История болезни. Федеральное бюджетное образовательное учреждение
 Скачать 46.75 Kb.
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №Ф.И.О. больного Радченко Ева Александровна Возраст (дата рождения) 25.08.2021 (7 месяцев 21 день) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Основной диагноз J20 Острый обструктивный бронхит Осложнение__________________________________________________________________ Сопутствующий диагноз__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Студент (Ф.И.О., группа № ) Швачко Анастасия Алексеевна 402 группа Педиатрического факультета Преподаватель: Григорян Ламара Артуриксовна Защита истории болезни: дата -30.04.2021, оценка - _____________________________ г. Владивосток, 2021 год Группа крови - Форма № 20 – Резус – фактор - Вирусный гепатит – Дата, подпись ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №(КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО, ФОРМА № 003/У) Наименование детского лечебного учреждения Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Краевая детская клиническая больница №1 Ф.И.О. больного (дата рождения), возраст Радченко Ева Александровна 25.08.2021 (7 месяцев 21 день) Поступил, дата -15.04.2022 Переведён, дата -____________Выбыл, дата -18.04.2022 Проведено койко – дней - 6, Больничный лист №___________________ Исход болезни: выздоровление Домашний адрес: г.Владивосток,ул. Борисенко д.100а, кв.32 телефон +7(967)387-77-55 Посещает ДДО № , школу №____________, адрес_________________________________ Сведения о родителях: Ф.И.О., возраст, должность и место работы, телефон Мать Радченко Мария Сергеевна (28 лет) домохозяйка Отец Радченко Александр Владимирович (31 год) сотрудник ФСБ, +7(914)075-37-17 Направившее ЛПУ-_____________________________________________________________ Диагноз направившего учреждения J20 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae Диагноз при поступлении – Диагноз клинический: основной диагноз - J20 Острый обструктивный бронхит осложнение основного заболевания - ____________________________________________ сопутствующие диагнозы -_____________________________________________________ Диагноз заключительный (при выписке больного из стационара): основной диагноз - осложнение основного диагноза -_______________________________________________ сопутствующие диагнозы - ____________________________________________________ ЖАЛОБЫ ОСНОВНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ(на день госпитализации больного): Жалобы при поступлении: Основные: Родители ребенка жаловались кашель, насморк, повышение температуры до 38, разжиженный стул. Жалобы на момент курации: насморк, кашель АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: С 25.03-01.04.22 находилась в ВКБ№2ДИО с диагнозом Микст инфекция. Клебсиеллез в ассоциации с ротавирусной инфекцией, средней степени тяжести. Дегидратация 1 ст. Получала лечение: энтерофурил 100 ммг 3 раза в день, смекта, инфузионная терапия солевыми растворами в/в капельно, Оральная регидратация. Выписаны на амбулаторное лечение с улучшением, контрольный анализ на ротавирус не проводился. С 11.04 стал беспокоить осиплость голоса, вялость, повышениетемпературы до 38 к ночи. Обратились к педиатру, получали лечение: промывание носа аквамарис. Удвоение слизистого отделяемого из носа. В последующие дни повышениетемпературы до 37, снижение аппетита, появился влажный кашель. 15.04.22 повторны прием педиатра, были направлены не по профилю в КДКБ№2. Перенаправлены на госпитализацию КДКБ№1. В условиях приемного отделения проведен анализ кала на ротавирусную инфекцию-отрицательный, экспресс-тест ковид19 - отрицательный, в клиническом анализе крови-лимфоцитоз 66, моноциты 8,лейкоциты 7,6, зритроциты 4,4. СОЭ7. На рентгенографии органов грудной полости признаки бронхита. По экстренным показаниям поступают в ПОРВ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:Семейный анамнез: Отец сотрудник ФСБ, 19.05.1991(31 год) здоров, без вредных привычек Мать домохозяйка, 7.06.1994(28 лет), здорова, без вредных привычек Наличие хронических заболеваний отрицают. Наследственный анамнез не отягощен. Данные перинатального анамнеза Ребенок от 6 беременности, 1 родов. Предыдущие беременности 1-5 замершие беременности. Течение беременности физиологическое со слов матери Родов: физиологическое, преждевременная отслойка плаценты, кесарево сечение Неонатальный период: Закричал сразу. По шкале Алгар 9 баллов, Доношенный, 40 недель. Вес при рождении 4200 г., Проф. прививки по возрасту БЦЖ в роддоме проведено рубчик БЦЖ 3 мм. На «Д» учете у