методы детоксик (pdf.io). Особенность неотложной помощи при острых отравленияхзаключается в необходимости сочетанного проведенияследующих лечебных мероприятий
 Скачать 103.95 Kb.
|
|
Особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: 1. прекращение воздействия и ускоренное выведение токсического вещества из организма (методы активной детоксикации). При ингаляционных отравлениях следует удалить пострадавшего из зараженной атмосферы. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи мыльным раствором или водой; 2. срочное применение специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность; 3. проведение синдромальной, симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание жизненно важных функций организма, в первую очередь обеспечение адекватного дыхания и стабилизацию гемодинамики. Методы активной детоксикации организма. 1. Очищение желудочно-кишечного тракта проводят вызыванием рвоты механическим раздражением корня языка или задней стенки глотки, рвотными средствами (апоморфином, ипекакуаной). 2. Зондовое промывание желудка (особенно важно на догоспитальном этапе) должно проводиться в первые сутки с момента отравления. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе полезно введение атропина, а больным в бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой. Недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся больному, возбужденному от действия яда или окружающей обстановки. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом и по размерам соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения всей процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие врача или постоянный контроль с его стороны, так как врач ответствен за безопасность процедуры. Для промывания желудка используют 12—13 л воды комнатной температуры, вводимой порциями по 300—500 мл. Последнюю порцию промывных вод необходимо постараться полностью удалить из желудка, нажимая на живот, для предотвращения аспирации у больных в коматозном состоянии. После окончания промывания рекомендуется ввести через зонд солевое слабительное (раствор магния сульфата 30%-ного — 100—150 мл), вазелиновое масло (100 мл), активированный уголь или энтеросорбент (1 ст. л. в 80—100 мл воды), при ожогах рекомендуют альмагель (50 мл). При необходимости промывание желудка повторяют через 3—4 ч. Также проводят промывание кишечника (очистительная клизма, кишечный лаваж), фармакологическую стимуляцию кишечника (раствор калия хлорида 4%-ного — 10—15 мл в/в и питуитрин — 10 ЕД в/м), электрическую стимуляцию кишечника. 1 Метод форсированного диуреза позволяет в 5—10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод показан при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Включает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутривенное введение диуретиков и заместительную инфузию растворами электролитов. Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию внутривенными введениями плазмозамещающих растворов и создают водно-электролитную нагрузку в объеме 1—1,5—3 л. При возможности одновременно определяют концентрацию токсического вещества в крови, моче. Раствор мочевины 30%-ный или раствор маннитола 15%-ный в дозе 1 г/кг вводят в/в струйно в течение 10—15 мин. Фуросемид (лазикс) вводят в/в в дозе 80—300 мг. Сочетанное применение осмо- и салуретиков увеличивает диуретический эффект. Продолжают водно- электролитную нагрузку и корригируют возможные электролитные нарушения раствором, содержащим 4,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия, 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость введения раствора должна соответствовать скорости диуреза (800—1200 мл/час). Высокий диуретический эффект сохраняется в течение 3—4 ч. Этот цикл при необходимости повторяют через 4—5 ч до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла (до 3 суток, под контролем концентрации ионов калия и натрия, кальция в плазме). Метод не применяют при интоксикациях, осложненных острой сердечно- сосудистой недостаточностью (стойком коллапсе), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена. Гемодиализ проводится с помощью аппарата “искусственная почка” при отравлениях диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора в омывающий диализирующий раствор. Метод применяют как мероприятие неотложной помощи в раннем токсикогенном периоде отравлений, когда яд определяется в крови. Наиболее эффективен ранний гемодиализ при тяжелых отравлениях барбитуратами, солями тяжелых металлов, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном. Гемосорбция. Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента — является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма, например при отравлениях барбитуратами короткого действия и другими психотропными средствами, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами,кардиотоксическими средствами, этиленгликолем и др. Химиогемотерапия — способ усиления биотрансформации различных ксенобиотиков с помощью их непрямого окисления гипохлоритом натрия. 2 Электрохимическую детоксикацию организма проводят инфузиями в магистральные вены раствора гипохлорита натрия, приготовленного на аппарате ЭДО-4, при силе тока 3 А в течение 5 мин (0,06%-ного раствора — 400 мл) с предварительным контролем уровня гликемии и его коррекцией, скоростью введения 40—60 капель в 1 мин. Процедуру применяют в сочетании с другими методами детоксикации у больных в токсикогенной и соматогенной стадиях острых отравлений психотропными средствами (бензодиазепинами, фенотиазинами, лепонексом, димедролом и др.), алкоголем, метгемоглобинобразователями и другими ксенобиотиками. Непосредственно наблюдаемыми эффектами процедуры являются уменьшение глубины коматозного состояния или выход из него через 13—60 мин после введения 400 мл раствора, уменьшение выраженности метаболического ацидоза, а в последующем — более мягкое течение гипостатических пневмоний и других осложнений, уменьшение билирубинемии, креатинемии и других проявлений эндотоксикоза. Метод не применяется при отравлении веществами, при окислении которых образуются более токсичные метаболиты (метанол, фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и др.). Таким образом, в лечении экзо- и эндотоксикозов оптимально комплексное использование основных и вспомогательных методов детоксикации. 3 «Медицина есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач». Гиппократ К методам активной детоксикации относятся все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма. По принципу действия различают следующие 2 основные группы методов: 1) методы усиления естественных процессов очищения организма; 2) методы искусственной детоксикации. Методы усиления естественных процессов очищения организма: Очищение желудочно-кишечного тракта. Метод форсированного диуреза. Лечебная гипервентиляция. Физиогемотерапия и химиогемотерапия. Лечебная гипер- и гипотермия. Гипербарическая оксигенация. Методы искусственной детоксикации: Методы разведения крови. Операция замещения крови. Плазмаферез. Перитонеальный диализ. Кишечный диализ. Экстракорпоральный гемодиализ. Энтеросорбция. Гемосорбция. Лимфосорбция. Ксеносорбция. Ценность названных методов для практической медицины весьма различна. Она на практике определяется двумя ведущими факторами – доступностью и эффективностью. Под доступностью понимают простоту технического исполнения и стоимость. Важнейшем показателем эффективности является клиренс. Клиренс (англ. clearance – очищение) – это количество миллилитров плазмы, которое очищается полностью от данного вещества в минуту. Исходная формула клиренса C= U/P · V, где С – клиренс, U – концентрация вещества в моче (или диализате), P – исходная концентрация в плазме, V – диурез (или фильтрация) в мл/мин. 4 Так, в норме у человека при концентрации мочевины в плазме 3,0 ммоль/л, а в суточной моче– 300 ммоль/л и диурезе в 1 мл/мин, клиренс мочевины почек равен 100 мл/мин. Наиболее распространенным методом активной детоксикации при отравлениях является метод форсированного диуреза. В клиническую практику его внедрил датский ученый Lassen, опубликовав в авторитетнейшем британском медицинском журнале «Lancet» в 1960 году статью под названием «Лечение тяжелых острых отравлений барбитуратами форсированным диурезом и алкалализацией мочи». Хороший эффект лечения был получен благодаря повышению естественного клиренса барбитуратов в 20–90 мл/мин. Летальность от отравления барбитуратами в токсикологическом центре Копенгагена снизилась с 17 % до 5,3 % (1962 г). При этом методе водную нагрузку сочетают с применением осмотических диуретиков и салуретиков. Форсированным считают диурез равный 200мл/час и более. Метод является достаточно универсальным, так как может применяться при отравлениях любыми ядами, выводимыми почками. Обязательным компонентом метода форсированного диуреза является коррекция и профилактика электролитных расстройств. При большой водной нагрузке следует контролировать ЦВД, как простой и достоверный показатель допустимого темпа инфузионной терапии: при повышении ЦВД более 150 мм вод. ст. инфузию необходимо резко снизить. Противопоказаниями к проведению форсированного диуреза являются почечная недостаточность, состояние коллапса, сердечная недостаточность. Физиогемотерапия Т ермин «физиогемотерапия» объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов – лучевых, электромагнитных и т.