Реферат по реаниматологии. 610 гр., леч.фак. Жариков К.М. Реферат. Отравления солями тяжелы. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Оренбургский государственный медицинский университет
 Скачать 47.16 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра анестезиологии и реанимации Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Ершов Вадим Иванович РЕФЕРАТ Отравления солями тяжелых металлов (общие сведения, характеристика, патогенез и клиника отравлений, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение). Выполнил: Жариков К.М. студент 610 группы лечебного факультета Проверил: ассистент Сафронов Е.Ю. Оренбург, 2021 г. Содержание Введение…………………………………………………………………………...3 1. Соли тяжелых металлов......................................................................................3 2. Источники отравления солями тяжелых металлов и их……………………… характеристика…………………………………………………………………….4 3. Пути поступления и механизм действия……………………………………… (патогенез)………………………............................................................................7 4. Клиника отравлений солями тяжелых металлов …………………………….9 5. Клиника хронических отравлений солями тяжелых…………………………. металлов…………………………………………………………………………...13 6. Диагностика отравлений солями тяжелых металлов………………………… …………………………………………………………………………………….15 7. Дифференциальная диагностика отравлений солями тяжелых металлов….. ……………………………………………….........................................................16 8. Лечение отравлений солями тяжелых металлов……………………………16 9. Комплексное лечение отравлений…………………………………………...18 Заключение………………………………………………………………………24 Список использованной литературы…………………………………………......24 Введение Среди всех известных человечеству отравлений наиболее значимое место принадлежит отравлениям солями тяжелых металлов. К тяжелым металлам относят около 40 химических элементов, имеющих удельный вес 6,0 и более: ртуть, кадмий, медь, железо, золото, таллий, свинец, висмут и другие. Указанные соли содержатся в промышленных органических и неорганических соединениях, гербицидах и инсектицидах сельскохозяйственного значения, а также в медицинских препаратах. Таллий входит в состав некоторых крысиных ядов. Таллий, кадмий, свинец и ртуть относятся к первому (высшему) классу токсинов. Отравления тяжёлыми металлами и мышьяком в последнее время считаются редкими видами интоксикаций, однако на них стоит обратить внимание и детально разобрать их природу и механизм действия. 1. Соли тяжелых металлов Соли тяжелых металлов - группа химических элементов со свойствами металлов со значительным атомным весом либо плотностью. Многие тяжелые металлы, такие как железо, медь, цинк, молибден, участвуют в биологических процессах и в определенных количествах являются необходимыми для функционирования растений, животных и человека микроэлементами. С другой стороны, тяжелые металлы и их соединения могут оказывать вредное воздействие на организм человека, животных и способны накапливаться в тканях, вызывая ряд заболеваний. К солям тяжелых металлов относятся: свинец, ртуть, кадмий, таллий, висмут, сурьма, железо, цинк, никель. 2. Источники отравления солями тяжелых металлов и их характеристика Источники отравления солями тяжелых металлов: аварии на производстве и резком превышении предельно допустимых концентраций данных металлов и их соединений в окружающей нас среде; ядовитые выбросы производств, медленно накапливающихся в тканях всех живых организмов; выхлопы автомобилей в городах и вблизи крупных трасс (сбор грибов или овощей и фруктов в таком районе чреват серьёзной интоксикацией); нефтепродукты (например, с бензином, содержащим свинец) – при работе на автозаправочной станции; обработка сельхозугодий пестицидами и гербицидами, которые концентрируются в тканях растений и оказываются в готовой продукции; использование инсектицидов (средств против насекомых) или ратацидов (против крыс и мышей) в доме и на прилегающей территории; передозировка лекарств, содержащих данные вещества; хроническое вдыхание табачного дыма (так называемом пассивном курении); попадание внутрь с красками (например, свинцовыми белилами, содержащими свинец, некоторыми красками зелёной гаммы, содержащими хром); использование жести для изготовления пищевой тары или посуды; употребление пищевых продуктов, содержащих соли тяжёлых металлов (к примеру, фруктов, обработанных пестицидами). Ртуть: переносится в океан с материковым стоком (промышленных вод) и через атмосферу. Ртуть антропогенного происхождения попадает в атмосферу в первую очередь при сжигании угля на электростанциях. Соединения ртути накапливается многими морскими и пресноводными организмами в концентрациях, во много раз превышающих содержание её в воде. Употребление в пищу рыбы и морепродуктов неоднократно приводило к ртутному отравлению населения. Соединения ртути высокотоксичны для человека. Свинец: рассеянный элемент, содержащийся