дважды замещенную метиловыми группами аминокислоту цистеин, содержит свободную сульфгидрильную группу, которая связывает медь). 4.7 Гемохроматоз Гемохроматоз - генетическое заболевание, которое сопровождается чрезмерным накоплением железа в печени, поджелудочной железе, миокарде, селезёнке, коже, эндокринных железах и других местах. Избыточное накопление железа проявляется развитием гепатита и цирроза печени, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, артритом [4] Различают гемохроматоз первичный (классический, генетический, врожденный, бронзовый диабет, пигментный цирроз печени, синдром Труазье- Ано-Шоффара) вторичный, связанный с повторными кризами гемолитической анемии, мегалобластной анемии, многократными переливаниями крови, неправильным лечением препаратами железа. Диагностика Снижение концентрации трансферрина в сыворотке. Повышение концентрации железа в сыворотке. Повышение концентрации железа в печени. Изменение цвета кожи – бронзовый оттенок. У 1/3 больных заболевание клинически никак не проявляется. Клиника гемохроматоза Слабость, быстрая утомляемость; гепатомегалия и биохимические признаки гепатита; боли в суставах ( отёк и болезненность); снижение давления; выраженное похудение; гиперпигментация кожи (грифельно-серый цвет с коричневым оттенком), слизистых оболочек и сетчатки; сердечная недостаточность; сахарный диабет. Лечение гемохроматоза Еженедельные кровопускания объемом около 500 мл до нормализации содержания ферритина в сыворотке. В начале лечения их длительность в таком режиме 2 года. В последующем может хватать 5-6 кровопусканий в год. Эффективных препаратов, связывающих жедезо в настоящее время нет. 4.8 Наследственные негемолитические гипербилирубинемии 4.8.1 Синдром Жильбера Синдром Жильбера - это доброкачественная семейная неконъюгированная гипербилирубинемия умеренной выраженности (уровень билирубина в сыворотке в пределах 17- 85 мкмоль/л), не связанная с гемолизом и имеющая доброкачественное течение с благоприятным прогнозом [4] В основе синдрома Жильбера лежит генетический дефект — наличие на промоторном участке гена, кодирующего УДФ-глюкуронилтрансферазу, дополнительного динуклеотида ТА [11]. Клинические проявления 30% случаев СЖ - бессимптомное течение, повышенный уровень непрямого билирубина обнаруживают случайно во время обследования по другому поводу. Главный признак - периодически появляющаяся легкая желтуха (интермиттирующий характер); у некоторых больных желтуха присутствует постоянно (иктеричность склер, реже - невыраженная желтизна кожных покровов). Хроническое течение с периодическими обострениями, частота обострений от одного в 5 лет до 4 раз в год, но обычно 1-2 раза в год - весной и осенью, продолжаются 10-14 дней. Возраст. Заболевание выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, обычно всю жизнь. Средний возраст больных 25-30 лет [11]. Пол. По данным литературы, соотношение мужчин и женщин 10:1. Из 70 наблюдаемых больных мужчин было 59, женщин — 11. Желтуха может усиливаться после интеркуррентных инфекций или голодания; могут быть умеренно выраженные слабость, тошнота, неприятные ощущения в области печени [4] 4.8.2 СИНДРОМ КРИГЛЕРА—НАЙЯРА Синдром Криглера— Найяра — врожденная хроническая негемолитическая желтуха с повышением уровня несвязанного билирубина у новорожденных. Механизм желтухи при синдроме Криглера—Найяра сводится к полной или почти полной неспособности печени конъюгировать билирубин вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы [11]. Синдром Криглера—Найяра имеет две генетически гетерогенные формы. У больных с первой формой синдрома Криглера—Найяра заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Характерна интенсивная в большинстве случаев ядерная желтуха с повышением уровня непрямого билирубина сыворотки крови в 15—50 раз выше нормы. Гипербилирубинемия, как правило, развивается в течение первых дней или даже часов после рождения и длится всю жизнь, в желчи обнаруживают лишь следы билирубина. Фенобарбитал концентрацию билирубина не уменьшает. Симптомы поражения ЦНС появляются в младенческом возрасте, а в ряде случаев в первые дни после рождения: мышечная гипертония, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги. Больные отстают в психическом и физическом развитии [11]. При биохимическом исследовании может быть нерезко повышена активность отдельных ферментов сыворотки крови. Билирубинурия отсутствует. Количество уробилиновых тел в моче и кале невелико. Гемолитические показатели не изменены. Холецистография дает нормальные результаты. При второй форме синдрома Криглера—Найяра заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопровождается более слабой желтухой с 5—20-кратным повышением непрямой фракции билирубина сыворотки крови. Желчь окрашена, в кале выявляют значительное количество уробилиногена. Уменьшение концентрации билирубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Высокий уровень циркулирующего несвязанного билирубина у взрослых только в очень немногих случаях вызывает неврологические повреждения [14]. 