д. Ультрафиолетовое облучение крови является наиболее доступным и хорошо изученным, предложенный для клинического применения в 1928 г. (Knoff). Помимо известного бактерицидного действия ультрафиолетового облучения крови (УФОК) оказывает определенное стимулирующее влияние на неспецифический фактор детоксикации. Установлено, что в результате строгого дозированного квантового воздействия возрастает эквидистантность (пространственное разобщение) эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические показатели и ее микроциркуляцию. Кроме того, повышается активность некоторых ферментов (пероксидаз и другие), насыщение крови кислородом и ее антиоксидантная активность, что также способствует стимуляции общей детоксикации организма. В соматогенной фазе отравлений вследствие увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов, метаболической активности фагоцитов и т.д. 5 УФОК служит целям профилактики и лечения инфекционных осложнений за счет стимуляции угнетенных иммунологических реакций. Для проведения УФОК используют специальный аппарат отечественного производства «Изольда». Существуют две методики УФОК: проточная и маятниковая. Облучение проводится в диапозоне 150 – 220 Дж. Показания: гипоксические иммунодефицитные состояния, гнойно- септические процессы. Осложнения: при передозировке УФОК могут быть обусловлены гипероксигенацией и вызванными ею нарушениями легких и печени, а также озноб, повышение фотосенсибилизации – купируется глюкокорикоидами. Перитонеальный диализ Метод был предложен к применению в клинике Гантером в 1924 г. Метод основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (около 20 тысяч см 2 ), представляющую собой полупроницаемую мембрану и обладает свойством аутокоррекция, т.е. может отдавать продукты метаболизма, корригировать минеральный обмен, количество микроэлементов, витаминов, иммунных белков. Техника перитонеального диализа не сложна. Под местной анестезией делается лапароцентез и ставится перфорированный полиэтиленовый катетер в брюшную полость в направлении малого таза. В наружный конец катетера вводится раствор в объеме 2 л. Через 20 минутный период жидкость удаляется из брюшной полости. Затем цикл повторяют многократно. Такая методика носит название фракционного перитонеального диализа. Более эффективным считается так называемый проточный перитонеальный диализ, когда в брюшную полость ставятся две трубки, в одну из которых диализирующий раствор вливается, а из другой вытекает. Длительность сеанса должна быть 24 – 30 часов при тяжелой степени отравления. Раствора требуется для диализа около 20 л. Его обычный состав на 1 л воды: хлорида натрия 8,3 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида магния 0,1 г, хлорида кальция 0,3 г, глюкозы 6 г, 250 тысяч ЕД пенициллина и 500 ЕД гепарина. Раствор подогревают до 37-37,5 °С. В зависимости от реакции токсического вещества (кислой или основной) к раствору добавляют гидрокарбонат натрия или 5% глюкозу. При отравлениях ядами, образующими с белками комплексы, как, например, сулема, к раствору следует добавить 50 мл 5% унитиола или 250 мл 5% раствора альбумина на 1 л. Это значительно повысит клиренс. Метод перитонеального диализа по эффективности выше метода форсированного диуреза. Особенную ценность его составляет возможность проведения при низких показателях гемодинамики. Нужно отметить, что во многих больницах его совершенно не применяют. Это обусловлено тем, что метод дискредитировали хирурги, пытавшиеся его проводить после лапаротомических операций. Но после лапаротомии 6 брюшная полость разбивается на карманы и возможности омывания ограниченной площади брюшины значительно снижаются. Реаниматологи считают, что наличие в анамнезе у больного лапаротомии является противопоказанием к перитонеальному диализу. Другим противопоказанием является беременность в третьем триместре. Диализ Метод (от греч. Dialisis – разложение, разделение) удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т. Гремом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор, отделяют от чистого растворителя диализирующего) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей дифузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости. В качестве полупроницаемых мембран используют естественные – (серозные оболочки) и искусственные мембраны – (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью. Впервые с целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей применил диализ в 1913 г. Абелем, через трубочки коллодия, создав прототип аппарата искусственная почка. Клинический вариант такого аппарата для лечения больных предложил Кальф в 1943 г. В нашей стране был проведен первый гемодиализ (ГД) в 1958г. А.