во всех компонентах окружающей среды. Свинец поступает в окружающую среду в результате хозяйственной деятельности человека. До запрета на использование в топливе тетраэтилсвинца, выхлопные газы транспорта были заметным источником свинца в атмосфере. В организм человека свинец попадает как с пищей и водой, так и из воздуха. Свинец может выводиться из организма, однако малая скорость выведения может приводить к накоплению в костях, печени и почках. Свинец относится к группе ядов, нарушающих строение и функции белковых молекул клеток. Он связывается с дисульфидными белковыми группами, в результате чего происходит нарушение третичной структуры белка, его денатурация. Это становится причиной гибели клеток и развития воспалительного процесса в тканях. Неорганические соединения свинца попадают в организм человека либо через пищеварительную систему, либо ингаляционным путем. Органические соединения свинца обладают способностью всасываться через кожные покровы. Примерно 5% от всего поступившего в организм свинца накапливается в красных клетках крови – эритроцитах. Около 90% проникает в костную ткань и откладывается в кристаллах гидроксиапатита, в этой форме малоактивен. Оставшееся количество металла концентрируется в почечной и нервной ткани. Кадмий: является относительно редким и рассеянным элементом, в природе концентрируется в минералах цинка. Поступает в природные воды в результате смыва почв, выветривания полиметаллических и медных руд, и со сточными водами рудообогатительных, металлургических и химических производств. Кадмий в норме присутствует в организме человека в микроскопических количествах. При накоплении организмом соединений кадмия поражается нервная система, нарушается фосфорно-кальциевый обмен. Хроническое отравление приводит к анемии и разрушению костей. Таллий: дети, проглотившие отраву для грызунов или гранулы пестицидов, в которых содержится смертельный токсин. Хроническая форма заболевания характерна для людей, работающих на производстве и ежедневно контактирующих с ядовитым веществом. Большего всего подвержены рискам люди, занятые на плавлении руд, обжиге серного колчедана, сжигания угля и получения цемента. Таллий угнетает активность фермента АТФ-азы за счет нарушения процесса окислительного фосфорилирования. Это становится причиной дегенеративных изменений в клетках миокарда, жировой инфильтрации печени, утраты периферическими нервами миелиновой оболочки и отека головного мозга. Смертельная доза таллия для взрослого человека составляет 15 мг/кг массы тела. Но даже половина этой дозы, принятая внутрь, способна вызвать очень сильное отравление. Мышьяк: повышенное содержание наблюдается в: в поверхностных и грунтовых водах; в дыме, образующемся при плавлении руды, сжигании отходов или сгорания угля; в морепродуктах, вылов которых осуществлялся в экологически неблагоприятных районах мирового океана; в химической продукции (красителях, консервантах, противогрибковых средствах, пестицидах и гербицидах). Также мышьяк и его производные широко используются при изготовлении различных электронных устройств, полупроводниковых приборов и стекла. Попав в организм, яд связывается с белковой частью молекулы гемоглобина и с током крови разносится по всем тканям и органам. Он накапливается в клетках нервной системы, легких, сердца, селезенки, почек и печени, вызывая нарушение протекающих в них биохимических реакций и клеточного дыхания. Для взрослого человека смертельная доза мышьяка составляет 100-200 мг. Симптомы острого отравления мышьяком возникают спустя 30 минут с момента попадания яда в организм через рот. При ингаляционном пути отравления интоксикация проявляется мгновенно. Цинк: отравление оксидом цинка происходит при вдыхании его паров, возможно также острое отравление при употреблении цинка и его соединений внутрь. 1 грамма сульфата цинка достаточно, чтобы вызвать тяжелое отравление. Цинковая интоксикация носит профессиональный характер: вдыхание высокодисперсного аэрозоля окиси цинка (литейная лихорадка); вдыхание паров цинка при сварке, резке металла и плавке цинковых спаев; длительное нахождение в производственном помещении, где воздух насыщен парами цинка (при нарушении техники безопасности). В быту чаще происходит отравление цинком, поступившим с пищей, хранившейся или изготавливавшейся в оцинкованной посуде. 3. Пути поступления и механизм действия (патогенез) При пероральном пути поступления основное всасывание происходит в двенадцатиперстной кишке. При отравлении ртутью чаще поражается толстый кишечник. В крови тяжёлые металлы циркулируют в виде ионных комплексонов с аминокислотами и жирными кислотами. Соли тяжёлых металлов имеют большое сродство с тиоловыми группами (-SH) белков, связь эта прочная. Отсюда основное токсическое действие на почки и печень, т.