Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
 Скачать 279.5 Kb.
|
1 2 7. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Неотложная помощь при острых экзогенных отравлениях заключается в сочетанном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренном выведении токсических веществ из организма (методы активной детоксикации); срочном применении специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность; симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом. На месте происшествия необходимо установить причину отравления, вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм, по возможности узнать время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозировку в лекарственных препаратах. Эти сведения работники скорой помощи должны сообщить врачу стационара. Следует учитывать, что поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот (пероральные отравления), но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), через незащищенные кожные покровы (перкутанные отравления), после инъекций токсических доз лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или при введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.). Диагностика острого отравления основана на определении вида, вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям «избирательной токсичности» и последующей его идентификации методами лабораторного химико-токсикологического анализа. Все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные центры по лечению отравлений или больницы скорой помощи. Методы активной детоксикации организма. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. Для промывания желудка используют 12-15 л воды комнатной температуры (18-20 °С) порциями по 300-500 мл. При тяжелой интоксикации у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравления снотворными препаратами, фосфорорганическими инсектицидами и пр.), желудок промывают повторно 2-3 раза в первые сутки после отравления, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном тракте может депонироваться значительное количество не всосавшегося токсического вещества. По окончании промывания в желудок вводят 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или вазелинового масла в качестве слабительного средства. Для адсорбции находящихся в пищеварительном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой (в виде кашицы по одной столовой ложке внутрь до и после промывания желудка) или 5-6 таблеток карболена. В коматозном состоянии больного при отсутствии кашлевого и гортанного рефлексов с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути желудок промывают после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Назначение рвотных средств (апоморсин) и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки противопоказано у больных раннего детского возраста (до 5 лет), в сопорозном или бессознательном состоянии, а также у лиц, отравившихся прижигающими ядами. При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно применяют холод на 6-8 ч. Показаны также введение, в место инъекций, 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина и циркулярная новокаиновая блокада конечности выше участка попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано. При ингаляционных отравлениях следует, прежде всего, вынести пострадавшего на чистый воздух, уложить, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей одежды, дать ингаляцию кислорода. Лечение проводят в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне поражения, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмывание кожных покровов проточной водой. При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузыри) следует провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т. д. Основным способом консервативного лечения отравлений служит метод форсированного диуреза, основанный на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (фуросемид или лазикс) и показанный при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов. Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию внутривенными введениями плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез) и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5 л. Одновременно определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, уровень электролитов, гематокрит. Больным вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннитола вводят в/в струйно в течение 10-15 мин в дозе 1 г/кг. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость внутривенного введения раствора должна соответствовать скорости диуреза (800-1200 мл/ч). Этот цикл при необходимости повторяют через 4-5 ч до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла и восстановления осмотического равновесия организма. Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно в дозе 80-200 мг. Следует учитывать, что при повторном его применений возможны значительные потери электролитов (особенно калия); поэтому в процессе и по окончании лечения методом форсированного диуреза необходимы контроль за содержанием электролитов (калий, натрий, кальций) в крови и гематокритом с последующей компенсацией обнаруженных нарушений водно-электролитного равновесия. При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7,0), а также при отравлениях гемолитическими ядами показано ощелачивание крови в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью в/в капельно вводят 500- 1500 мл/сут 4% раствора гидрокарбоната натрия с одновременным контролем кислотно-основного состояния для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8,0). Использование форсированного диуреза позволяет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод форсированного диуреза не применяют при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена. Специфическая (антидотная) терапия при острых отравлениях может проводиться в следующих основных направлениях: 1. Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токсического вещества в пищеварительном тракте: например, введение в желудок различных сорбентов (яичного белка, активированного угля, синтетических сорбентов), препятствующих резорбции ядов (химические противоядия контактного действия). 2. Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия): например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТЛ) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренного выделения их с мочой посредством форсированного диуреза. 