Я.Пытелем, Н.А.Лопаткиным. Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для осуществления ультрафильтрации и гемофильтрации. Метод ультрафильтрации позволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы искусственной почки. Одним из недостатков этого метода являетя образование «вторичной мембраны» за счет того, что полимерная полупроницаемая мембрана, омываемая потоком крови с одной стороны и потоком диализата с другой стороны, приобретает электрический заряд, способный фиксировать молекулы белка плазмы на ее поверхности. Это приводит к образованию слоя белков и даже клеток крови, носящего название «вторичной мембраны». Значительное трансмембранное давление (более 200 мм рт. ст.) усиливает образование «вторичной мембраны» и может явиться причиной снижения проницаемости диализатора, а также причиной его 7 тромбоза. Кроме того, при трансмембранном давлении свыше 500 мм рт. ст. возможен разрыв мембраны. При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, так называемый сухой диализ, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма. Метод гемодиафильтрации, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами обладающими малой и средней молекулярной массой. Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из организма токсичных веществ, вызвавших эти отравления, получил название раннего гемодиализа (РГД). Ранний гемодиализ необходимо проводить в первые 6 часов с момента отравления в фазу резорбции, можно в начальной стадии элиминации. Оценка эффективности ГД обусловлена, прежде всего, способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсичное вещество должно удовлетворять условиям, определяющим его диализабельность. В клинической практике в настоящее время РГД применяется при тяжелых отравлениях: Барбитуратами длительного действия (люминал – связь с белком 5%), так за 1 час ГД из организма выводится столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25 – 30 час. Соединения тяжелых металлов и мышьяка (необходимо проводить ГД под прикрытием антидотной терапии с использованием Унитиола – который разрывает связь с белком и создает условия для удаления из организма. Продолжительность ГД должна составлять 10-12 час. ) Дихлорэтаном (даже по подозрению). Метиловый спирт (под прикрытием антидота и также по подозрению). Этиленгликоль (даже по подозрению). ФОС. Хинин, пахикарпин. Противотуберкулезные препараты. Бледная поганка (даже по подозрению). 8 При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсичных веществ в крови. В результате этого удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, являющихся наиболее частой причиной летальных исходов в соматогенной фазе отравлений. Если при проведении ГД нет положительной клинической динамики, то продолжать ГД нецелесообразно. Общепринятыми показателями эффективности РГД при лечении острых отравлений являются следующие: Степень и скорость снижения концентрации токсического вещества в крови. Количественное определение токсичного вещества в диализирующем растворе. Расчет клиренса по формуле Эти показатели обусловлены не только свойствами диализируемых токсичных веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата искусственная почка. Так, при использовании отечественных аппаратов клиренс барбитуратов составляет 15 мл/мин., для нембутала до 35 мл/мин., дихлорэтана – около 40 мл/мин., метилового спирта около 150 мл/мин. При применении современных диализаторов гемофлоу и др., клиренс увеличивается на 30%. При гемодиализе форсированный диурез проводить нецелесообразно из-за опасности дестабилизации гемодинамики, поэтому форсированный диурез проводится в перерывах. Подключение аппарата искусственная почка у больных с острыми отравлениями считается наиболее выгодным способом артерия – вена с помощью предварительно вшитого артерио-венозного шунта в нижней трети одного из предплечий. Общая гепаринизация проводится из расчета 250 ЕД/кг. Оптимальная скорость 100 – 150 мл/мин, выше скорость нецелесообразна в связи с уменьшением элиминации токсического вещества из крови. Противопоказаниями к проведению операции РГД является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт.ст. В процессе гемодиализа формируется определенная зависимость между динамикой клинических данных и концентраций ядов в крови: Положительная клиническая динамика, которая сопровождается выраженным снижением концентрации ядов в крови. В таких случаях клиническое улучшение безусловно, связано со степенью очищения организма от ядов. Положительная динамика, которая не сопровождается параллельным снижением концентрации ядов в крови. У некоторых больных этой группы через 1 – 5 час. После окончания ГД наблюдается некоторое ухудшение 9 клинического состояния и параллельно отмечается небольшое повышение концентрации ядов в крови. Это связано с продолжающимся всасыванием этих ядов из желудочно-кишечного тракта или уравниванием их концентрации в крови с концентрацией в тканях организма. В этих случаях показано повторное проведение ГД до полного выведения ядов из организма или значительного улучшения состояния больного. Подобная ситуация создается при более позднем применении ГД (через 4 –6 часа после отравления). Заметное снижение концентрации ядов в крови, которое не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развивающимся в результате предшествующего ГД длительного коматозного состояния (например при отравлениях барбитуратами или наркотическими веществами) которое вызывает отек мозга и его прижизненную гибель. Такие осложнения возникают при использовании ГД спустя 20 часов и более после отравления. Применение ГД в 1 сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных. А в более поздние сроки – только 25%. В последнее время получены убедительные данные об эффективности ГД в первые 4-6 час острого отравления ФОС. Например. Клиренс карбофоса составляет около 35 мл/мин, хлорофоса – 48 мл/мин. ГД дает значительный лечебный эффект и при более позднем его применении (на 2-3 сутки) при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма метаболитов ФОС, которые не могут быть обнаружены в крови вследствие недостатков существующей методики газохроматографического анализа. Поэтому рекомендуется многократное применение ГД до 10 сеансов (пока все метаболиты не выведутся). Осложнения ГД: Технические – перфорация мембран; тромбоз в кровопроводящей системе; ошибки и погрешности в составлении диализируюшего раствора Медицинские – гипотензия, гиповолемия, гипергидратация, водно- электролитные нарушения, кровотечение. Гемосорбция Перспективным методом в лечении эндогенной и, в частности, экзогенной интоксикации является гемосорбция, позволяющая быстро удалить из организма большое количество токсических веществ и тем самым разорвать порочный круг патологических реакций, обусловленных интоксикацией, что делает её проведение абсолютно необходимым при многих реаниматологических ситуациях у самого тяжёлого контингента больных. На фоне комплексной интенсивной терапии за 1-2 сеанса гемосорбции можно значительно снизить уровень эндотоксемии за счет сорбции полипептидов средней молекулярной массы. Снижение эндотоксикоза позволяет более качественно провести корригирующую терапию и улучшить функциональное состояние основных жизненно важных органов и систем. 10 В иностранной литературе экстракорпоральную перфузию крови через колонки с активированным углем или ионообменными смолами с целью элиминации из неё токсических метаболитов эндогенной или экзогенной природы принято обозначать термином «гемоперфузия». Поскольку в основе депурации крови при гемоперфузии лежат сорбционные процессы (адсорбция и абсорбция), этот вид детоксикационной терапии в России называют гемосорбцией. Этот термин достаточно полно выражает существо используемого метода. Сорбционная способность основана на физико-химических свойствах гранулированных сорбентов и определяется главным образом пористой структурой, размерами и формой гранул. Выделяют микропоры радиусом менее 1,5 нм, удерживающие мелкие молекулы газов; мезопоры радиусом 100-200 нм, где происходит фиксация большинства сорбируемых метаболитов и наиболее крупные - макропоры радиусом более 200 нм, обладающие малой сорбционной активностью и служат как транспортные каналы, по которым сорбируемое вещество проникает к микро- и мезопорам. Фиксация химических соединений на сорбенте (адсорбция) достаточно сложный процесс, который обусловлен силами межмолекулярного диполь дипольного взаимодействия, а также водородными ионами при хелатных связях. Отсюда очень важное значение для степени адсорбции того или иного метаболита составляет его поляризуемость и геометрическая характеристика. Имея гидрофобную поверхность, активированный уголь обладает малым сродством к молекулам воды. Поэтому степень адсорбции гидрофобных молекул гораздо выше, чем гидрофильных. Активированные