к. там много металлобионина, богатого SH- группами. Токсические свойства тетраэтилсвинца (ТЭС) связаны с действием свинца и всей молекулы в целом. Элиминация - почки, печень (желчь), слизистая желудка и кишечника, потовые и слюнные железы. Отмечена прямая корреляция между токсическим действием и атомным весом металлов. Смертельные дозы: ртуть - 0,5 г; каломель - 1-2 г; медный купорос – 10 г; ацетат свинца - 50 г; свинцовые белила - 20 г; бихромат калия - 3-8 г ; мышьяк - 0,1-0,2 г; мышьяковистый водород (ингаляционный путь) - концентрация в воздухе 0,3 мг/м3. Токсическая концентрация паров тетраэтилсвинца около 0,0015 мг/л в воздухе. Смертельная доза таллия 8-15 мг/кг (взрослому в среднем 0,7-1,0 г). В термометрах содержится 0,1-0,5 мл металлической ртути, которая при попадании per os не всасывается! Отравления от разбитого градусника ртутью могут наступить при ингаляции паров ртути в небольших, плохо проветриваемых, тёплых помещениях, у недоношенных детей в кюветах - отравления носят хронический характер. Токсическое действие складывается из местного и резорбтивного эффектов. Местное действие - это прижигающий эффект с некрозом тканей со струпообразованием. Причём, если имеется кислотный остаток сильной кислоты (азотная, хлороводородная), то прижигающий эффект более выражен. Для ТЭС характерно отсутствие местного действия, резорбтивное действие наступает через 10-48 часов в зависимости от дозы (при малых концентрациях до 10 суток). Резорбтивное действие связано с SH-группами, которые имеются в более 50% белков. Органами-мишенями являются эпителий почек, печени и кишечника, эритроциты, нервные клетки. Отсюда в клинике нефротоксический эффект, гепатотоксический эффект, неврологическая симптоматика, гемолиз. При отравлении транскутанно серой ртутной мазью (СРМ) после местного действия (токсидермия) после всасывания развиваются нарушения почек - преходящая альбуминурия, токсический нефроз; стоматит и анемия. Дерматологи в последнее время рекомендуют резко ограничить применение СРМ. Время наступления клиники при отравлении СРМ - 12 ч- 3 суток после применения препарата. При отравлении кадмием повышается ПОЛ и снижается антиоксидантная защита, в связи с чем перспективно применение антиоксидантов вит Е, А, С и бетта-каротина. По частоте поражений – ЖКТ - 97,3%; - почки - 67,6%; - печень - 51,4%, при этом всегда в сочетании с поражением почек; - кровь - 41,5%; - головной мозг - 5,7%. Некоторые выделяют отдельные формы отравлений от преобладания клиники: гастроинтестинальная и нервно-паралитическая. Патологоанатомически в почках проявляется картина выделительного некронефроза и гемоглобинурийного (пигментного) нефроза, в печени – пигментного гепатоза и жировой дистрофии, в коже - токсического дерматита-дерматоза. 4. Клиника отравлений солями тяжелых металлов Общие симптомы: металлический вкус во рту, покраснение слизистой, болезненность при глотании и по ходу пищевода, а также в животе, тошнота и рвота, нарушения стула — диарея или запор, эрозионные и язвенные изменения и внутреннее кровотечение из желудка, кишечника или пищевода при пероральном отравлении. К системным симптомам относят: Скачки артериального давления: резкое понижение после повышения. Из-за этого лицо бледнеет или краснеет (всё остальное тело имеет бледную кожу), наблюдается одышка. Нарушения работы нервной системы, которое выражается в эйфорическом, возбуждённом состоянии, либо, напротив, оглушении и притуплении сознания вплоть до комы. Поражение двигательных функций: паралич или судороги, нарушение походки и координации движений. Зрительные галлюцинации, ухудшение зрения, раздвоение изображения. Нарушения сна. Нефропатия – тяжёлое нарушение работы почек, возможно с приступом острой почечной недостаточности. При этом моча слабо вырабатывается и плохо выделяется, изменяется состав крови, организм отравляет сам себя, что ещё более усугубляет ситуацию. Нарушение функций печени, увеличение её размеров. Изменения биохимии крови, разрушение эритроцитов (гемолиз), лейкоцитоз, анемия (снижение уровня гемоглобина). Возможно также развитие токсического шока, вплоть до гибели организма. Основной токсический эффект наблюдается вследствие повреждения: желудочно-кишечного тракта – боли в животе, рвотный рефлекс, т.к. действие яда приводит к уничтожению микрофлоры кишечника; выделительной системы – чередующиеся поносы и запоры, сопровождаемые вздутием живота и почечной недостаточностью (острой и хронической), характеризующейся поражением канальцев и клубочков почек; нервной системы – нарушение чувствительности, расстройства двигательного аппарата и психические симптомы. Отравления солями других тяжелых металлов (серебро, цинк, медь) проявляются теми же симптомами, что и отравления солями ртути. Клиника желудочно-кишечных поражений связана с прижигающим действием и с выделением через слизистую рта и толстого кишечника (выделительный стоматит и колит). Металлический привкус во рту, тошнота, боль при глотании, боль по ходу пищевода, боли в эпигастрии или разлитого характера в животе. Тошнота