Сообщение. Фармакотерапия острого бронхита. Фармакотерапия острого бронхита
 Скачать 46.92 Kb.
|
|
Фармакотерапия острого бронхита РезюмеОстрый бронхит поражает миллионы людей и является одной из самых распространенных причин обращения за амбулаторной помощью . Около 90 % случаев заболевания вызваны вирусами . Острый бронхит – это заболевание, характеризующееся воспалением крупных воздухоносных путей в пределах легкого, сопровождающееся кашлем с мокротой или без нее, продолжительностью от 1 до 3 недель . В статье освещены современные представления о терапии острого бронхита . Лечение состоит из нефармакологических и фармакологических вариантов и включает антивирусные, противокашлевые и прокашлевые средства, антибиотики . Ключевые слова: острый бронхит, кашель, терапия Острый бронхит (ОБ) в настоящее время является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью на амбулаторном этапе . Заболеваемость ОБ колеблется от 20 до 40 % в зависимости от времени года (пик приходится на конец декабря и начало марта) и эпидемиологической ситуации в обследуемой популяции (среди школьников, военнослужащих, обитателей домов престарелых и др .) . Однако истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно, так как большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью и нетяжелые клинические формы заболевания зачастую просто не регистрируются . ОБ чаще всего скрывается под маской острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), и единственным симптомом заболевания является остро возникший кашель . В подобной ситуации больные предпочитают лечиться самостоятельно, и только каждый третий обращается за медицинской помощью . Диагноз «острый бронхит» устанавливают при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты) при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля . В диагностике учитывают также такие симптомы, как отделение мокроты, одышку, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди . Необходимо отметить, что все вышеуказанные симптомы, составляющие клиническую картину ОБ, не являются строго специфичными для этого заболевания . Поэтому в ряде случаев диагноз устанавливается ex juvantibus . ОБ может быть вызван очень широким кругом возбудителей, как вирусной, так и бактериальной природы . Однако, несмотря на совершенствование методов лабораторной диагностики, возбудителя заболевания выявляют не более чем в 40 % случаев . Длительное время роль вирусов в этиологии ОБ недооценивалась . Однако в ходе эпидемиологических исследований было установлено, что именно вирусы (грипп А и В, парагрипп, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы, энтеровирусы) в более чем 90 % случаев являются основными возбудителями ОБ . Наиболее часто инфекции, вызванные парагриппом, энтеровирусами и риновирусами, развиваются осенью; гриппом, РС-вирусом и коронавирусом – зимой и весной . Чаще всего с ОБ ассоциируется вирус гриппа . У детей раннего возраста возбудителями ОБ преимущественно являются РС-вирус, вирус парагриппа, риновирусы, вирус гриппа . РС-вирус часто вызывает заболевание с тяжелым течением у лиц в возрасте старше 60 лет . К бактериальным агентам, часто вызывающим развитие этого заболевания, относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. В частности, инфекция Bordetella pertussis может быть ассоциирована с симптомами ОБ и должна рассматриваться как у взрослых, так и у детей при продолжительном кашле с пароксизмами . Факторами риска развития ОБ являются: переохлаждение; очаги хронических инфекций верхних дыхательных путей;• гипертрофия носоглоточных и небных миндалин; аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллер-гический ринит, конъюнктивит); иммунодефицитные состояния; курение (в т .ч . пассивное); воздушные поллютанты (пыль, химические агенты); пожилой и детский возраст . В патогенезе ОБ выделяют две стадии . Острая стадия обусловлена прямым воздействием возбудителя заболевания на эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, активации
