Зубец q в отведениях V
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 56 лет, работник охраны. Обращается с жалобами на постоянную сильную ноющую боль в левом коленном суставе. Умеренная непостоянная боль в этом суставе беспокоит давно, много лет (более пяти, но за последние недели она значительно усилилась, особенно беспокоит к вечеру, стал прихрамывать. Общее состояние не нарушено. Считает себя крепким здоровым человеком, врачами не наблюдается. Последний месяц провел на даче, занимаясь строительством. За это время трижды вовремя физической работы возникали давящие ощущения в центре груди, проходившие через 3-5 мин. после остановки. В молодом возрасте длительно занимался спортом (футбол, хоккей. При осмотре Правильного телосложения, достаточного питания. Мышцы развиты хорошо. Объем левого бедра несколько меньше, чем правого. Левый коленный сустав дефигурирован за счет отека периартикулярных тканей и небольшого внутрисуставного выпота, наощупь теплый, сгибание ограничено до о, при пальпации сустава вовремя его пассивного сгибания определяется грубая крепитация. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца в норме, тоны сердца громкие, на аорте выслушивается короткий систолический шум, II тон своеобразного "металлического" оттенка. АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Очаговой неврологической симптоматики нет. Общий анализ крови – в норме. Общий анализ мочи – в норме. Рентгенологическое исследование грудной клетки легкие в норме, сердце в размерах не увеличено аорта развернута и уплотнена. Рентгенологическое исследование левого коленного сустава суставная щель в норме, увеличение и заострение межмыщелковых возвышений, субхондральный остеосклероз. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ приведенных данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. 2. Составьте целенаправленный план дообследования больного для детализации заключительного диагноза 3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 37 лет, экономист. Предъявляет жалобы на одышку при ходьбе, сухой кашель, недомогание. Около 10 лет назад появилось кратковременное (10-15 мин) побеление кончиков пальцев рук, чаще провоцируемое холодом, иногда – спонтанное около трех лет беспокоят периодически усиливающиеся артралгии в мелких и крупных суставах верхних конечностей, в течение последнего года – медленно нарастающая одышка, сухой кашель при глубоком дыхании, иногда – при длительном разговоре. Отметила также ощущение "застревания" пищи "в середине пищевода. К врачам обращалась редко в связи с загруженностью на работе и дома из результатов обследования помнит только об увеличении СОЭ. До настоящего заболевания – практически здорова. Двое нормальных родов в 23 и летнем возрасте вовремя второй беременности обнаруживали изменения в анализах мочи характер их не помнит. Менструальный цикл в норме. Наследственность – гипертоническая болезнь у матери. Курит 3-5 сигарет вдень с летнего возраста. При осмотре Несколько пониженного питания, кожа диффузно умеренно пигментирована; лицо амимично, на лбу кожа гладкая, блестящая, не собирается в складки нос, губы – тонкие открывание рта неполное из-за натяжения кожи щек. Укорочение концевых фаланг пальцев рук. Кожа пальцев, тыла кистей, предплечий плотная, блестящая, в складку не собирается суставы визуально не изменены. Над нижними отделами легких сзади выслушивается крепитация. Тоны сердца громкие, на верхушке – систолический шум, проводящийся до передней подмышечной линии, на легочной артерии – выраженный акцент II тона, АД 120 и 70 мм рт. ст. Язык чистый сухой, живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются; симптом Пастернацкого отрицателен. Общий анализ крови гемоглобин 10.6 г, эритроциты 4.0 млн, цветовой показатель 0.75, тромбоциты 216000, лейкоциты 4800; лейкоцитарная формула палочкоядерные 2%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 30%, моноциты 7%, эозинофилы 3%; СОЭ 28 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 8.7 г электрофореграмма белков сыворотки альбумин 40%, глобулины 6%, глобулины 12%, глобулины 13%, глобулины 29%. СРБ (2+). Реакция Ваалер-Роузе 1:160. АНФ 1:5. Общий анализ мочи удельный вес 1.015, реакция – кислая, сахар – нет, белок 0.5‰, в осадке – эритроциты 2-3 в п/зр., лейкоциты 10-15 в п/зр., местами скопления до 30 в п./зр., цилиндры – нет, бактерии – много. ЭКГ синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, P II, Рентгенологическое исследование грудной клетки тень сердца умеренно увеличена в обе стороны, конус легочной артерии выбухает, в средних и базальных легочных полях – выраженный интерстициальный фиброз. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. 2. Проведите анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, сформулируйте заключительный диагноз. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больной на ближайший и отдаленный периоды. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 55 лет, пенсионер. Предъявляет жалобы на недомогание, интенсивные артралгии в крупных и мелких суставах, постоянное ощущение сухости во рту, усиливающееся при разговоре, а также ночью. Ощущение умеренной сухости в ротовой полости возникло давно, медленно усиливалось, наконец, стало мешать речи (из-за чего была вынуждена оставить работу преподавателя, последнее время приходится часто смачивать рот, запивать сухую пищу. артралгии беспокоят около года, за последний месяц заметно усилились. До летнего возраста было двое нормальных родов, менопауза слет. В возрасте 30-40 лет беспокоили приступообразные боли в правом подреберье, в летнем возрасте – холецистэктомия. последние 3-4 года частые изжоги, отрыжка, ощущение горечи, особенно после еды ив положении лежа. С летнего возраста неоднократно отмечалось повышение АД дои и 100 мм рт. ст. Вредных привычек не имеет. При осмотре Умеренно повышенного питания, кожа чистая, периферические лимфоузлы мелкие, подвижные суставы не изменены коньюктивы красные, зернистые, сухие слизистая полости рта и язык сухие, слюна вязкая в небольшом количестве подчелюстные слюнные железы уплотнены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. АД 150 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации эпигастральной области, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, мягкая селезенка не пальпируется. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапно анализ данных, выделив ведущий синдром, сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больной, укажите возможные (ожидаемые) результаты лабораторно-инструментального обследования. 3. Составьте предварительный план ведения больной для коррекции течения основного и сопутствующих заболеваний. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 46 лет, кассир. Переведена в терапевтический стационар из отделения оториноларингологии, куда поступила в конце января сего года. В конце декабря предыдущего года после переохлаждения развился ринит (заложенность носа, выделения, а через неделю – боль в правом ухе и снижение слуха. Отметила низкий субфебрилитет (37.0-37.3 о С), общее состояние не нарушалось. В течение десяти дней принимала антибиотики, капли внос. В анализ крови выявлен умеренный лейкоцитоз (9600) и увеличение СОЭ (32 мм/час). В связи с отсутствием улучшения направлена в клинику ЛОР-болезней, где диагностирован острый средний отит, правосторонний гнойный гайморит. Были произведены шунтирование барабанной полости, пункция гайморовой полости, проводилось лечение антибиотиками. Несмотря на положительную динамику со стороны ЛОР-органов, состояние больной стало ухудшаться – температура тела повысилась до фебрильных цифр, впервые стала жаловаться на выраженное недомогание, появился сухой кашель. В анализе крови выявлены лейкоцитоз (9600) с палочкоядерным сдвигом (9%), увеличение СОЭ до 53 мм/час; в анализе мочи – белок 0.1‰, в осадке – эритроциты 60-70 в п/зр. На рентгенограмме грудной клетки выявлены изменения, после чего пациентка переведена в терапевтический стационар. При осмотре Общее состояние удовлетворительное, температура тела 37.8 о С, кожа чистая, периферические лимфоузлы не увеличены, суставы не изменены. Число дыханий 20 в мин. Над легкими дыхание жесткое, несколько ослабленное на уровне лопаток, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумы не выслушиваются. АД 120 и 80 мм рт. ст. Пульс 88 уд. в мин, ритм правильный. живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Из носовой полости выделений нет, дыхание свободное. Из правого уха выделений нет, слух резко снижен. Электрофореграмма белков сыворотки крови альбумин 49.1%, глобулины 5.0%, глобулины 16.3%, глобулины 12.9%, глобулины 16.7%. СРБ (3+). клетки – не обнаружены. АНФ 1:10. Антицитоплазматические антитела (ANCA) 1:256 (норма не более 1:16). RW – отрицательная. Маркеры вирусов гепатитов В и Сне обнаружены. КТ органов грудной клетки Во 2 и 6 сегментах правого легкого определяются множественные инфильтраты, сливающиеся между собой в прикорневой зоне инфильтраты имеют округлую форму, с участками распада (от 0.5 до 1.5 см. в 6 сегменте левого легкого аналогичный инфильтрат диаметром до 4.0 см с мелкими участками распада. Лимфоузлы средостения не увеличены. Жидкости в плевральной полости нет. Морфологическое исследование биоптата слизистой бронха поверхностные слои слизистой с гранулематозной тканью, богатой крупными гистиоцитами со светлой цитоплазмой продуктивно- деструктивный васкулит мелких сосудов. 1. Проведите анализ данных, сформулируйте диагноз. 2. Предложите гипотезы, объясняющие отсутствие эффекта от проводимой терапии. Составьте план дообследования больной в свете этих гипотез. 