и рвота, гиперемия зева, стенок глотки, при осмотре болезненность в эпигастрии, по ходу кишечника. Может быть повторный жидкий стул. В 22% в первые часы развивается кровотечение - пищеводное, желудочно-кишечное, кишечное. Выделительный стоматит наиболее характерен для отравлений ртутью и свинцом, проявляется тёмной каймой дёсен, болью в полости рта, в горле при глотании, гиперемией и кровоточивостью дёсен с расшатыванием зубов, гиперсаливацией, увеличением и болезненностью подчелюстных лимфоузлов. Выделительный колит варьирует от катарального с жидким стулом до язвенно-некротического с кровотечением и повторными профузными кишечными кровотечениями (особенно 5-14 сутки). Рвотные массы при отравлении медью имеют голубой или голубовато-зелёный цвет, при мышьяке - зелёные. Токсическая энцефалопатия проявляется эйфорией с психомоторным возбуждением, переходящим в сопор, оглушение и кому. Артериальное давление сначала повышается, затем падает, одышка, гиперемия или цианоз лица с бледностью остальных кожных покровов. Нарушение остроты зрения и диплопия. Тонические, болезненные судороги конечностей, могут быть эпилептиформные судороги, вплоть до генерализованных с параличом дыхания и коллапсом. При отравлении ТЭС часто возникает делирий по типу алкогольного: зрительные и слуховые галлюцинации, дезориентация, акритичность, могут быть гиперкинезы. Могут быть парез лицевого нерва, атаксия, нарушение координации, птоз, нистагм, обильный пот. Токсическая нефропатия. При лёгкой степени отмечается нарушение состава мочевого осадка 5-7 суток; при средней степени тяжести отравления - снижение диуреза 2-3 суток, умеренные нарушения выделения азота, снижение фильтрации, снижение резорбции до 92-97%. В тяжёлых случаях - ОПН. При отравлении таллием моча зелёного цвета. Токсическая дистрофия печени наступает на 1-3 сутки, всегда в сочетании с поражением почек. ОПН и ОППН развиваются в течение первой недели. Кровь реагирует гемолизом и анемией. Гемолиз при отравлении мышьяковистым водородом и медью держится до 6 суток, уровень свободного гемоглобина достигает 20 г/л и более. Анемия - нормо- или гипохромная. В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, лимфо- и моноцитопения, повышение СОЭ. Может быть повышение температуры тела до 39-40 С. Но для ТЭС характерны гипотермия до 35,2-34,8 С, на этом фоне гипотония до 80/40 мм.рт.ст., брадикардия до 40 в мин. При ингаляции паров (цинк, медь) появляется сухой кашель, лихорадочное состояние, может быть кровь в мокроте. Чрескожное отравление бывает серой ртутной мазью. Вызывает токсический дерматит: зудящая папулёзно-петехиальная сыпь, общая гипертермия до 40 оС, фолликулит. Затем присоединяются общие резорбтивные эффекты. Для отравлений таллием кроме общих признаков отравления характерны неврологические нарушения чувствительности, гиперестезии, мышечная вялость конечностей, на 8-12 сутки (поздний признак) - аллопеция. Выделяют три синдрома: полиневритический, аллопеция и гастроинтестинальный с поражением печени. По тяжести выделяют лёгкую степень, среднюю и тяжёлую. Лёгкая степень - диспепсия стихает в ближайшие часы, клиника ожога слизистой рта, глотки, для ртутной интоксикации - нефропатия лёгкой степени. Средняя степень - желудочно-кишечное кровотечение, колит и диспепсия до суток, выделительный стоматит обязателен. Токсическая дистрофия печени и нефропатия средней тяжести. Лечение требует 10-18 суток. Тяжёлая степень - нарушение функции желудочно-кишечного тракта до нескольких суток, высокий риск гибели от желудочно-кишечного кровотечения. Выраженный выделительный стоматит и колит. Экзотоксический шок. Смерть может наступить в первые 1-2 суток. Гемолиз со свободным гемоглобином 11-60 г/л до 2-6 суток. Снижение простого гемоглобина в крови. Явления острой почечно-печеночной недостаточности. Лечение затягивается до 20-40 суток и более. Выделяют ранний и поздний периоды отравления солями тяжёлых металлов. Ранний период (токсикогенная фаза) составляет 2-3 суток, в этот период концентрация токсина в крови максимальна, что ведёт к токсической дистрофии почек и печени. Соли тяжёлых металлов депонируются во всех органах и сохраняются иногда месяцами, поэтому токсикогенная фаза тянется до 2 недель, а иногда и больше. Поздний период - это собственно острая почечно-печеночная недостаточность (соматогенная фаза). Лабораторная диагностика заключается в: 1) определении свободного гемоглобина в крови и моче; 2) определении тяжёлых металлов в крови и моче. Токсическая доза. Ртуть в крови - >10 мкг/л; в моче ->100 мкг/л. Медь в крови - >1600 мкг/л. Мышьяк в моче - > 250 мкг/л. Таллий в крови в норме не более 2 мкг/л, в моче - 0,000001 г/л, токсическая доза в крови более 100 мкг/л, в моче более 200 мкг/л. Свинец в моче определяется не постоянно. Токсическая доза кадмия 7 мкг/л в крови. 