4.8.3 СИНДРОМЫ ДАБИНА—ДЖОНСОНА И РОТОРА Синдром Дабина - Джонсона - редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях - с рождения. Клиническая симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии. Отмечают повышенную утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье вплоть до колик, поносы. Кожную желтуху, сопровождающаяся зудом. Диспепсические кризы возникали чаще, самочувствие всегда плохое. Печень нормальных размеров или выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги [11] Печень больных не может адекватно экскретировать билирубин, бромсульфалсин и контрастные препараты для холецистографии. При раздельном исследовании фракции билирубина преобладает прямой билирубин. В соответствии с этим при синдроме Дабина-Джонсона наблюдается билирубинурия. Диагностика Синдрома Дабина-Джонсона: Физикальные методы обследования осмотр – желтушность кожных покровов и слизистых. Лабораторные исследования общий анализ крови; общий анализ мочи; билирубин крови – повышение конъюгированного билирубина; билирубин мочи - повышен проба с фенобарбиталом – снижение уровня билирубина на фоне приема фенобарбитала; ферменты крови (АсНТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ) – возможно умеренное повышение; бромсульфалеиновая проба – повышение уровня в сыворотке кривой выведения через 90 мин в сравнении с таковым через 45 мин; уровень общего копропорфирина в суточной моче – не изменен; уровень изомера копропорфирина типа I в суточной моче – увеличение. При наличии показаний: маркеры вирусов гепатита В, С, D – для исключения вирусных гепатитов Лечение Синдрома Дабина-Джонсона: Стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, физические и психические нагрузки, употребление алкоголя и гепатотоксичных лекарств) Противопоказана инсоляция Диета с ограничением тугоплавких жиров и продуктов содержащих консерванты. Витамины группы В. Рекомендуются желчегонные средства. Санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей. Cиндром Ротора – наследственный пигментный гепатоз, легкая форма синдрома Дабина-Джонсона – дефект экскреции менее выражен. Для наследственного синдрома Ротора характерна прямая гипербилирубинемия без нарушения активности печеночных ферментов. Синдром возникает в детском возрасте, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В гепатоцитах находят признаки жировой дистрофии [14]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Штыгашева О.В. Болезни органов пищеварения: учебно-методический комплекс по дисциплине: учебное пособие / О. В. Штыгашева, Н. Н. Буторин, В. С. Каблуков; Хак. гос. ун-т им. Н. Ф. Катанова, Медико-психолого-социальный институт. - 5.21 Мб. - Абакан: Изд-во Хак. гос. ун-та им. Н. Ф. Катанова, 2018. - 312 с.: табл. - Электрон. аналог печ. издания. - Библиогр.: с. 309-311. - ISBN 978-5-7810-1715-7: Б. ц. 2. Абдурахманов, Д.Т. Хронический гепатит B и D / Д.Т. Абдурахманов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 421 c. 3. Штыгашева О.В. Методология и методика построения клинического диагноза: учебно-методический комплекс по дисциплине: учебное пособие / О. В. Штыгашева; Хак. гос. ун-т им. Н. Ф. Катанова, Медико-психолого-социальный институт. - 2.79 Мб. - Абакан: Изд-во Хак. гос. ун-та им. Н. Ф. Катанова, 2019. - 192 с. - Электрон. аналог печ. издания. - Библиогр.: с. 191-192. - ISBN 978-5-7810-1849-9: Б. ц.Е. С. Агеева «Патофизиология крови»: учебное пособие - Абакан: Издательство ФГБОУ ВПО «ХГУ им. Н. Ф. Катанова», 2012. – 96 4. Лекционный материал по теме «Диагностика и лечение хронических диффузных заболеваний печени», Штыгашева О.В. 5. Патофизиология : учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. - 4-е изд., перераб. и доп. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 640 с. : ил. 5. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 2002. 8. Апросина, З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / З.Г. Апросина. - М.: Медицина, 2016. - 248 c. 11. Болезни печени: Руководство для врачей / С.Д. Подымова. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. — 984 с. : ил 13. Серов, В.В. Хронический вирусный гепатит / В.В. Серов. - М.: Медицина, 2014. - 351 c. 14. Болезни печени по Шиффу. Введение в гепатологию. Автор: Шифф Ю.Р.,Соррел М.Ф., Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. – Издательство: ГЭОТАРМедиа, 2011. – 700 с |