3. Выгодное изменение путей биотрансформации токсических веществ с помощью использования антиметаболитов: например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем, что позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соединений («летальный синтез») - формальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты. 4. Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (биохимические противоядия): например, при отравлении фосфорорганическими соединениями применение реактиваторов холинэстеразы (дипироксим), позволяющих нарушить связь ядов с ферментами. 5. Фармакологический антагонизм в действии на одни и те же биохимические системы организма (фармакологические противоядия). Так, антагонизм между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином позволяет ликвидировать многие опасные симптомы отравления этими препаратами. Специфическая (антидотная) терапия сохраняет свою эффективность только в ранней «токсикогенной» фазе острых отравлений и может быть использована лишь при условии достоверного кпинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае антидот может сам оказать токсическое влияние на организм. 6. Использование противоядных сывороток для уменьшения токсического влияния животных токсинов (иммунологические противоядия): например, противозмеиная поливалентная сыворотка. Прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести в/в 4-5 мл 0,5% раствора диазепама; при необходимости инфузию повторяют через 20-30 с до 20 мл суммарно. В тяжелых случаях показан эфирно-кислородный наркоз с миорелаксантами. При судорожных состояниях и токсическом отеке мозга (при отравлении угарным газом, барбитуратами, этиленгликолем и пр.) возможно развитие синдрома гипертермии (дифференцировать от лихорадочных состояний при пневмонии). В этих случаях необходимы краниоцеребральная гипотермия, повторные спинномозговые пункции, в/м введение литической смеси: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) и 10 мл 4% раствора амидопирина. В тех случаях, когда асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани при отравлении прижигающими ядами, необходима срочная операция - нижняя трахеостомия. Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений, что обусловлено поражением иннервации дыхательной мускулатуры. В этих случаях необходимо искусственное, по возможности аппаратное дыхание, которое лучше проводить после предварительной интубации трахеи. Легочная форма нарушений дыхания связана с развитием патологического процесса в легких (острая пневмония, токсический отек легких, трахеобронхит и пр.). Острая пневмония - наиболее распространенная причина поздних дыхательных осложнений при отравлении, особенно у больных в коматозном состоянии или при ожогах верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами. В связи с этим во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением дыхания необходима ранняя антибактериальная терапия (в/м не менее 12 000 000 ЕД пенициллина и 1 г стрептомицина ежедневно). При недостаточном эффекте следует увеличить дозу антибиотиков и расширить спектр применяемых препаратов. Особую форму нарушений дыхания составляет гемическая гипоксия при гемолизе, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами; особое значение в течении данной патологии имеют оксигенотерапия и специфическая антидотная терапия. К ранним нарушениям функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления относится экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве тяжелых острых интоксикаций. Он проявляется падением артериального давления, бледностью кожных покровов, тахикардией и одышкой; развивается декомпенсированный метаболический ацидоз. При исследовании гемодинамических показателей в этот период отмечается снижение объема циркулирующей крови и плазмы, падение центрального венозного давления, уменьшение ударного и минутного объема сердца, что свидетельствует о развитии относительной или абсолютной гиповолемии. В подобных случаях необходимо в/в капельное введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез) и 10-15% раствора глюкозы с инсулином до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации артериального и центрального венозного давления (иногда до 10-15 л/сут). Для успешного лечения гиповолемии необходимо одновременное проведение гормональной терапии (преднизолон в/в до 500- 800 мг/сут). При метаболическом ацидозе в/в капельно вводят 300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. При отравлении прижигающими ядами (кислоты и щелочи) необходимо купировать болевой синдром с помощью в/в введения глкжозоновокаиновой смеси (500 мл 5% раствора глюкозы, 50 мл 2% раствора новокаина), применения наркотических анальгетиков или нейролептанальгезии. При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими на сердце (хинин, вератрин, хлорид бария, пахикарпин и пр.), возможны нарушения проводимости (резкая брадикардия, замедление внутрисердечной проводимости) с развитием коллапса. В подобных случаях вводят в/в 1 -2 мл 0,1 % раствора атропина, 5-10 мл 10% раствора хлорида калия. Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и окислами азота. При токсическом отеке легких следует ввести в/в 30-60 мг преднизолона в 20 мл 40% раствора глюкозы (при необходимости повторно), 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 г лазикса, применять оксигенотерапию. Кроме этого, применяют аэрозоли (с помощью ингалятора) с димедролом, эфедрином, новокаином, стрептомицином. При отсутствии ингалятора эти же препараты вводят парентерально в обычных дозах. Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан, тетрахлорид углерода и др.), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), при глубоких трофических нарушениях с миоглобинурией (миоренапьный синдром), а также при длительном токсическом шоке на фоне других отравлений. Следует уделять особое внимание профилактике возможного развития острой почечной недостаточности. Применение плазмофереза и гемодиализа в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет вывести эти вещества из организма и предупредить поражение почек. При отравлениях гемолитическими ядами и миоглобинурии хороший эффект оказывает ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза. Консервативное лечение острой почечной недостаточности осуществляют под ежедневным контролем электролитного состава крови, содержания мочевины и креатинина в крови и рентгенологическим контролем задержки жидкости в легких. В комплексе лечебных мероприятий рекомендуется проведение паранефральной новокаиновой блокады, в/в капельное введение глюкозо-новокаиновой смеси, а также ощелачивание крови посредством в/в введения 300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). Показаниями к проведению гемодиализа служат отчетливая гиперкалиемия, высокий уровень мочевины в крови (свыше 2 г/л), значительная задержка жидкости в организме. Поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях «печеночными» ядами (дихлорэтан, тетрахлорид углерода), некоторыми растительным ядами (мужской папоротник, грибы) и медикаментами (акрихин). Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, иктеричностью склер и кожных покровов. При острой печеночной недостаточности обычно возникают церебральные расстройства: двигательное беспокойство, бред, сменяющийся сонливостью, апатией, комой (гепатаргия), и явления геморрагического диатеза (носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву и склеры, в кожу и слизистые оболочки). Поражение печени часто сочетается с поражением почек (печеночно-почечная недостаточность). Важнейшим способом лечения печеночно-почечной недостаточности является массивный плазмаферез. Удаляют 1,5-2 л плазмы с помощью центрифуги или специального сепаратора. Удаляемую плазму восполняют свежезамороженной плазмой в количестве 1,5-2 л, солевыми растворами. При печеночной недостаточности вводят в/в по 2 мл 5% раствора пиридоксина (витамина В6)-2,5% раствора, 0,5% раствора липоевой кислоты, никотинамида, 1000 мкг циано-кобаламина (витамина В12). Целесообразно в/в введение 20- 40 мл 1 % раствора глутаминовой кислоты, до 40 мл/сут 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбоксилазы; капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы, а в/м инсулин по 16-20 ЕД/сут. Эффективным методом лечения острой печеночной недостаточности является бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введением в печень лекарственных препаратов, дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция. В тяжелых случаях печеночно-почечной недостаточности рекомендуется проведение гемодиализа. 8. ЛЕЧЕНИЕ Основные лечебные мероприятия - это интенсивная симптоматическая и патогенетическая терапия; детоксикация. К симптоматическому лечению относят реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно-важных функций организма: интубацию трахеи, ИВЛ, восстановление сердечной деятельности, а также лечение экзотоксического шока и нарушений гомеостаза. Последнее подразумевают внутривенную инфузионную терапию, особенность которой заключается в необходимости ликвидации гиповолемии, как ведущего звена в патогенезе экзотоксического шока. Последовательность введения трансфузионных сред и растворов как правило зависит от тяжести отравления. При отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, другими спиртами, вызывающими развитие тяжелого метаболического ацидоза, необходима экстренная коррекция кислотно-щелочного баланса любыми щелочными растворами. Фармакотерапия включает следующие подразделы: специфическую (антидотную), патогенетическую, симптоматическую. Антидотная терапия, является неотъемлемой частью неотложной лекарственной терапии острых отравлений. Антидоты предназначены для того, чтобы влиять на кинетику попавшего в организм токсичного вещества, на его абсорбцию или элиминацию, снижать действие яда на рецепторы, препятствовать опасному метаболизму, устранять угрожающие расстройства функций органов и систем, вызванные отравлением. В клинической практике антидоты и другие лекарства, используемые при отравлениях, применяются параллельно с общереанимационными и детоксикационными методами лечения. Если нельзя провести реанимационные мероприятия, жизнь пострадавшего можно спасти только введением антидота. Для успешного действия антидота необходимо раннее его применение. Очень часто антидот необходимо ввести непосредственно на месте происшествия, т.е. на догоспитальном этапе, когда невозможно провести токсикологические лабораторные и другие исследования, подтверждающие диагноз отравления. Выделяются четыре группы антидотов: химические (токсикотропные), биохимические (токсикокинетические), симптоматические (фармакологические) антагонисты и антитоксические иммунопрепараты. В условиях работы бригады СиНМП основными показаниями для применения антидотов являются легко доступные для выявления специфические клинические симптомы и анамнестические сведения, указывающие на контакт с токсичным веществом. Симптоматические противоядия быстро устраняют или уменьшают угрожающие жизни расстройств жизненно-важных функций организма, наступившие в результате действия яда. Наиболее известны и часто применяются атропин, физостигмин, налоксон, флюмазенил, глюкагон, адрено-симпато-миметические препараты. 0,1% раствор атропина используется при отравлении ядами антихолинэстеразного, холиномиметического действия для купирования развивающихся мускариноподобных симптомов, также при отравлениях ядами кардиотропного (кардиотоксического) действия для устранения брадикардии (клофелин, сердечные гликозиды, аконитин, хлористый барий и др.). Обычно достаточной является доза 1-2 мг, вводимая при необходимости повторно, за исключением отравлений фосфорорганическими соединениями (ФОС), когда для купирования указанных симптомов одномоментно приходится вводить до 50-100 мг препарата внутривенно струйно и дробными дозами с последующей дополнительной атропинизацией в виде капельных вливаний или подкожных инъекций в зависимости от тяжести отравления. При использовании атропина необходимо учитывать возможность быстрого развития передозировки, которая выражается в «переатропинизации» (тахикардия, широкий зрачок, сухость слизистых, психомоторное возбуждение, галлюцинации, быстрая бормочущая речь). Для купирования возбуждения вводят седативные или нейролептические препараты: реланиум, седуксен, ГАМК. Физостигмин - антихолинэстеразный препарат, фармакологический антагонист атропина. В клинической токсикологии широко применяется в последние два десятилетия в связи с необходимостью устранения центрального холинолитического (антихолингэргического) синдрома, вызванного отравлениями трициклическими антидепрессантами (ТАД), антигистаминными и противопракинсоническими препаратами. 0,1% раствор аминостигмина в ампулах вводят по 1-3 мг в/м или в/в. Препарат быстро (в течение нескольких минут) устраняет возбуждение и галлюцинации. Действие физостигмина специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью при необходимости исключить психотические расстройства другого генеза. Общим противопоказанием для этих антидотов является бронхиальная астма, наличие нарушений проводимости сердечной мышцы. 1 2 |