клеток воспаления, образованию метаболитов арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены) . Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева . Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжении от 1 до 5 недель . На течение воспаления в бронхах также влияют сосудистые нарушения, особенно на уровне микроциркуляции . Известно, что вирусы гриппа обладают бронхотропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников . Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа происходит угнетение фагоцитоза, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях . Возбудители ОБ попадают в бронхи преимущественно с вдыхаемым воздухом, но возможны также гематогенный и лимфогенный пути проникновения . Это приводит к появлению отека и гиперемии слизистой оболочки бронхов с образованием слизистого или слизисто-гнойного секрета . ОБ, вызванный бактериальной флорой, часто начинается на фоне инфекционной патологии верхних дыхательных путей – острого ринита и ларингита . В начале заболевания отмечается недомогание и ощущение жжения за грудиной за счет поражения трахеи . Важнейший симптом бронхита – остро возникший сухой кашель, который имеет, как правило, приступообразный характер . С точки зрения физиологии, кашель – компенсаторный механизм, развивающийся при неэффективности мукоцилиарного клиренса и направленный на санацию дыхательных путей . Кроме того, больных может беспокоить слабость, ознобы, увеличение температуры до 37,5–38 °С, головная боль, боль в мышцах . Перкуторных изменений над легкими нет . Аускультативная картина скудная – отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы . Изменения в клиническом анализе крови минимальные . При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких . Через 2–3 дня от начала болезни кашель становится продуктивным – начинает отходить небольшое количество вязкой мокроты, – и самочувствие больного улучшается . ОБ обычно длится не более 3 недель, однако кашель может сохраняться и до 1 месяца . Диагностика ОБ в амбулаторной практике обязательно предполагает дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых кашель является одним из ведущих симптомов (бронхиальная астма, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др .) Несмотря на тенденцию к доброкачественному течению и самоограничению процесса при ОБ, для предупреждения его затяжного течения, хронизации и развития осложнений важна адекватная терапия . Не утратили своей актуальности проверенные временем немедикаментозные способы лечения ОБ, которые полезно применять как при наличии назначенного врачом медикаментозного лечения, так и в его отсутствие . Прежде всего, больному необходимо как можно больше отдыхать и употреблять достаточное количество жидкости (до 2–2,5 л/сутки) . Это способствует разжижению мокроты и облегчает ее выделение . По традиции рекомендуется теплое питье: чай с малиной, медом, липовым цветом, подогретая щелочная минеральная вода . Необходимы частые проветривания помещения (чистый прохладный воздух снижает кашлевой рефлекс), прекращение курения (в т .ч . пассивное вдыхание табачного дыма) . Воздух в комнате должен быть увлажнен . Медикаментозное лечение ОБ направлено на устранение симптомов поражения дыхательных путей в максимально короткие сроки (облегчение тяжести кашля, уменьшение его продолжительности), снижение степени выраженности клинических проявлений интоксикации, предупреждение развития осложнений, восстановление трудоспособности . К сожалению, в большинстве случаев диагноз ОБ ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибактериальной терапии . Частота применения антибиотиков при данной патологии достигает 70–90 % . Причины такой традиционной практики заключаются в том, что пациенты нередко настаивают, чтобы им выписали антибиотики, а также в том, что врачи опасаются развития осложнений или неполного излечения заболевания . Однако, согласно современным руководствам, назначение антибиотиков при ОБ, вызванном вирусами, не только нецелесообразно, но и отрицательно влияет на исход заболевания, так как они способствуют аллергизации организма и развитию бронхообструкции . Считается, что эти препараты можно назначать только в том случае, если кашель и мокрота сохраняются длительное время; если заболевание протекает тяжело и требует госпитализации; при выделении гнойной мокроты . Использовать антибактериальные средства рекомендовано не ранее чем через 2–3 дня от начала заболевания при неэффективности симптоматического лечения . Имеются данные об их эффективности преимущественно у пожилых пациентов . Препаратами первого ряда являются пенициллины, в частности амоксициллин, и макролиды . Альтернативные антибиотики – защищенные пенициллины (амоксициллин / клавулановая кислота), цефалоспорины III поколения и респираторные фторхинолоны .