5. Клиника хронических отравлений солями тяжелых металлов При хроническом отравлении солями ртути будут присутствовать следующие симптомы: боли разной интенсивности в животе (кишечные колики непостоянного характера и невыясненной этиологии); проблемы со стулом – могут беспокоить как хронические запоры, так и частая диарея; во рту постоянно присутствует металлический привкус; отмечаются язвенные поражение слизистой оболочки ротовой полости (ртутный стоматит). Нередко при отравлении солями ртути поражается и центральная нервная система – у пациента может развиться устойчивый тремор верхних конечностей и психическое перевозбуждение. Кроме этого, характерны увеличенные лимфатические узлы, периодические судороги невыясненной этиологии, спонтанное повышение артериального давления и обильное потоотделение. Отравление свинцом протекает всегда тяжелой форме: кожные покровы приобретают серо-зеленый оттенок; по краю десны в ротовой полости появляется четкая сине-лиловая кайма; признаки патологического поражения почек (нарушается процесс мочеиспускания, периодически повышается температура тела, присутствуют боли интенсивного характера в области поясницы); достаточно быстро развиваются симптомы патологического поражения печени (кожные покровы и слизистые оболочки могут приобретать желтушный оттенок, во рту постоянно присутствует горький привкус, периодически возникают боли (печеночные колики). При заборе анализов крови диагностируется прогрессирующая анемия. Происходит патологическое поражение нервной системы – может развиться астенический синдром, полиневрит, иногда энцефалопатия; у женщин нарушается менструальный цикл, а если на момент отравления имелась беременность, то она может закончиться внутриутробной гибелью плода. Симптомами отравления металлическим мышьяком станут: поражения слизистых оболочек дыхательных путей, постоянный сухой кашель, боль в грудной клетке при глубоких вдохах, кровохарканье; кожные покровы становятся сухими, могут развиться устойчивые дерматиты и экзема; присутствует обильное слезотечение; ногти становятся тонкими, сухими, часто ломаются, а волосы – выпадают в больших количествах. Отравления сурьмой и кадмием будут характеризоваться: сухостью кожных покровов; постоянной головной болью; появлением очагов воспаления в ротовой полости, которые носят характер язвочек и эрозий. На фоне этих симптомов у пострадавшего практически полностью отсутствует аппетит, его беспокоит частая диарея – эти два фактора приводят к резкой потере веса больного. Токсическое поражение крови сопровождается гемолизом и анемией. Гемолиз наиболее характерен для отравлений мышьяковистым водородом и соединениями меди, отличается длительностью до 6 сут и высокими цифрами свободного гемоглобина в плазме крови (до 200 г/л). Морфологические изменения крови выявляются в 85,8% случаев и характеризуются лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом, лимфо- и моноцитопенией, увеличением СОЭ. В тяжелых случаях появляются юные клетки, миелоциты, анизо- и пойкилоцитоз, нормобластоз. Это сопровождается развитием лихорадки с повышением температуры тела до 39—40°С. Анемия наблюдается у 41,5% больных и носит нормо- и гипохромный характер. Ее причины — токсическое действие соединений тяжелых металлов и мышьяка на костный мозг и развитие гемолиза. 6. Диагностика отравлений солями тяжелых металлов Лабораторная диагностика: - определение свободного гемоглобина в крови методом фотоэлектроколориметрии; - количественное определение ртути в крови и моче колориметрическим методом; - количественное определение меди. Токсическая концентрация ртути в крови более 10 мкг/л, в моче — более 100 мкг/л, концентрация меди в крови — более 1600 мкг/л, мышьяка — более 250 мкг/л в моче. Причиной смерти в 28,7% случаях является экзотоксический шок, в 69,8% — ОПН и ОППН. Летальность при ОПН примерно 45,2%. Патоморфологические изменения в почках в типичных случаях характеризуются некрозом и дегенерацией почечного эпителия, распадом митохондрий, развитием очагов кальцификации и интерстициальной воспалительной реакции. Макроскопически почки большие, белые («сулемовая почка»). При развитии гемолиза — картина острого гемоглобинурийного нефроза. В печени определяются диффузные центролобулярные некрозы, билиарный стаз, при гемолизе — «пигментный гепатоз» с последующим очаговым некрозом. Указанные симптомы могут развиваться стремительно, а могут носить неинтенсивный характер – все зависит от того, в каких количествах яд поступает в организм, насколько мощная иммунная система у пострадавшего, как работают печень и почки, имеются ли соматические хронические заболевания у пострадавшего. 7. Дифференциальная диагностика отравлений солями тяжелых металлов Дифференциальный диагноз проводят: - с острыми желудочно-кишечными заболеваниями, - острыми заболеваниями почек нетоксической этиологии (при отравлении ртутной мазью), - острым нарушением мозгового кровообращения («молниеносная» или нейропаралитическая форма при отравлении мышьяком). 