IB_травма_fak. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования научноисследовательский институт
 Скачать 44.14 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» Медицинский институт Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, глазных болезней История болезни Л.И.В., 66 лет Куратор: студентка 632 группы Воробьева К.Д. Преподаватель: к.м.н., доцент Ипполитов И.Ю. Саранск 2018 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ФИО больного: Л.И.В. Время поступления: 18.12.2018 10:17 Пол: жен Возраст: 66 (25.07.1951) Профессия и место работы: учитель, МОУ Лицей 43 Диагноз при поступлении: Посттравматическая серома левой голени Диагноз клинический: Посттравматическая серома левой голени Диагноз заключительный клинический: Посттравматическая серома левой голени ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При поступлении больная предъявляла жалобы на: боли, отеки в левой голени. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Со слов больной, травма бытовая от 05.06.18 – упала в подъезде на лестнице на левую конечность. Обращалась в травмпункт, а далее лечилась амбулаторно с диагнозом – ушиб мягких тканей левой голени, подкожная гематома. Неоднократно проводилась пункция гематомы с введением ГКС, противовоспалительная терапия – без эффекта. Сформировалась серома. Госпитализирована в 6 х/о в плановом порядке на оперативное лечение. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Л.И.В. родилась в г. Саранск. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Менструации с 13 лет, умеренной болезненности, регулярные. Замужем. Беременностей 4,роды 2 мед. абортов 2. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: Простудные. Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3. Атеросклероз аорты, аортального клапана, митрального клапана. Атеросклероз БЦА. НРС: миграция водителя ритма, синусовая аритмия, транзиторная АВ-блокада 2 ст. 1 тип. Единичная НЖЭС и единичная ЖЭС. НМТД. Опущение стенок влагалища. Цистоцеле 2-3 ст Цистаденома правого яичника. Вредных привычек не имеет Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови, её компонентов и кровезаменителей ранее не проводилось. Проведенные оперативные вмешательства: влагалищная гистерэктомия, пластика передней и задней стенок влагалища. Лапароскопия, двусторонняя аднексэктомия, вагинопексия поперечным сетчатым имплантом, облитерация дугласового пространства, передняя кольпоррафия. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средтсва, продукты питания (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т. д) не отмечает. Со слов больной контакта с инфекционными, лихорадящими больными, заболевшими животными не имела. Правила личной гигиены соблюдает. Профилактические прививки проводятся в соответствии с календарем прививок. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО Общее состояние больного: удовлетворительное, сознание ясное, T = 36,3 положение больного свободное. Тип конституции – нормостеник. Состояние питания больного – не нарушено. Осанка прямая, походка не нарушена. Кожные покровы бледно-розового цвета, пигментация, депигментация отсутствует. Влажность: нормальная, эластичность (тургор) — нормальная, высыпаний и рубцов не обнаружено.. Варикозное расширение вен, пролежни, опухоли – не обнаружены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеки – не выявлены. Лимфатические узлы не увеличены. Птоз, отечность, ксантомы век не обнаружено. Развитие мышц — нормально, тонус — нормальный; контрактуры не выявлено. Болезненности не наблюдается. Шея правильной формы, венная пульсация не выражены. Щитовидная железа — в норме. Форма суставов — нормальная; деформации, припухлости не обнаружено. Болезненность при ощупывании; хруст, флуктуация – не выявлено. Движения в суставах — активные, свободные. Артериальный пульс на лучевых артериях: ритмичный , с частотой 80 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80. Органы пищеварения: Осмотр полости рта: язык сухой, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, не отёчны. Миндалины за нёбные дужки не выступают. Цвет слизистых – бледно-розовый, без кровоизлияний и язвочек. Осмотр живота Живот, округлой формы, симметричный , не вздут, не напряжен, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен («голова медузы»), наличие свободной жидкости в брюшной полости, метеоризм – не обнаружены. Асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий нет. Пальпация живота При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка напряжена, резко болезненна в эпигастральной области. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Гаусману-Стражеско: а) сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 3 см. Безболезненна, не урчит, легко смещается при пальпации в пределах 3-4 см; Слепая кишка пальпируется в виде гладкого, малоподвижного, безболезненного, урчащего цилиндра мягкоэластичской консистенции диаметром в два поперечных пальца. Нисходящая кишка и восходящая кишка пальпируются в виде подвижных, не урчащих, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в форме поперечно лежащего и дугообразного изогнутого книзу ,умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см. Безболезненна, легко смещается вверх и вниз, не урчит. Край печени — заостренный, мягкий, ровный. При пальпации болезненности не выявлено. Поверхность — гладкая. Печень не из-под края правой реберной дуги. Диурез и стул не нарушен. Местный статус При осмотре левой голени отмечается припухлость по передней поверхности с/3 10*5*1см. при пальпации области припухлости отмечается болезненность и флюктуация. Явлений воспаления нет. Иннервация и кровоснабжение левой нижней конечности сохранены. Движения в суставах сохранены. На Р-грамме от 29.11.18 данных на костную патологию нет. На основании жалоб, анамнеза заболевания, общего и локального осмотра данных рентгенологического обследования выставлен: ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Посттравматическая серома левой голени. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: от 14.12.18 Эритроциты – 4,9*  /л Гемоглобин – 148 г/л Ретикулоциты – 4 % Тромбоциты – 380 *  /л Лейкоциты – 7,8* /л Базофилы – 1% Эозинофилы – 1 % Нейтрофилы: палочкоядерные – 3% сегментоядерные – 81% лимфоциты – 44% моноциты – 3% СОЭ – 5 мм/час Заключение: норма Общий анализ крови: от 20.12.18 Эритроциты – 4,8* /л Гемоглобин – 148 г/л Ретикулоциты – 4 % Тромбоциты – 370* /л Лейкоциты – 7,8* /л Базофилы – 1% Эозинофилы – 1 % Нейтрофилы: палочкоядерные – 2% сегментоядерные – 56% лимфоциты – 38% моноциты – 3% СОЭ – 9 мм/час Заключение: норма Общий анализ мочи от14.12.18 Цвет – светло-желтого цвета Прозрачность – прозрачная Удельный вес – 1020 Белок – не обнар. Эритроциты – отс. Лейкоциты – 4-5 Кл.эпителия – 6-7 Заключение: анализ мочи соответствует норме Общий анализ мочи от 20 .12.18 Цвет – светло-желтого цвета Билирубин – нет Уробилиноген - норма Креатинин – 4,4 ммоль/л Кетоновые тела – нет Белок – не обнар. Эритроциты – отс. Микроальбумин 10 мг/л pH 7 Заключение: анализ мочи соответствует норме Биохимическое исследование крови от 14.12.18 Билирубин общий – 17,7 мкмоль/л Билирубин непрямой – 17,7 мкмоль/л АлТ – 25 ЕД/л АсТ – 29 ммоль/л А-амилаза – 355 мг Мочевина – 8,6 ммоль/л Креатини – 0,090 ммоль/л Сахар – 5,7 ммоль/л Общий белок – 59 г/л Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы. Отмечено незначительное повышение креатинина в крови. Биохимическое исследование крови от 20.12.18 Билирубин общий – 8,8 мкмоль/л Билирубин непрямой – 8,8 мкмоль/л АлТ – 20 ЕД/л АсТ – 25 ммоль/л А-амилаза – 208 мг Мочевина – 4,3 ммоль/л Креатини – 0,064 ммоль/л Сахар – 6,4 ммоль/л Общий белок – 68 г/л Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы. Анализ кала на яйца глист от 14.12.18: Заключение: не обнаружено Электрокардиография от 15.12.18: Синусовая тахикардия, ЧСС 80 ударов в минуту, электрическая ось сердца вертикальная. Анализ крови на ВИЧ, сифилис. Маркеры вирусных гепатитов от 14.12.18 Не выявлено. Предоперационный эпикриз (19.12.2018) Больная Л.И.В. 66 лет поступила в 6 отделение в плановом порядке с диагнозом: посттравматическая серома левой голени. Диагноз подтвержден клинически , рентгенологически и по УЗИ. Обследована амбулаторно. Группа крови определена. Со стороны клинико- лабораторных показателей отклонений от нормы нет. Планируется оперативное лечение под СМА - иссечение серомы левой голени. Согласие больной на операцию получено. Предоперационная подготовка С целью профилактики инфекционных осложнений назначено: Цефазолин 1,0 на 200 мл физ.р-ра внутривенно капельно за 30 мин до операции. 