3. Составьте план дальнейшего ведения больной. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 65 лет, пенсионер, поступает с жалобами на ежедневные повышения температуры, головную боль. Заболевание началось примерно месяц назад, когда появилась боль в мышцах бедер, ягодиц, несколько позже – мышцах плечевого пояса боль имела ноющий, довольно интенсивный характер, затрудняла движения (ходьбу, причесывание и др, почти одновременно с болью стала повышаться температура тела вначале до субфебрильных, а затем и фебрильных цифр (иногда – с ознобом. Недели через полторы-две в поликлинике было проведено краткое обследование больной. Общий анализ крови гемоглобин 9.6 г, лейкоциты 11000, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 16%, моноциты 8%, эозинофилы 0%, СОЭ 65 мм/час; Общий анализ мочи – в норме. Рентгеноскопия грудной клетки в легких инфильтративные и очаговые изменения не выявлены, сердце – увеличение левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости – без изменений. Назначен вольтарен 100 мг/сут. На фоне лечения интенсивность боли в мышцах уменьшилась, температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Однако неделю назад развилась сильнейшая боль в левой височной области, лишь на короткий срок ослабевавшая после дополнительного приема анальгина. С летнего возраста обнаруживается умеренная артериальная гипертензия (140 и 90 – 160 и 100 мм рт. ст) с редкими повышениями АД дои мм рт. ст. Последние 3-4 года беспокоят редкие загрудинные боли, возникающие при ходьбе в гору, подъеме по лестнице. В возрасте 30-35 лет выявляли язву двенадцатиперстной кишки. Вредных привычек не имеет. Бытовые условия хорошие. При осмотре Правильного телосложения, умеренно повышенного питания, кожа чистая, периферические лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Мышцы верхних и нижних конечностей нормального объема, сила их не изменена, пальпация болезненна. В левой височной области визуально определяется извитой тяж (височная артерия, кожа над ним гиперемирована, при пальпации тяж – плотный, резко болезненный, не пульсирует. Правая височная артерия – мягкая, безболезненная, пульсирует. На других периферических сосудах пульсация сохранена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце на верхушке - тоны приглушены, систолический шум средней громкости, над аортой – систолический шум, II тон акцентирован. Пульс 90 уд. в мин, ритм правильный. АД 160 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрение – в пределах возрастной нормы пользуется очками для чтения. Общий анализ крови гемоглобин 9.0 г, эритроциты 3.3 млн, цветовой показатель 0.8, тромбоциты 285000, лейкоциты 9200, лейкоцитарная формула палочкоядерные 5%, сегментоядерные 63%, лимфоциты 24%, моноциты 8%, эозинофилы 0%; СОЭ 58 мм/час. Биохимический анализ крови АСТ 25 ед./л, АЛТ 30 ед./л, КФК 60 ед./л, общий белок 7.8 г электрофореграмма белков сыворотки альбумин 39%, глобулины 7%, глобулины 15%, β- глобулины 12%, глобулины 27%. СРБ (3+). Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды Т Рентгенологическое исследование грудной клетки корни легких структурные, инфильтративные изменения в легких не выявлены, аорта обызвествлена в области дуги, увеличение левого желудочка средней степени. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных, обсудите предварительные диагностические гипотезы. 2. Составьте план обследования больной для выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы заключительного диагноза, укажите ожидаемые результаты обследования. 3. Составьте план ведения больной. К ЛИНИ ЧЕСКА ЯЗ АДА Ч А № 2 8 Мужчина 28 лет, поступает в клинику 12 мая с направительным диагнозом "острый гломерулонефрит". Вначале марта сего года перенес "простудное заболевание" – субфебрилитет в течение 2-3 дней, чихание, насморк, сухой кашель. Примерно в х числах марта заметил образование "углублений" на голенях от давления носка. Самочувствие оставалось нормальным. Только вначале апреля, когда отек голеней стал очевидным, обратился в поликлинику. Результаты обследования (взяты из амбулаторной карты АД 120 и 80 мм рт. ст, общий анализ крови – в норме, общий анализ мочи – удельный вес 1.020, белок 1.2‰, в осадке эритроциты 10-15 в п/зр.; общий белок сыворотки 7.8 г, креатинин 0.8 мг. Пациенту предложена выдача больничного листа и госпитализация, отчего он отказался. К концу апреля стал ощущать утомляемость, головную боль, отметил появление отеков на бедрах. При повторном обращении АД 140 и 100 мм рт. ст, в анализе мочи – белок 2.64‰. Выдан больничный лист. В течение двух недель ожидал очереди на госпитализацию. В прошлом не болел. С 20 до 22 лет служил в армии. Окончил кулинарное училище, работает поваром. В январе сего года, в связи с новым трудоустройством проходил медицинское обследование врачебный осмотр, измерение АД, лабораторные исследования, в том числе анализ мочи, признан здоровым. Женат, двое детей. Курит по пачке сигарет вдень. Спиртные напитки употребляет редко. При осмотре Правильного телосложения, умеренно повышенного питания. Лицо бледное, пастозное. Значительные "рыхлые" периферические отеки (нижние конечности, мошонка, поясница, передняя брюшная стенка. Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Сердце – тоны громкие, второй тон над аортой акцентирован. Пульс 76 уд. в мин, ритм правильный. АД 160 и 120 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена. Общий анализ крови гемоглобин 10.3 г, эритроциты 3.2 млн, тромбоциты 260000, лейкоциты 5700; лейкоцитарная формула палочкоядерные 3%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 27%, моноциты 5%, эозинофилы 0%; СОЭ 23 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 6.5 г, альбумин 2.9 г электрофореграмма белков сыворотки альбумин 48%, глобулины 7%, глобулины 20%, глобулины 10%, глобулины 15%; глюкоза 110 мг, общий холестерин 200 мг, креатинин 3.2 мг, калий 5.2 мэкв/л. Общий анализ мочи удельный вес 1.015, белок 3.3‰, сахар – нет, в осадке – эритроциты 10-15 в п/зр., лейкоциты 6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 1-3 в п/зр., соли – нет, бактерии – нет. Суточная протеинурия 5.6 г. Анализ мочи по Зимницкому: дневное количество мочи 300 мл, ночное – 500 мл, удельный вес от 1.009 до 1.018. За сутки выпивает 1500-1700 мл. Проба Реберга: клубочковая фильтрация 37 мл/мин. клетки – не обнаружены. АНФ – отрицательный. Антитела к ДНК – в норме. Австралийский антиген – не обнаружен. ЭКГ синусовый ритм, нормограмма. Рентгенологическое исследование грудной клетки в легких инфильтративные изменения не выявлены, корни структурные, в плевральных синусах – небольшое количество жидкости, сердце – умеренное увеличение левого желудочка, аорта – норма. УЗИ органов брюшной полости и почек печень и селезенка – не изменены почки обычно расположены, длиник 120 мм, толщина паренхимы 16 мм, чашечно-лоханочная система не изменена. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы. 2. Составьте план дообследования больного для выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы (заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больного с прогностическим обоснование фармакотерапии, укажите возможные осложнения, укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Юноша 18 лет, студент II курса геологического факультета МГУ. Поступает в терапевтический стационар для обследования. В момент поступления жалоб не предъявляет. В летнем возрасте, вскоре после ОРВИ, развились сильные ноющие боли в пояснице, повысилась температура тела, моча приобрела красный цвет госпитализирован в детскую больницу, где обнаруживались изменения в анализах мочи (белок 0.5-1.5‰; эритроциты сплошь все поле зрения - 70-100 в п/зр.). АД было нормальным, периферических отеков не отмечалось. Описанные выше острые явления стихли в течение 7-10 дней, при выписке через 2 месяца изменения в анализе мочи сохранялись белок 0.3‰, эритроциты 20-30 в п/зр.). На протяжении первых полутора лет болезни отмечалось еще два обострения, также развившиеся после перенесенной ОРВИ, с аналогичной симптоматикой (в том числе макрогематурией). Последние годы самочувствие больного нормализовалось, хотя при исследованиях мочи изменения сохранялись. Кроме того, на протяжении 5-6 лет окружающие замечают легкую желтушность кожи и склер больного. Не курит, алкоголь не употребляет. До 14 лет здоров, редко переносил ОРВИ. Наследственность легкая желтушность кожных покровов, временами исчезающая, отмечается у отца с молодых лет. При осмотре Правильного телосложения, достаточного питания, кожные покровы чистые, слегка желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких - без патологии. Сердце - тоны громкие, шумов нет, АД 110 и 70 мм рт. ст. Печень не пальпируется, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Общий анализ крови гемоглобин 14.0 г, эритроциты 4.8 млн, ретикулоциты 8‰, лейкоциты 5800; лейкоцитарная формула палочкоядерные 2%, сегментоядерные 56%, лимфоциты 32%, эозинофилы 3%, моноциты 7%; СОЭ 11 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 7.6 г, альбумин 3.8 г, креатинин 0.8 мг, общий билирубин 2.2 мг, прямой билирубин 0.4 мг, АЛТ 25 ед./л, АСТ 20 ед./л. Иммуноглобулины А 600 мг, М 110 мг, G 800 мг. Маркеры гепатитов В и Сне обнаружены. Проба Реберга: клубочковая фильтрация 85 мл/мин. Общий анализ мочи удельный вес 1.019, белок 0.33‰, эритроциты 15-20 в п/зр., лейкоциты 2-4 в п/зр., солей нет. Суточная протеинурия 0.6 г. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 27200, лейкоциты 4000. УЗИ почек положение и размеры почек в норме, толщина паренхимы 16 мм, чашечно- лоханочная система не изменена, конкременты не обнаружены. |