8. Лечение отравлений солями тяжелых металлов Доврачебная помощь: Вывести на свежий воздух, расстегнуть стесняющую одежду (острое отравление ингаляционно) Промывание желудка (лучше водой); если отравление вызвано употреблением солей или окисей цинка внутрь - 1–1,5 л теплой воды или 3% раствора питьевой соды и вызвать рвотный позыв, надавив на корень языка). Можно дать молоко или яичный желток при ртути – связывание ртути с белком. Обработка участка кожи слабым раствором марганцовки (демеркуризация) Энтеросорбенты (неэффективны при ртути); Мочегонные; Щелочное питье (минеральная вода, молоко) Ингаляция питьевой содой Физический и психоэмоциональный покой. Лечение в условиях стационара: Форсированный диурез: введение значительных объёмов жидкости и препаратов, оказывающих мочегонное действие. Назначение процедуры — быстрое выведение яда из организма, профилактика острой почечной недостаточности и поражения печени. Введение антидотов. Антидоты: Унитиол (5%). Относится к универсальному типу противоядий (антидотов), не обладает высокой токсичностью. Используется при отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, свинец и так далее), в случае передозировки сердечными гликозидами, при отравлении углеводородами хлорированными. Вводится унитиол внутримышечно каждые 6-8 часов в первые сутки после отравления или передозировки, на вторые сутки введение антидота осуществляется каждые 12 часов, в последующие дни – 1 (максимум два) раз в сутки. ЭДТА (тетацин кальций, 10%). Используется только при отравлении солями тяжелых металлов (ртуть, свинец и другие). Являясь веществом, содержащим SH-группы (сульфгидрильные группы), связывает ионы ртути и тем самым предупреждает блокирование ртутью SH-групп белков и ферментов организма. Антидот способен образовывать комплексы с металлами, которые отличаются легкой растворимостью и низкой молекулярностью. Именно эта способность позволяет обеспечить быстрый и максимально полный вывод соединений солей тяжелых металлов из организма через мочевыделительную систему. Вводится ЭДТА одновременно с 5% глюкозой внутривенно. Средняя суточная доза для взрослого человека составляет 50 мг/кг. Натрия тиосульфат (30%). Антидот, который используется при отравлениях свинцом, мышьяком, синильной кислотой, ртутью и йодом. Яды образуют с этим веществом неядовитые соли (сульфиты). Побочными явлениями при использовании натрия тиосульфат будут тошнота, кожные сыпи различного характера и тромбоцитопения. Вводится 30% раствор представленного антидота по 30-50 мл внутривенно, а через 20 минут после первичного введения процедуру повторяют, но уже в половине указанной дозы. Симптоматическая терапия - поддержание основных функций организма с целью профилактики и лечения экзотоксического шока: анальгетики, включая наркотические, спазмолитики, инфузионная терапия, глюкокортикоиды, растворы глюкозы. Для лечения ожогов используются обволакивающие препараты и антибиотики. Лечение токсического поражения печени: витамины, гепатопротекторы. Внутривенное введение препаратов калия для предупреждения обратного всасывания токсинов в каналах мочевой системы; При необходимости проводят очищение крови с помощью гемодиализа или перитонеального диализа. Лечение нарушений ЦНС. 9. Комплексное лечение отравлений Детоксикация. 1. Промывание желудка 2-3 раза в сутки с введением 50-100 мл 5% раствора унитиола через зонд в начале и в конце промывания. В случае попадания ТЭС или его смесей желудок промывают 2% раствором соды, однократно вводят в желудок при промывании о,25% водного раствора монохлорамина для нейтрализации ТЭС. При наружном попадании ТЭС на кожу ее обрабатывают 10-15% раствором моно- или дихлорамина в 70-градусном спирте, слизистая глаз и рта обрабатывается 0,25-0,5% водного раствора монохлорамина, затем теплой водой. Для промывания ЖКТ, особенно у детей, используют изотонический раствор, т.к. использование чистой воды может привести к смертельной водной интоксикации. Хорошему очищению кишечника способствует лаваж его, но осторожно применяют при прижигающих ядах - под контролем ФГДС вводят двухпросветную трубку длиной около 2 м, проводя её за Трейцеву связку на 30-60 см. Вводят спец состав солей: Фосфат натрия однозамещённый(NaH3PO4) 25,0 г/10л; изотонический раствор (NaCl) 34,3 г/10л; ацетат натрия (CH3COONa) 28,78 г/10л; хлорид калия (KCI) 15,4 г/10л. Растворяют навесок в 2/3 дистиллированной воды, добавляют 150 мл 10% раствора CaCI2, 50 мл 25% раствора сульфата натрия и доводят до 10 л дистиллированной водой. Температура раствора 40 С, скорость вливания 100 мл/мин. Готовый раствор хранится 3-4 дня. Потребность до 25-30 л (500 мл/кг). Одновременно ставят зонд в прямую кишку, отделение по экспираторному просвету трубки появляется через 10-20 мин, из ректальной трубки через 30-90 мин. 2. Масляные слабительные - касторовое или вазелиновое масло. 