угли извлекают из растворов большое количество биологически активных веществ и метаболитов: азотистые основания (креатинин, мочевая кислота, фенолы, меркаптан), гормоны, триглецириды, нейромедиаторы, жирные кислоты, бактерии, эндотоксины и пр. Список экзогенных веществ, по данным литературы, также чрезвычайно обширен. Специальным требованием к медицинским сорбентам является характеристика их гемосовместимости. Простое подключение экстракорпорального контура к организму человека влияет на состав форменных элементов крови. В большей степени повреждаются тромбоциты, активируется комплемент, образуются лейкоцитарные агрегаты в паренхиматозных органах по окончании гемоперфузии. Большинство авторов объясняют подобные проявления прямым повреждающим или травмирующим действием элементов экстракорпорального контура. В этот же период были получены данные, свидетельствующие о том, что проведение гемосорбции вызывает значительную эмболизацию организма микрочастицами угля от 3 до 35 мкм, которые были обнаружены в ткани лёгких, селезёнке и почках. 11 По сравнению с гемодиализом, при помощи которого можно удалить из организма низкомолекулярные и водорастворимые соединения типа мочевины и креатинина, гемосорбция даёт возможность удалить из крови вещества, имеющие и среднемолекулярные размеры, обладающие высокой токсичностью, а также вещества микробной природы. По эффективности детоксикации 1 ч гемосорбции равен 6 ч проведения гемодиализа и 24 ч перитонеального диализа. Преимущества гемосорбции перед другими экстракорпоральными методами детоксикации: высокая скорость детоксикации, что позволяет значительно сократить время пребывания токсического вещества в организме; возможность эффективно использовать при отравлении веществами низкомолекулярной и среднемолекулярной массы, обладающие высокой токсичностью, а также веществами микробной природы; возможность сочетанного применения гемосорбции с другими методами детоксикации. В настоящее время гемосорбция нашла широкое применение в клинических условиях. Расширились показания для её применения. Этот метод экстракорпоральной детоксикации успешно применяют при лечении больных с экзогенными отравлениями, почечной и печёночной недостаточностью, аутоиммунными и аллергическими заболеваниями, хирургических больных с тяжёлыми эндотоксикозами. Широкое внедрение гемосорбции в практику лечения заболеваний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, остро ставит вопрос о повышении безопасности этой операции. Ограничения показаний к проведению гемосорбции связаны с ее неблагоприятным воздействием на гемодинамику за счёт уменьшения периферического сосудистого тонуса вследствие удлинения петли большого круга кровообращения экстракорпоральным контуром, поступления в кровь вазоактивных соединений и разрушения на сорбенте форменных элементов крови, сорбции биологически – активных веществ, кровотечением или опасностью его развития, возможности возникновения специфических для гемосорбции осложнений и т.д. К отрицательным свойствам гемосорбции следует отнести недостаточную селективность по отношению к токсинам и другими вредным метаболитам. По мнению зарубежных исследователей, это – основное препятствие к применению гемосорбции в их клиниках. Критические состояния всегда сопровождаются гемодинамическими расстройствами, которые до сих пор некоторыми авторами считаются противопоказаниями для гемосорбции. В клинической практике группа учёных во главе с Yatzidis гемосорбцию проводили при острых отравлениях барбитуратами. Концентрация барбитуратов в крови больных снизилась в 3 раза, что сопровождалось выраженным клиническим эффектом – больные пришли 12 в сознание. Впоследствие, используя гемоперфузию на активированном угле у больных с хронической почечной недостаточностью, Yatzidis доказал, что происходит поглощение из крови креатинина, мочевой кислоты, индикана, фенольных соединений, гуанидиновых оснований и органических кислот. В России исследования по гемосорбции начаты в 1970-1971 гг под руководством академика Ю.