фтизиатра Контакт с больным туберкулезом не имел. Аллергологический анамнез: не отягощен Гемотрансфузионный анамнез: Кровь, препараты крови не переливали . Перенесенные заболевания: остр. ринофарингит, ротавирусная инфекция. На «Д» учете состоит: у ортопеда-Q65.6 неустойчивое бедро, у хирурга- гемангиома. Операций: нет Травмы: нет Вскармливание Вскармливание грудное с интервалом 2-3 часа до настоящего времени. Динамика физического и психического развития ребенка: Масса тела при рождении- 4200 г Особенности психо – моторного развития: держит голову с 2 мес, сидит с 7 мес Вес ребенка в настоящее время- 7900 г Большой родничок не выбухает, не напряжен. Наследственный (или генеалогический) анамнез: не отягощен Социальный анамнез: Семья полная, состоит из 5 человек. Семья проживает в 3-х комнатной квартире. Психологический климат в семье спокойный, доброжелательный. Мать-домохозяйка, 28 лет, отец-сотрудник ФСБ, 31 год. Санитарно – гигиенические, жилищно – бытовые и экономические условия жизни удовлетворительные. Семья материально обеспечена. Аллергологический анамнез: не отягощен Эпидемиологический анамнез: В течение 21 дня в контакте с инфекционными больными не был. За последние 3 недели у ребенка и членов семьи кишечная дисфункция не отмечалась. За последние 3 года ребенок и члены семьи за пределы РФ не выезжали. С больными полиомиелитом и полиомиелитоподобными заболеваниями, малярией и с лицами, проживающими в эндемических местностях в контакте не был. В течении 14 дней эпидемиологически неблагополучные по короновирусу COVID-19 или лицами у которых диагноз подтвержден не было. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Дата обследования 15.04.2022 Состояние: средней тяжести за счет основного заболевания, бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточности, интоксикации. Положение ребёнка в постели: активное Сознание: ясное, в контакт вступает Настроение ребёнка: ровное, спокойное Телосложение: правильное, нормостеническое, масса тела 7900 Осанка: правильная Волосы: шатен, блестящие Ногти: обычной формы, с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями Глаза: склеры обычные, зрачки правильной круглой формы, положение правильное, реакция на свет-живая, конъюктивы обычные КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: цвет: бледно-розовый Температура (на ощупь): обычная Влажность: обычная Эластичность: сохранена Дермаграфизм: смешанный Отмечается наличие дополнительных изменений кожных покровов: Шелушение: локализация и степень выраженности; Сыпь: локализация, особенности проявления (единичные элементы, множественные экземпляры, сливная, группами), форма (розеолы, петехии, папулы, везикулы, эритема); Кровоизлияния: локализация, выраженность, характер, сроки, причины. Сосудистые изменения: телеангиэктазии, флебэктазии, сосудистые «звёздочки» (локализация и выраженность); Рубцы: характер (посттравматические или постоперационные), величина, локализация; Трофические изменения: язвы и пролежни (характер, локализация, величина); Наружные опухоли: локализация, величина, болезненность, подвижность, связь с кожей и подкожной клетчаткой. Подкожно – жировая клетчатка:умеренная Тургор мягких тканей: сохранён Отёки: отсутствуют ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА: периферические лимфоузлы не пальпируются КОСТНАЯ СИСТЕМА (исследуется методом осмотра и пальпации): Форма головы округлая. Большой родничок 1,0 х 1,0 см, не выбухает, не западает. Правильное телосложение. Позвоночник правильной формы. Подвижность свободная, болезненность отсутствует. Верхние и нижние конечности симметричности и пропорциональности СУСТАВЫ (мелкие, средние, крупные): Суставы нормальной конфигурации, в тазобедренных суставах, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами не изменена, гиперемии и местного повышения температуры нет. Движение в суставах активные, свободные, ограничения и подвижности не наблюдается. Болезненность при ощупывании, при пассивных или активных движениях, хруст, флюактация отсутствует. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Степень развития мускулатуры - средняя, нормотоничны. Тонус сохранен. Болезненности при прощупывании мышц не возникает. Сила мышц соответствует возрасту. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: носовое дыхание затруднено Кашель малопродуктивный, частый грудная клетка: нормостеническя. В акте дыхания участвует равномерно. Дыхательные движения обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричные. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное. Форма нормостеническая Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту: 45. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры- напряжение, побеление крыльев носа. Болезненность грудной клетки при пальпации отсутствует. Перкуссия лёгких: Перкуторно-легочный звук имеет ясный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия легких Среднеключичная линия-справа VI ребро, слева не определяется Средняя подмышечная линия-справа VI-VII ребро, слева IX ребро Лопаточная линия-справа XI, ребро слева X ребро Аускультация лёгких: При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы сухие, мелкопузырчатыепо всей поверхности. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, громкие. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Область сердца и крупных сосудов: не изменена; изменена: выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок: Не определяется. Локализация: на 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии IV межреберный промежуток сердечный толчок – не определяется пульсация сосудов не наблюдается шумы при ощупывании области сердца не наблюдается Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости Верхняя граница- 2 ребро Левая граница-1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии Правая граница-правая парастернальная линия Поперечник области притупления 6 Границы абсолютной сердечной тупости Правая- левая стернальная линия Верхняя-2 межреберный промежуток Левая-ближе к левой среднеключичной линии (с внешней стороны) Поперечник 2 Конфигурация сердца не изменена Аускультация сердца: Тоны сердца чистые, ясные, громкие, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 143 ударов в минуту. ЧД= 45 в минуту. Систолический шум не выслушивается. Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный. Форма(скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Исследование артериального давления: 112/89 мм. Рт. Ст., Сатурация 97% ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: осмотр, запах изо рта (обычный, гнилостный, зловонный, фруктовый, ацетона). Язык: обычный, слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Слизистая полости рта чистая, влажная. Десны розовые, без изменений. Небные миндалины розовые и не увеличены, без гнойных пробок, налета и язв. Исследование живота. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Кожные покровы чистые. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения активные. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены. Перкуссия: Болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Аускультация: Активная перистальтика кишечника. Пальпация живота: поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная. Расхождений мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Исследование печени. Патологических образований не выявлено. Перкуссия печени: Пальпация печени: не пальпируется. Исследование желчного пузыря: Не пальпируется Исследование селезёнки. Не пальпируется. Патологических образований не выявлено. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Пальпация почек : не пальпируются, безболезненны. Симптом поколачивания в поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь обычной величины. Пальпация мочевого пузыря безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая,прозрачная, без примесей и осадка, запах специфический. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Щитовидная железа: не видна, не пальпируется, безболезненная. Половые органы: сформированность по мужскому типу, патологических изменений нет. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: Контактен, свободен, восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Двигательная активность удовлетворительная ,мышечный тонус удовлетворительный. Сон глубокий. Реакция зрачков на свет прямая. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Судорог нет. Обоняние, осязание и органы зрения не нарушены. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ: Стул был 15.04.2022, 1 раз, коричневый, без патологических примесей, разжиженный, регулярный. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Масса тела в настоящий момент-7900 (долженствующая 8200) Окружность головы и груди соответствует возрасту. Заключение:У обследуемого ребенка наблюдается гармоничное физическое развитие в соответствии с возрастом. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной диагноз-J20 Острый обструктивный бронхит ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО): 1.Клинический анализ крови + ЭДС+ИФА крови к сифилису 2.Общий анализ мочи 3.Копрограмма 4. Кал на я/глист и остриц 5.Соскоб на энтеробиоз 6.Бак посев из зева, носа 7.Бак посев кала ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ (указание принципов лечения): 1.Режим палатный 2.Рациональное вскармливание V сут=1000 мл, V раз=143 мл №7, завтрак каша безмолочная 150 гр. 3.Ингаляционная терапия Астмасол 8 капель 3 раза в день 4.Лазеротерапия, массаж с дренажным положение 5. Туалет носа Sol.NaCl 0,9% по 2 кап*3р/д Подпись врача (куратора)___________________________________________________ РЕЗУЛЬТАТЫ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лабораторных исследований КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА
ТОКСОГЕННАЯ ЗЕРНИСТОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется: признаки общего вздутия легких. Обогащение сосудисто-интерстициального рисунка по обоим легочным полям. Горизонтальная междолевая плевра справа уплотнена. Очаговые тени не выявлены. Корни незначительно расширены, структурные. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободные. Органы средостения не изменены. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб на отдышку, кашель, насморк и тяжелое дыхание, повышение температуры тела данных анамнеза заболевания Ребенок болел с 11.04.2022, когда появился кашель, насморк, температура повышалась за время болезни до 38 С. Получал лечение по месту жительства. 15.04.2022 г усилился влажный кашель данных анамнеза жизни клиники При аускультации дыхание жесткое проводится во все отделы. Хрипы сухие,мелкопузырчаты. Кашель непродуктивный. лабораторного исследования лейкоциты=7,61 10^9/л-слабый лейкоцитоз,тромбоциты (436 10^9/л) -тромбоцитоз, флора-предположительно палочковая-бактериурия. рентгенологического исследования обогащение сосудисто-интерстициального рисунка по обоим легочным полям. других методов диагностики (указать и привести их результаты) установлен клинический диагноз: основной диагноз - J20 Острый обструктивный бронхит осложнение - _________________________________________________________________. Кроме того, учитывая наличие в анамнезе______________________________________ _____________________________________________________________________________, в клинической картине_________________________________________________________, результаты дополнительных методов исследования_________________________________, поставлен сопутствующий диагноз_______________________________________________. Подпись врача (куратора)_______________________________________________________ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОБОСНОВАНИЕМ НАЗНАЧЕНИЙ 1.Режим палатный 2.Стол: Рациональное вскармливание (6 раз в день) адаптированной молочной смесью V сут=1000 мл, V раз=125 мл №7, завтрак каша безмолочная 130 гр. 3.Симптоматическая терапия: Ингаляционная терапия через МЕШ ингалятор: Астмасол 8 капель 3 раза в день 4.Лазеротерапия, массаж с дренажным положение 5. Туалет носа Sol.NaCl 0,9% по 2 кап*3р/д ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. Ребёнок (Ф.И.О.) Тарико Александр Дмитриевич , возраст 6 месяцев находился на стационарном лечении (дата начала госпитализации - дата окончания (выписки), с клиническим диагнозом: J20.9 Острый бронхит неуточненный с 13.04.2022- 18.04.2022 основной диагноз - J20.9 Острый бронхит неуточненный осложнение -_________________________________________________________________, сопутствующий диагноз - ______________________________________________________. Краткие данные анамнеза Краткая клиническая характеристика состояния больного при поступлении его в стационар Динамика течения заболевания (общего состояния, температуры тела, МТ, основных симптомов болезни) за период госпитализации Результаты проведённых (при поступлении и при выписке) параклинических исследований: Проведённая терапия (с указанием курсов лечения, дозировок лекарственных средств, немедикаментозных методов лечения)____________________________________________ Оценка терапевтической эффективности: уменьшение температуры тела до 36,6, кашель стал реже, отсутствие слизистого отделяемого из носа. Причина выписки - выздоровление Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть (нужное подчеркнуть) Состояние больного и основные изменения по органам и системам при выписке из стационара___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________. Рекомендации: наблюдение педиатраисключение переохлаждений, закаливание Наличие контактов с инфекционными больными (с указанием даты последнего контакта) Подписи: врача (куратора), зав. отделением________________________________________ Дата. 18.04.2022 |