3. Форсированный диурез и ощелачивание плазмы при лёгких отравлениях дают хороший эффект. При средней и тяжёлой степенях сочетают форсированный диурез с искусственной детоксикацией. Форсаж проводят на фоне в/в введения 5% раствора унитиола 200-300 мл. Форсированный диурез с помощью осмо- (мочевина, маннитол) или салуретиков (фуросемид) является эффективным средством профилактики и лечение токсической гепато- и нефропатии. Основные лечебные факторы форсированного диуреза: а) снижение концентрации нефрогепатотоксических веществ первичной моче; б) ускоренное освобождение организма от токсинов; в) снижение гидродинамического сопротивления почечных канальцев с восстановлением их проходимости при закупорке, связанной с гемоглобинурией, миоглобинурией, кристаллурией; г) восстановление почечного кровотока и оксигенация почечной ткани. Оптимальная схема форсажа. Предварительно в/в полиглюкин, и 5% раствор глюкозы 1-1,5 л. Ставят катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15-20%) в/в струйно 1,0-1,5 г/кг за 10-15 мин, затем раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект сохраняется 3-4 часа (500-800 мл/ч), после этого осмотическое равновесие восстанавливается. Опасно при этом вымывание электролитов, поэтому на каждые 10 л мочи в/в 10 мл 10% хлористого кальция. При повторе форсированного диуреза чередуют осмо- и салуретики. Форсаж из-за риска осмотического нефроза и ОПН проводят не более 1-3х суток. Противопоказаниями будет стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III степени, нарушение функции почек (олигурия, азотемия, повышение, креатинина крови больше 221 ммоль /л. Возраст более 50 лет является, относительным противопоказанием, т.к. эффект форсажа заметно ниже. При форсаже с подщелачиванием плазмы - контроль каждые 2 часа. Форсаж с ощелачиванием плазмы: в/в 4% раствор соды 7 мл/мин, или по формуле: ммоль соды = m х 3. Капают до рН мочи 7,5-8,0. 4. Искусственная детоксикация. Показания: 1) подтверждение анамнеза о приёме токсичной дозы; 2) наличие токсина в крови и/или моче в токсической концентрации; 3) приём токсичного вещества в дозе, во много раз превышающей смертельную (тогда нет смысла дожидаться лабораторных данных); 4) тяжесть состоянии I. Гемодиализ особо эффективен в первые 1-3 суток. При тяжёлых отравлениях максимальная эффективность, если гемодиализ начат не позднее 12 часов от приёма яда. Время гемодиализа 8-9 часов, за это время концентрация токсина снижается на 70-80%. При необходимости проводят повторные сеансы гемодиализа в тех же условиях (8-9 часов). При гемодиализе в/в вводят унитиол 5% раствор во время всего сеанса: 30-40 мл/ч при тяжёлых и 20-30 мл/ч при средней степени отравлений рассчитанной дозы вливают до гемодиализа, чтобы создать антидотную нагрузку. При отравлении солями железа, свинца и хрома во время гемодиализа целесообразно вводить также ЭДТА 10% раствор 1-2 мл/кг в/в капельно. Перитонеальный диализ. Показания: 1) длительная циркуляция яда в крови в токсичной концентрации. В тяжёлых степенях отравлений хорошо сочетать гемо- и перитонеальный диализ (обязательно!); 2) при противопоказаниях к гемодиализу. В диализат добавляют 25-50 мл 4% соды для достижения рН=7,1-7,2 (под лабораторным контролем!). Для повышения эффективности в каждую смену диализата добавляют 1 мл 5% раствора унитиола. Снижение рН до 7,1-7,2 нужно для разрушения комплексона "металл-белок" и образования комплексона "металл-унитиол", который меньше по размеру, следовательно, обладает лучшей проницаемостью. При перитонеальном диализе в каждый сеанс вводят в/в 5% раствор унитиола 200-300 мл (6-15 сеансов). II. Специфическая антидотная терапия. Унитиол образует стойкие водорастворимые комплексные соединения (циклические тиоарсениты и меркаптиды металлов), которые выводятся с мочой. При отравлениях таллием к антидотам кроме унитиола добавляются йодид калия и тиосульфат-натрий. Очень хороший метод введения в пупочную вену - это резко снижает токсическую дистрофию печени (профилактика и лечение дистрофии) – в сочетании с другими методами детоксикации. Показанием к умбиликальному введению антидота является ранний период токсигенной фазы среднетяжёлого и тяжёлого отравления 5% раствор унитиола 50-150 мл/сут в 10% растворе глюкозы 400-800 мл со скоростью 60-100 кап/мин дробно(!) в течение 4-6 суток. В пупочную вену вводят витамины, липотропные препараты. При отравлении мышьяковистым водородом вводят мекаптид 1-2 мл 40% раствора в/м до 6-8 мл/сутки. При отравлении железом, свинцом, хромом - 10% раствор ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота) по 1-2 мл/кг в 100 мл 5% раствора глюкозы в/в 2-3 раза в сутки. При отравлении таллием специфическим антидотом является гемацианоферрат II-железа III - 3г, затем 0,5 г каждые 4 часа. III. Симптоматическая терапия. 