М. Лопухина, который обосновал подходы к проведению гемосорбции у больных с гнойно-септической патологией. Первая ГС в нашей стране проведена 6 сентября 1970 г. На Украине в институте общей и неорганической химии были синтезированы и внедрены в практику первые азотсодержащие углеродные гемосорбенты серии СКН, СУГС, СКТ и первые аппараты и устройства для проведения гемосорбции. Метод гемосорбция предусматривает создание экстракорпорального контура. Забор крови из организма осуществляется из артерии или вены с помощью перистальтического насоса, возврат – в центральные или периферические вены. При этом часто используется шунт Скрибнера для обеспечения достаточного дебита крови в контур и повторяемость процедур гемосорбции у больного. В практике интенсивной терапии наиболее удобно использовать катетеризацию двух центральных вен, ввиду быстроты исполнения и максимальной простоты реализации. Режим проведения гемосорбции достаточно важный аспект её применения. Так, например, при отравлениях некоторыми ядами и токсинами, большой объём распространения ядов требует использования больших скоростей перфузии (до 200 мл/мин) и большеобьёмных перфузий от 2 до 5 объёма циркулирующей крови больного. Самый характерный пример – отравление трициклическими антидепрессантами, многие авторы указывают на то, что эффективность достигается лишь значительным увеличением скоростей и объёмов гемоперфузии. Использование больших скоростей перфузии ведёт к значительной травматизации форменных элементов крови, ухудшается кинетика процессов адсорбции, повышается уровень насосного гемолиза. В ряде работ последних лет было показано, что применение малоскоростных и малообьёмных режимов перфузии является обязательным условием реализации гемосорбции у больных с хирургическими эндотоксикозами, критическими состояниями и полиорганной недостаточностью. Основной детоксикационный эффект гемосорбции связывают с сорбцией среднемолекулярных токсинов из быстро обменивающегося пула организма. Адсорбция средних молекул ведет к десупрессии клеточного иммунитета при использовании гемосорбции. Доказаны иммуномоделирующие свойства гемосорбции на фагоцитарную и бактерицидную активность нейтрофилов. Условно можно выделить 4 клинико-физиологических этапа при реализации процедуры гемосорбция: 13 1. Предгемосорбционная подготовка продолжительностью 120-180 мин, заключающаяся в интенсивной трансфузионно-инфузионной терапии с целью стабилизации гемодинамических параметров, коррекции электролитного и кислотно-щелочного равновесия и сбора контура и обработки сорбента. 2. Стрессовый, продолжительностью 20-40 мин, который регистрируется с момента подключения экстракорпорального контура системы к больному. Отрицательными проявлениями этого этапа являются адсорбция гормонов, электролитов, белков и других гомеостатически важных компонентов из крови больного. На этом этапе за счет сорбции факторов гемостаза и активации процессов тромбообразования, на колонке наблюдается эффект спекания «шихты» в колонке, вплоть до прекращения гемоперфузии. Тромбоз колонки составляет 3-5 % и может быть частичным или полным. Частичный тромбоз колонки – когда после удаления сгустка возможно продолжение гемоперфузии, полный тромбоз – когда невозможно продолжить гемоперфузию через колонку с сорбентом. Причиной тромбоза считается недостаточная гепаринизация. 3. Этап гемосорбции, продолжительностью 40-60 мин гемоперфузии, заканчивается прекращением контакта крови больного с сорбентом. Этот этап гемосорбции в конечном итоге характеризуется адаптационными процессами в организме, в частности увеличивается сердечный выброс, уменьшается периферическое сопротивление, стабилизируется уровень форменных элементов крови, концентрация фибриногена. Возможные ознобы в этот период перфузии являются следствием иммунологических реакций, обусловленных «смывом» денатурированных белков с поверхности сорбента и другими многокомпонентными физиологическими процессами. 4. Постсорбционный, ограниченный интервалом 24-48 ч после процедуры гемосорбция. На этом этапе возможно проявление геморрагических осложнений, нарастание анемии и электролитных расстройств. Основные причины геморрагических осложнений связаны с адсорбцией факторов гомеостаза в процессе гемосорбции и с введением больших доз гепарина (500 ЕД/кг массы тела) с целью предупреждения агрегации эритроцитов на сорбенте. С целью уменьшения негативного побочного воздействия метода экстракорпоральной детоксикации (необходимость гепаринизации, гемодинамические сдвиги, аллергические реакции, травматизация форменных элементов крови и др.) и повышения её эффективности, в последнее время наметилась тенденция к дифференцированному и сочетанному использованию. Этиоспецифический эффект методов искусственной детоксикации может быть увеличен при сочетанном их применении, когда тотальный клиренс токсичного вещества возрастает соответственно влиянию 14 каждого из одновременно или последовательно применяемых способов детоксикации. Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии по профилактике и лечению основных патологических синдромов острых отравлений. 15 |