 Эмпирическая противовирусная терапия у больных ОБ обычно не проводится . Только в первые 48 часов от момента появления симптомов заболевания у лиц старше 50 лет и строго при неблагоприятной эпидемиологической ситуации рекомендовано использование таких противовирусных препаратов, как ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир) . Озельтамивир применяется для лечения ОБ, вызванного вирусом гриппа, у пациентов старше 18 лет . Назначается по 75–150 мг 2 раза в день в течение 5 дней . У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дозу снижают в 2 раза . Занамивир является структурным аналогом сиаловой кислоты – естественного субстрата нейраминидазы вирусов гриппа – и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента . Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир применяется ингаляционно . Рекомендуется для лечения ОБ, вызванного вирусом гриппа, у лиц старше 12 лет при сроке от появления клинических симптомов не более 36 часов . Препараты достоверно сокращают продолжительность заболевания (в среднем на 3 дня), улучшают состояние больного, предупреждают развитие осложнений . Однако в подавляющем большинстве случаев пациенты с ОБ к врачу обращаются несвоевременно, что делает применение этих препаратов нецелесообразным . В целом кашель является физиологическим феноменом, инициируемым воспалительным процессом в слизистой оболочке, способствующим очищению бронхиального дерева от слизи . Для симптоматической коррекции кашля применяют препараты: противокашлевые (для предотвращения, управления и / или подавления кашля); прокашлевые (для большей эффективности кашля) . При наличии сухого непродуктивного/малопродуктивного кашля, который тяжело переносится пациентами, не способствует очистке дыхательных путей, приводит к нарушениям сна и ухудшению качества жизни пациента, используют противокашлевые препараты . Противокашлевые средства центрального действия (кодеин, бутамират, глауцина гидробромид, окселадин) тормозят или подавляют кашлевой рефлекс, при этом угнетают кашлевой центр в продолговатом мозге или связанные с ним высшие нервные центры . Препараты периферического действия (преноксдиазин) подавляют чувствительность кашлевых рецепторов или афферентные пути регуляции . Противокашлевые препараты могут быть назначены для кратковременного симптоматического облегчения кашля . Прокашлевая терапия патогенетически обоснована на этапе перехода сухого кашля во влажный при трудном отхождении вязкой мокроты, когда необходимо стимулировать кашель для ускоренного очищения дыхательных путей . Лекарственные средства, которые воздействуют на вязкость, эластичность и адгезивность бронхиальной слизи и таким образом облегчают ее экспекторацию, получили название мукоактивных . В зависимости от преобладающего механизма действия выделяют четыре класса мукоактивных препаратов: отхаркивающие (экспекторанты), мукорегуляторы, муколитики и мукокинетики . Отхаркивающие препараты (экспекторанты) прямо или опосредованно увеличивают жидкую компоненту бронхиального секрета, либо стимулируют деятельность бронхиальных желез, заставляя их вырабатывать жидкий секрет, либо меняют осмотические свойства бронхиального секрета, и таким образом вода начинает выходить из клеток на поверхность бронхиального эпителия . К этой группе относятся натрия хлорид, натрия бикарбонат, калия йодид, гвайфенезин, термопсис . Муколитики (ацетилцистеин, ДНК-аза) снижают вязкость слизи за счет разрыва дисульфидных мостиков между длинными цепями муцина, или протеолитической активности, или путем разрыва связи между цепями ДНК . Мукокинетики увеличивают скорость прохождения бронхиального секрета по дыхательным путям, стимулируя деятельность ресничек, либо, как сурфактанты, уменьшая адгезию бронхиальной слизи к поверхности эпителия . К этой группе относят амброксол, поскольку доказано, что он может стимулировать синтез сурфактантов, а также бета-2-агонисты и препараты сурфактантов . Мукорегуляторы, или мукомодуляторы, меняют свойства бронхиальной слизи за счет воздействия на секреторный аппарат . К этой группе, помимо глюкокортикостероидов и антихолинергических препаратов, которые уменьшают объем вырабатываемой слизи за счет подавления воспаления или через холинергическую иннервацию, относятся карбоцистеин, эрдостеин и фудостеин . Прогноз при ОБ положительный . Как правило, заболевание заканчивается полным выздоровлением и восстановлением функций и структуры бронхов в течение 10 дней . Однако у некоторых пациентов кашель может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, что может быть связано с индивидуальными особенностями заживления воспаления бронхиальных путей . |