1. Профилактика и лечение экзотоксического шока по общепринятым принципам (наркотические анальгетики, спазмолитики, глюкокортикостероиды, массивная инфузионная терапия). При отравлении тяжёлыми металлами ТЭС морфин, бром, хлоралгидрат абсолютно противопоказаны. Применяют гексенал при возбуждении 5-10 мл 10% раствора в/м, наркотики подкоркового типа действия – барбитураты (люминал, барбамил, веронал, мединал) 0,1-0,2 г на приём. Патогенетически экзотоксический шок бывают трех видов: 1) кардиогенный шок при первичном поражении миокарда; 2) гиповолемический шок; 3) сосудистый шок. Для тяжелых металлов характерен гиповолемический шок, следовательно, показано инфузионная терапия коллоидами-кристаллоидами с целью восполнить ОЦК и улучшить реологию крови. 2. При гемолизе - ощелачивание плазмы, форсированный диурез. При длительно сохраняющемся и рецидивирующем гемолизе (характерно для отравлений мышьяковистым водородом) - может быть применена операция замещения крови. 3. Лечение ожогов желудочно-кишечного тракта. Обволакивающие, спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра. 4. Лечение токсической нефропатии. Форсированный диурез, антидоты, спазмолитики. 5. Лечение токсической дистрофии печени. Трансумбиликальное введение антидота и препаратов через катетер: 5-10% раствор глюкозы с инсулином, витамины группы В, кокарбоксилаза, гидрокарбонат натрия и др.- 3-9 суток. Особенно показано в токсикогенной стадии при экзотоксическом шоке. Неспецифическая фармакотерапия: витамины В1, В6, В12, В15, 10-20% раствор глюкозы (1 г/кг/сут) с инсулином 8-12 ЕД. комплекс кофермента А 200-240 мл/сут, кокарбоксилаза 150 мг, альфа-липоевая кислота 100-200 мг, никотинамид 200 мг (липоевая кислота вводится также в/в 0,5% 20-30 мг/кг в 400 мл 10% раствора глюкозы 30-40 кап/мин). В1 и В6 2-4 мл 5% раствора, В12 - 400-800 мкг, вит С 5% 5 мл 1 р/сут. ГКС – гидрокортизон 125 мг, преднизолон 30-60 мг 1 р/сут. В целях снижения белкового катаболизма при тяжёлой ППН - анаболики (неробол). Гепатопротекторы – эссенциале, эйконол, липостабил. При почечно-печеночной недостаточности в поздний период проводят так называемую комплексную терапию. Главная цель - детоксикация, поддержание основных констант гомеостаза на время, необходимое для восстановления функциональных способностей паранхиматозных органов. Лечение начинают в олигоанурическую стадию ОПН - консервативная детоксикация и внепочечное очищение крови. При сохранении минимального диуреза - диуретики для стимуляции диуреза: в/в эуфиллин 2,4% 10-20 мл в сочетании с салуретиками (фуросемид) или маннитолом 1 г/кг. Начальная доза 250-500 мг с возможным последующим увеличением до 3 г/сут. Если после этого диуретического эффекта нет - отрицательная диуретическая проба - то дальнейшее использование диуретиков бессмысленно. Начинают методы внепочечного очищения- гемо- и перитонеальный диализ. 6. Для подавления кишечной микрофлоры, для снижения эндогенного токсикоза в соматогенную фазу и профилактики инфекционных осложнений ожогов ЖКТ применяют антибиотики широкого спектра. Цефтазидим в/м 30-60 мг/кг/сут (1,0-2,0 2-3 р/д), клиндамицин в/м и в/в 18-23 мг/кг/сут (0,6-0,9 г 3-4 р/сут), оксациллин в/м 60-120 мк/кг/сут (1,5-2,0 4-6 р/д), цефеним в/в 1,0-2,0 г 2 р/д, имипенем в/м и в/в 0,5-1,0 г 3-4 р/д, меропенем в/в 0,5-1,0 г 3 р/д, ципрофлоксацин в/в 0,1-0,2 - 0,4-0,6 г 2 р/д. При ППН (подострая и хроническая фазы) нельзя вводить тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, окситетрациклин), хлорамфеникол, аминогликозиды (канамицин, неомицин, тобрамицин, нетилмицин), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). Заключение Таким образом, можно сказать, что многие соли тяжелых металлов, такие как железо, медь, цинк, молибден, участвуют в биологических процессах и в определенных количествах являются необходимыми для функционирования растений, животных и человека микроэлементами. С другой стороны, тяжелые металлы и их соединения могут оказывать вредное воздействие на организм человека, животных и способны накапливаться в тканях, вызывая ряд заболеваний. Поэтому необходимо знать природу и механизм действия этих соединений, чтобы правильно и своевременно проводить коррекцию этих состояний. Список использованной литературы 1. Балецкая Л.Г. Неорганическая химия для студентов вузов «Феникс», 2017 г. 2. Зайцев В.А., Макаров С.В. "Введение в промышленную экологию. М., МХТИ, 2016 г. 3. Общая токсикология. Под ред. Курляндского Б.А., Филова В.А. М.: Медицина, 2018 г. 4. Оксенгендлер Г.И. Яды и противоядия. Наука, 2016 г. 5. Петренко Э.П., Фукс А.С. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. Учебное пособие. 2015 г. 6. Петров В.И., Ревяко Т. И. Наркотики и яды: Психоделики и токсические вещества, ядовитые животные и растения. 2016 г. 7. Уэр Джю Проблемы загрязнения окружающей среды в токсикологии. Пер. с англ., М.-Мир, 2017 г. 8. Юртов Е.В., Лейкин Ю.А. Химическая токсикология. Текст лекций. М., МХТИ, 2019 г. 9. Томас Манн «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита» Под ред. С.А. Куценко. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2018 г. |