Зубец q в отведениях V
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Экзаменационные задачи по Госпитальной Терапии № 1 – 2009 год КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 34 лет, художница. В летнем возрасте, в связи с обнаружением систолического шума над областью сердца, диагностирован ревматический порок сердца (ревматический анамнез отсутствовал. Развивалась нормально, физические нагрузки переносила хорошо. В летнем возрасте с ревматологического учета снята. В 21 год – нормальные роды. Примерно с летнего возраста отмечает появление одышки и кардиалгий при большой физической нагрузке. Толерантность к физической нагрузке сокращалась очень медленно, но к 30-31 годам одышка возросла настолько, что могла ходить только медленным шагом, часто останавливалась при подъеме на лестницу, одновременно с одышкой возникала загрудинная боль, отмечена гипотония – 90 и 60 мм рт. ст. (в летнем возрасте 110 и 80 мм рт. ст. Последние два года, кроме того, беспокоит усиление одышки в положении лежа, ночью нередко возникают приступы сухого кашля, стала ощущать "перебои" в работе сердца. При осмотре Правильного телосложения, нормального питания. Румянец с цианотическим оттенком, периферических отеков нет. Число дыханий в покоев мин. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 96 в мин. АД 95 и 60 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена на 1.5 см влево от среднеключичной линии, верхушечный толчок в VI межреберье. Над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум средней интенсивности тоны сердца приглушены, на легочной артерии акцент II тона. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови – в норме. Биохимический анализ крови – в норме. Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, Rv 3 = Rv 5 = Rv 6 , зубец Q в отведениях V 3 -V 6 , отрицательный T Рентгенологическое исследование грудной клетки диафрагма подвижна, синусы свободные, корни легких расширены, полнокровны в легких инфильтративных изменений не выявлено. Сердце увеличено в поперечнике, в косых проекциях – значительное увеличение левого желудочка, контрастированный пищевод отклоняется кзади по дуге большого радиуса на уровне левого предсердия, аорта не изменена. ЭХО-КГ: ЛП 4.5 см, КДР 3.2 см, КСР ЛЖ 1.9 см, тЗС 1.6 см, тМЖП 3.2 см, ПЖ 2.6 см, ФВ 73%. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, обсудите приведенные материалы, сформулируйте предварительный и заключительный диагноз. 2. Составьте программу ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 35 лет. Поступает в клинику в ноябре с жалобами на выраженную одышку при ходьбе. В марте сего года возник сухой кашель, чаще ночью, умеренная одышка при ходьбе, подъеме на лестницу. Поскольку появлению этих симптомов за две недели предшествовало охлаждение, в местной поликлинике был поставлен диагноз острого бронхита. Одышка нарастала, через две-три недели больной вынужден был проводить ночные часы сидя, так как в таком положении одышка беспокоила меньше. До настоящей госпитализации дважды по месяцу находился в терапевтических стационарах по месту жительства – диагностировано увеличение размеров сердца, сердечная недостаточность. Обычная кардиальная терапия (сердечные гликозиды, диуретики) улучшала состояние больного лишь на короткий срок. В прошлом здоров. Живет на Крайнем Севере. Работает инженером. Занимался охотой, в многодневных переходах легко проходил задень км. Не курит, алкоголь употребляет редко, понемногу. Отец скончался в летнем возрасте при явлениях одышки и периферических отеков, младший брат скончался в летнем возрасте вследствие остро развившейся сердечной недостаточности. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания, кожа чистая, бледен, акроцианоз. Число дыханий в покое 20, одышка усиливается при длительном разговоре, над легкими жесткое ослабленное дыхание. Границы сердца расширены вовсе стороны, аритмичная тахикардия, тоны глухие, на верхушке сердца мягкий систолический шум, АД 100-110 и 80-85 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 4-5 см, уплотненная, слегка болезненная. Периферических отеков нет. Со стороны других органов и систем без патологии. Общий анализ крови – в норме. Биохимический анализ крови – в норме. Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ мерцание предсердий, ЧЖС 98 в мин, диффузное снижение амплитуды зубца Т. Рентгенологическое исследование грудной клетки тень сердца расширена вовсе стороны, в костальных синусах – жидкость, в легких – явления выраженного венозного застоя. ЭХО-КГ: КСР 7.7 см, КДР 8.4 см, ЛП 4.8 см, ПЖ 3.2 см, тМЖП 1.0 см, тЗС 1.0 см, ФВ 17%; клапаны сердца интактны, на митральном клапане – регургитация II-III степени. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных. Сформулируйте наиболее вероятную диагностическую гипотезу. 2. Составьте детальный план ведения больного на ближайший и отдаленный периоды. Укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 25 лет, живет в сельской местности. Поступает с жалобами на одышку при небольших физических усилиях, отеки стоп. Одышка с медленным постепенным нарастанием беспокоит в течение последнего года. До 23 лет был практически здоров. Служил в армии с 18 до 20 лет, затем работал в сельском хозяйстве механизатором. В возрасте 23-24 лет "болел" – отмечались длительное недомогание, "ломота, познабливание, потливость, боли в грудной клетке, сухой кашель, похудание. Лечился домашними средствами – баня, настои трав самочувствие на некоторое время улучшалось. Нарастающая одышка заставила бросить работу, занимался на дому только легким физическим трудом. Наследственность не отягощена. Вредные привычки – курит слет по пачке папирос вдень, алкоголь употребляет нерегулярно, иногда помногу, последний год – не употребляет. Перенесенных заболеваний не помнит. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания, кожа чистая лицо, шея, верхняя половина туловища в положении лежа имеют слабый цианотично-багровый колорит. Шейные вены контурируются. На стопах – отеки. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные. Над легкими – легочный звук, границы в норме, дыхание везикулярное. Сердце – толчок визуально и пальпаторно не определяется, границы в норме, тоны приглушены, шумов и акцентов нет. Пульс 90 уд. в мин, небольшого наполнения, ритм правильный. АД 90 и 60 мм рт. ст. Живот мягкий, вздутый, безболезненный. Печень выступает из-под ребра на 6-7 см, гладкая, болезненная. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. ЦНС – в норме. Общий анализ крови гемоглобин 11.0 г, эритроциты 3.8 млн, цветовой показатель 0.8, тромбоциты 256000, лейкоциты 8500; лейкоцитарная формула палочкоядерные 4%, сегментоядерные 64%, эозинофилы 2%, лимфоциты 25%, моноциты 5%; СОЭ 27 мм/час. Общий анализ мочи удельный вес 1.025, белок 0.033‰, осадок – эритроциты 1-2 в п/зр. ЭКГ синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, снижение вольтажа зубцов. Рентгенологическое исследование грудной клетки в легких очаговых и инфильтративных изменений нет, тень сердца не расширена, пульсация по контуру определяется с трудом корни легких расширены за счет полнокровия центральных вен определяются плевроперикардиальные спайки. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте диагностические гипотезы. 2. Проведите анализ данных лабораторно-инструментального обследования больного в свете этих данных, какая из предварительных гипотез представляется вероятной 3. Составьте план дообследования больного. Укажите ожидаемые результаты. 4. Составьте план ведения больного в свете ожидаемого заключительного диагноза. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА В клинику направлен больной 29 лет с диагнозом поликлиники - НЦД. Жалобы на чувство "дискомфорта, тяжести в области сердца, повышенную утомляемость, потливость, перебои в работе сердца. Болен в течение трех недель. За несколько дней до появления первых симптомов настоящего заболевания перенес "ОРВИ", протекавшее с высокой (до 39-40 о С) лихорадкой, выраженной слабостью, головными болями, болями в мышцах. Продолжительность лихорадочного периода составила 5 дней. При осмотре Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены. Лежит низко. Дыхание свободное, ЧДД 20 в мин. Перкуторно и аускультативно патологии со стороны легких не выявляется. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца во всех точка звучные. На верхушке выслушивается негромкий систолический шум, достигающий максимума к середине систолы, в другие точки аускультации не проводится. АД 120 и 80 мм рт. ст. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Периферических отеков нет. Общий анализ крови гемоглобин 14.0 г, эритроциты 4.2 млн, лейкоциты 6400; лейкоцитарная формула эозинофилы 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 25%, моноциты 8%; СОЭ 18 мм/час. Титр антистрептолизина-О 125 ед, СРБ (+). Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, PQ = 0.18'', QRS = 0.08'', единичные наджелудочковые экстрасистолы, Tv 4 -v 5 – (+-). ЭХО-КГ: размеры полостей сердца и толщина миокарда в пределах нормы, ФВ 68%. Суточное мониторирование ЭКГ синусовый ритм с колебаниями ЧСС отв мин. (в ночное время) до 110-120 в мин. при физической нагрузке днем наджелудочковые экстрасистолы – 1720 за сутки, эпизодов депрессии ST не зарегистрировано. Заключение отоларинголога картина хронического фарингита. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных сформированием предварительного и заключительного диагнозов. 2. Составьте программу ведения больного, укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 32 лет, военнослужащий. В клинический стационар поступает по направлению поликлиники с диагнозом "Гипертоническая болезнь, II ст, ишемическая болезнь сердца. Длительность заболевания в целом 1.5-2 года. Первый эпизод развился после острого психоэмоционального напряжения – внезапно возникла резкая головная боль пульсирующего характера, сердцебиение, дрожь, схваткообразная боль в животе, позывы на стул и полиурия, в этот же момент зафиксировано повышение АД дои мм рт. ст. Был госпитализирован с диагнозом "гипертонический криз" и через 5 дней выписан из больницы по собственному желанию. Далее его состояние ухудшалось – беспокоило почти постоянное ощущение сердцебиения, головные боли, иногда схваткообразные боли в животе, похудание, тревожные сны, последние несколько месяцев – длительные кардиалгии: при обращениях к врачу всегда фиксировалось повышение АД 160 и 100 – 180 и 110 мм рт. ста также изменения на ЭКГ – отрицательные Т в левых грудных отведениях. Наряду с этим, наблюдалось еще 3-4 гипертонических криза с повышением АД дои мм рт. ст. и симптоматикой, аналогичной первому. В прошлом – здоров. Физически – хорошо тренирован. Не курит, алкоголь не употребляет. Семейная и служебная ситуации – спокойные. Мать страдает гипертонической болезнью с летнего возраста. При осмотре Правильного телосложения, несколько пониженного питания, гипергидроз кожи туловища. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца расширены влево, пульс 92-98 уд. в мин, ритм правильный, пульсация на всех артериях сохранена, АД 170 и 130 мм рт. ст, тоны сердца громкие, легкий систолический шумна верхушке, акцентирован II тонна аорте. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Щитовидная железа не увеличена. Со стороны ЦНС – без патологии. Легкий тремор пальцев рук. Общий анализ крови гемоглобин 15.0 г, эритроциты 5.2 млн, лейкоциты 8800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 17 мм/час. Общий анализ мочи удельный вес 1.023, реакция – кислая, белок – нет, сахар – следы, осадок – норма. ЭКГ синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия ST и отрицательные T в отведениях Рентгенологическое исследование грудной клетки легкие без патологии, увеличение левого желудочка. см. на обороте) 1. Пользуясь алгоритмом диагностики болезни, проведите поэтапный анализ данных, предложите диагностические гипотезы, выберите из них наиболее вероятную. 2. Составьте план дообследования больного в свете наиболее вероятного диагностического предположения, укажите его возможные результаты. 3. Составьте план ведения больного. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 74 лет. Поступает в клинику для уточнения диагноза и лечения в октябре 1993 г. До 72 лет считал себя практически здоровым, свободно выполнял умеренную (по возрасту) физическую нагрузку, ежегодно (как участник войны) проходил диспансеризацию, вовремя которых отмечались умеренные атеросклеротические изменения аорты, АГ не зарегистрирована. 4 сентября 1991 г. утром "стало плохо с сердцем, находился в это время в магазине рядом с домом, откуда с трудом, многократно останавливаясь, дошел до дома, вызвал врача. детально свое состояние в то время описать не может, но хорошо помнит, что более всего беспокоила возникшая одышка. Участковый врач предписал постельный режим. ЭКГ не снималась. Через несколько дней начал вставать с постели, ходить по квартире. С этого времени и до настоящего одышка практически не оставляет больного. Только 24 сентября была снята ЭКГ, после чего госпитализирован в терапевтический стационар с диагнозом "инфаркт миокарда задней локализации, пневмония. Выписан через месяц "с улучшением" и рекомендациями постоянной кардиальной терапии (нитраты, коринфар). На протяжении последующих двух лет беспокоит одышка (медленно нарастающая, иногда болевые ощущения в грудной клетке и области сердца при ходьбе, иногда – умеренные отеки стоп. В феврале 1993 г. был повторный эпизод резкого внезапного усиления одышки, кровохарканья с последующим повышением температуры тела в течение 5-7 дней, по поводу которого был госпитализирован. По словам больного, поставлен диагноз "пневмония. С 18 до 55 лет – военнослужащий, после демобилизации – пенсионер. Перенесенные болезни – острая пневмония в летнем возрасте, аппендэктомия – в летнем возрасте, тромбофлебит левой голени – три года назад. До 65 лет умеренно курил (полпачки сигарет вдень. Алкоголь употребляет редко, понемногу. Наследственность не отягощена. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания, диффузный серый цианоз. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен левой голени. Число дыханий в покоев мин. (одышка ощущается при разговоре, усиливается при движениях, грудная клетка умеренно эмфизематозна, перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца полевой среднеключичной линии, отмечается разлитая эпигастральная пульсация, пульс 88 уд. в мин, ритм правильный, АД 120 и 80 мм рт. ст, тоны сердца приглушены, шумов нет, акцентирован II тонна легочной артерии. Живот мягкий, печень, селезенка не пальпируются. Со стороны других органов без патологии. Общий анализ крови гемоглобин 17.0 г, эритроциты 5.5 млн, цветовой показатель 1.02, тромбоциты 230000, лейкоциты 7000; лейкоцитарная формула палочкоядерные 3%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 36.5%, моноциты 8%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 2 мм/час. Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, P II, III , S I Q III , Рентгенологическое исследование грудной клетки диафрагма уплощена, легкие эмфизематозны, диффузный мелкосетчатый пневмосклероз, стенки бронхов уплотнены сердце косо расположено со сглаженной талией, в косых проекциях определяется увеличение правого желудочка ив меньшей степени – левого желудочка аорта умеренно расширена, уплотнена. ЭХО-КГ: ЛП 3.4 см, КСР 2.6 см, КДР 4.0 см, ПЖ 3.6 см, тЗС 0.5 см, ПП 6.8 см недостаточность трикуспидального клапана II-III степени створки аортального и митрального клапанов уплотнены зон гипокинезии не выявлено. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ представленных данных. Сформулируйте диагностические гипотезы. Выберите наиболее вероятную. 2. Составьте план дообследования больного для выбора заключительного диагноза. 3. Предложите план ведения больного. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА В кардиологическое отделение больницы поступил для обследования мужчина 50 лет с направительным диагнозом ИБС, сердечная недостаточность. Основная жалоба больного – одышка при ходьбе. Она появилась 1-1,5 года назад и постепенно нарастает, из-за нее в последнее время снизил темп ходьбы в покое самочувствие "вполне удовлетворительное. Имеются также сухой кашель без четкой связи с нагрузкой (ходьбой боли в грудной клетке неопределенного характера. По профессии – административный работник, в прошлом здоров, курит по полпачки сигарет вдень, алкоголь употребляет умеренно. Правильного телосложения, несколько повышенного питания, кожа чистая, цианоза нет. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, ЧД в покое – 18, перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации – над нижними отделами легких дыхание жесткое, справа и слева на высоте вдоха выслушиваются в небольшом количестве "трескучие" хрипы. Границы сердца в норме, тоны достаточной громкости, на легочной артерии акцентирован II тон, АД 150 и 90 мм рт. ст, пульс 84 уд. в мин, ритм правильный. Живот мягкий печень не пальпируется, кишечник – без особенностей. По другим системами органам – без патологии. Общий анализ крови гемоглобин 15.2 г, эритроциты 5.0 млн, тромбоциты 148000, лейкоциты 5800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 8.4 г альбумин 45%; глобулины α 1 –8%, α 2 –12%, β- 10%, γ- 25%; холестерин 230 мг, триглицериды 160 мг. СРБ (2+). Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ синусовый ритм, умеренное отклонение ЭОС вправо, зубцы P во II и III отведениях – амплитуда увеличена, положительные. Рентгенологическое исследование грудной клетки корни структурные, уплотнены диафрагма подвижна, синусы свободные, умеренные явления эмфиземы, в средних и нижних легочных полях – легочный рисунок заметно усилен за счет уплотнения интерстициальной ткани, местами имеет ячеистый характер размеры сердца в пределах возрастной нормы, в косой проекции – увеличение конуса легочной артерии, аорта – норма. 1. Проведите анализ симптоматики и течения болезни. Выделите ведущий синдром. |