19.12.2018 9:50-10:20 Операция: иссечение серомы левой голени. Под СМА после обработки операционного поля растворами антисептиков линейными разрезами по передней поверхности левой голени произведено иссечение лоскута кожи и подкожной клетчатки 12*2см. произведено вскрытие серомы. Выделилось около 50 мл серозного выделяемого. При ревизии выявлена полость 15*7*2 см по обе стороны от большеберцовой кости с формировавшейся капсулой. Произведено иссечение капсулы серомы. Полость дренирована 2 ПВХ трубками с вакуум дренажной системой через контрапертуры. Рана ушита узловыми адаптирующими швами. Асептическая повязка. Препарат направлен на гистологию. С целью обезболивания был назначен: Трамадол 5% - 2 мл ЛЕЧЕНИЕ 1) Режим – полупостельный 2) Диета – ЩД. ОВД 3) Медикаментозная терапия: Цефазолин 1,0 на 200мл физ.р-ра в/в капельно Трамадол 5% - 2 мл в/в Гепарин 5000ЕД ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ 19.12.18 19:08 Жалобы на боль в области оперативного вмешательства. Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета ,обычной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=18 в 1 мин. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные, ЧСС 70 уд.в мин. АД 120/85 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут , при пальпации мягкий, отмечается незначительная болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, диурез в норме. Повязка на операционной ране умеренно пропитана сукровично- геморрагическим отделяемым. Вакуум-дренаж функционирует, выделилось около 30 мл сукровичного отделяемого. Кровоснабжение и иннервация левой нижней конечности сохранены. Лечение согласно листу назначений. 20.12.18 Жалобы на боль в области оперативного вмешательства. Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета ,обычной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в 1 мин. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные, ЧСС 80 уд.в мин. АД 120/85 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут , при пальпации мягкий, отмечается незначительная болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, диурез в норме. Повязка на операционной ране умеренно пропитана сукровично- геморрагическим отделяемым. Вакуум-дренаж функционирует, выделилось около 20 мл сукровичного отделяемого. Кровоснабжение и иннервация левой нижней конечности сохранены. Лечение согласно листу назначений. ЭПИКРИЗ Л.И.В., 66 лет, поступила в травматологическое отделении, ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» 18.12.18 в плановом порядке с жалобы на: боль и отеки левой голени. Со слов больной, травма бытовая от 05.06.18 – упала в подъезде на лестнице на левую конечность. Обращалась в травмпункт, а далее лечилась амбулаторно с диагнозом – ушиб мягких тканей левой голени, подкожная гематома. Неоднократно проводилась пункция гематомы с введением ГКС, противовоспалительная терапия – без эффекта. Сформировалась серома. Местный статус При осмотре левой голени отмечается припухлость по передней поверхности с/3 10*5*1см. при пальпации области припухлости отмечается болезненность и флюктуация. Явлений воспаления нет. Иннервация и кровоснабжение левой нижней конечности сохранены. Движения в суставах сохранены. На Р-грамме от 29.11.18 данных на костную патологию нет. На основании жалоб, анамнеза заболевания, общего и локального осмотра данных рентгенологического обследования выставлен предварительный диагноз: Посттравматическая серома левой голени. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: от 14.12.18 Заключение: норма Общий анализ крови: от 20.12.18 Заключение: норма Общий анализ мочи от14.12.18 Заключение: анализ мочи соответствует норме Общий анализ мочи от 20 .12.18 Заключение: анализ мочи соответствует норме Биохимическое исследование крови от 14.12.18 Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы. Отмечено незначительное повышение креатинина в крови. Биохимическое исследование крови от 20.12.18 Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы. Анализ кала на яйца глист от 14.12.18: Заключение: не обнаружено Электрокардиография от 15.12.18: Синусовая тахикардия, ЧСС 80 ударов в минуту, электрическая ось сердца вертикальная. Анализ крови на ВИЧ, сифилис. Маркеры вирусных гепатитов от 14.12.18 Не выявлено. Было проведено следующее лечение: 1) Операция: иссечение серомы левой голени. 2) Медикаментозная терапия. Прогноз: Для жизни - благоприятный; Для выздоровления - относительно благоприятный; Для трудоустройства - временная потеря трудоспособности. |