Зубец q в отведениях V
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
1. Проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте заключительный диагноз (основного и сопутствующего) заболевания. 2. Составьте программу ведения больного – режим диета профилактические мероприятия фармакотерапия Укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Юноша 17 лет, учащийся 11 класса школы. Заболел в семилетнем возрасте - лихорадка, похудание, артрит коленных, а затем лучезапястных и голеностопных суставов, анемия, увеличение СОЭ. С этого времени и до настоящего почти непрерывно требуется противовоспалительная терапия, сначала нестероидными препаратами, ас лети глюкокортикоидами. В периоды обострения болезни доза преднизолона достигала 60 мг/сут., в периоды ремиссии – не менее 10 мг/сут. За десятилетний срок болезни было 5-6 "больших" обострений болезни. Полгода назад впервые выявлена протеинурия (0.33-1.5‰), определявшаяся ив повторных анализах мочи. Отец здоров, у матери – порок сердца. При осмотре Отстает в развитии, пониженного питания, кожа и слизистые бледные, периферические лимфоузлы мелкие, подвижные, периферических отеков нет, мышцы гипотрофичны, коленные, голеностопные, лучезапястные и мелкие суставы кисти деформированы в основном за счет пролиферативных изменений. Артралгии умеренные, скованность около 30 минут. Со стороны легких без патологии. Границы сердца в норме, тоны достаточно громкие, мягкий систолический шумна верхушке без проведения, пульс 86 уд. в мин, ритм правильный, АД 100 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень уплотненная, выступает на 1-2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется, кишечник пальпаторно в норме. Стул нормальный. Со стороны других органов и систем – без патологии. Общий анализ крови гемоглобин 10 г, эритроциты 3.8 млн, цветовой показатель 0.8, ретикулоциты 15‰, тромбоциты 272000, лейкоциты 7000; лейкоцитарная формула палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 73%, лимфоциты 17.5%, моноциты 6%, эозинофилы 0%; СОЭ 50 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 7.7 г электрофореграмма белков сыворотки альбумин 31%, глобулины 6%, глобулины 20%, глобулины 19%, глобулины 24%; холестерин 300 мг, креатинин 0.6 мг, железо 36 мкг, АСТ 4 ед./л, АЛТ 12 ед./л. СРБ (2+). Латекс-тест (2+). АНФ – отрицательный Проба Реберга: клубочковая фильтрация 125 мл/мин. Общий анализ мочи удельный вес 1.019, реакция кислая, белок 1.25‰, лейкоциты 3-5 в п/зр., цилиндры гиалиновые – ед. в пр. Суточная протеинурия 2.5 г. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 250, эритроциты – нет. ЭКГ синусовый ритм, умеренные изменения миокарда левого желудочка (снижение амплитуды зубца Т в V 4-6 ). Рентгенологическое исследование грудной клетки легочные поля прозрачные, корни структурные, сердце – норма. УЗИ почек положение и размеры почек норме, чашечно-лоханочная система не изменена. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. Выскажите диагностические гипотезы в отношении причины мочевого синдрома. 2. Составьте план дообследования для выяснения причины мочевого синдрома, обсудите его возможные результаты и сформулируйте заключительный диагноз в зависимости от них. 3. Предложите способ лечения больного в том случае, если причина мочевого синдрома будет выяснена, обсудите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 32 лет. Поступает с жалобами на недомогание, частые головные боли. Полтора-два года назад стал замечать головные боли, возникающие после физической работы, волнения. Год назад однократно (случайное измерение АД) зафиксировано повышение АД дои мм рт. ст. В течение последнего года самочувствие медленно, но неуклонно ухудшается, – головная боль возникает чаще, иногда бывает очень сильной и сопровождается тошнотой обратил внимание на то, что привычный физический труд вызывает быстрое утомление последние несколько месяцев умеренно похудел, что объясняет плохим аппетитом. Живет в сельской местности в 30 км от районного и 100 км от областного центра, слет работает водителем грузовика, последние два года – трактористом. Женат, двое детей. Умеренно курит, алкоголь употребляет редко, понемногу. Перенесенные заболевания – редкие ОРВИ. В армию был призван в летнем возрасте, служил на Севере, на третьем месяце службы по поводу возникших болей в поясничной области госпитализирован в военный госпиталь, обнаружена протеинурия, повышение АД дои мм рт. ст. (других деталей не помнит, мед документации нет. Комиссован из армии. Вернувшись, приступил к работе (см. выше. К врачам не обращался. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания. Умеренная бледность кожи и слизистых оболочек. Кожа сухая, периферических отеков нет. Со стороны органов дыхания без патологии. Левая граница сердца по среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, второй тон над аортой акцентирован, шумов нет. АД 160 и 110 мм рт. ст. Язык суховат, живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен. Количество мочи за сутки 1.5 л (днем – 500 мл, ночью – 1000 мл. Общий анализ крови гемоглобин 10.0 г, эритроциты 3.2 млн, цветовой показатель 0.85, тромбоциты 221000, лейкоциты 8000; лейкоцитарная формула палочкоядерные 2%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 32%, моноциты 8.5%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 12 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 7.6 г альбумин 4.3 г, глюкоза 101 мг, креатинин 4.6 мг, калий 4.9 мэкв/л, натрий 149 мэкв/л, кальций 6.0 мг, неорганический фосфор 7.0 мг. Общий анализ мочи удельный вес 1.012, белок 1‰, сахар – нет, лейкоциты 3-5 в п/зр., эритроциты 20-30 в п/зр., цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр., солей и бактерий нет. Проба Зимницкого: удельный вес от 1.008 до 1.012. Проба Реберга: клубочковая фильтрация 31 мл/мин. ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (Rv 4 =Rv 5 =Rv 6 ). Рентгенологическое исследование грудной клетки легкие – в норме, сердце – увеличение левого желудочка средней степени, аорта – в норме. УЗИ почек почки обычно расположены, правая почка – длиник 93 мм, левая – 89 мм, толщина паренхиматозного слоя 7-8 мм. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. 2. Составьте детальный план ведения больного с выделением первоочередных мероприятий. 3. Определите прогноз и тактику ведения на длительный период. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 29 лет, инженер. Поступает в терапевтический стационар с жалобами на выраженное недомогание, субфебрилитет. Слабость, снижение работоспособности отмечает в течение полутора-двух месяцев, субфебрилитет во второй половине дня, иногда сопровождающийся познабливанием и "тянущими ощущениями" в пояснице в течение двух-трех недель. В прошлом считалась практически здоровой. Детский возраст – без особенностей. В 16-18 летнем возрасте – несколько раз перенесла острый цистит, поэтому поводу лечилась амбулаторно. Менструации слет, длительные, в летнем возрасте нормальные роды. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек не имеет. Работа – кабинетная. Наследственность не отягощена. Последний врачебный осмотр лет пять-семь назад. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания, периферические лимфоузлы не увеличены, кожа и видимые слизистые – бледные, кожа чистая, сухая. Ногтевые пластинки тонкие. Легкие – дыхание везикулярное. Сердце – границы в норме, тоны громкие, на верхушке короткий систолический шум, пульс 90 уд. в мин, ритм правильный, АД 100 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, со сглаженными сосочками, живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются, толстая кишка – без особенностей. Глубокая бимануальная пальпация области левой почки слабо болезненна. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого слева слабо положительный. Общий анализ крови гемоглобин 7.8 г, эритроциты 3.7 млн, цветовой показатель 0.75, ретикулоциты 31‰, тромбоциты 200000, лейкоциты 8800; лейкоцитарная формула палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 11.5%, моноциты 6%, эозинофилы 3%, СОЭ 40 мм/час, гипохромия, анизоцитоз эритроцитов. Биохимический анализ крови креатинин 0.6 мг. Общий анализ мочи удельный вес 1.005, реакция – щелочная, белок 0.33‰, в осадке эритроциты 5-6 в п/зр., лейкоциты 40-50 в п/зр., цилиндры гиалиновые – единичные, солей нет, бактерии в большом количестве. Проба Зимницкого: суточное количество мочи 1500 мл (днем 1200 мл, ночью 300 мл, удельный вес от 1.005 до 1.018. Суточная протеинурия 0.6 г. Посев мочи рост B. Coli в титре 10 УЗИ почек почки обычно расположены, длиник правой почки 108 мм, левой – 110 мм толщина паренхимы 15 мм, чашечно-лоханочная система справа не изменена, слева лоханка умеренно расширена, стенки ее утолщены конкременты не обнаружены. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования больной и консультаций специалистов. 3. Укажите ожидаемые результаты обследования. 4. Составьте план ведения больной в соответствии с предполагаемым заключительным диагнозом. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 29 лет, слесарь. Жалобы на частые головные боли, слабость. В летнем возрасте вовремя прохождения комиссии обнаружены повышенные цифры АД 150 и 90 мм рт. ст, направлен в стационар, обследован и выписан с диагнозом гипертоническая болезнь. От службы в армии освобожден. Слет стали беспокоить головные боли, при обращении выявились повышенные цифры АД 160 и 100 – 180 и 110 мм рт. ст, проводилось амбулаторное лечение адельфаном, гипотиазидом, на фоне терапии самочувствие больного ухудшилось, – появилась мышечная слабость, и больной самостоятельно прекращал прием лекарств. Последний год появилась мышечная слабость независимо от приема лекарств, АД при обращении было повышенным. Отец больного страдает гипертонической болезнью с летнего возраста. Из перенесенных заболеваний – правосторонняя пневмония влет. При осмотре Больной нормостенического телосложения, умеренного питания. Пульс 80 уд в мин, ритм правильный, АД 180 и 110 мм рт. ст. Пульсация на всех артериях сохранена. Границы сердца расширены влево на 1.5 см, от среднеключичной линии, тоны сердца громкие, акцент II тона над аортой, шумов нет. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Со стороны ЦНС – без патологии. Общий анализ крови гемоглобин 14.5 г, лейкоциты 5000, СОЭ 11 мм/час. Биохимический анализ крови креатинин 1.0 мг, калий 2.8 мэкв/л, натрий 147 мэкв/л, глюкоза 110 мг. Общий анализ мочи реакция щелочная, удельный вес 1.009, белок 0.33‰, осадок – норма. Проба по Зимницкому: удельный вес 1.004 – 1.011 при суточном диурезе 2200 мл (дневной – 900 мл, ночной – 1300 мл. Проба Реберга: клубочковая фильтрация 104 мл/мин., реабсорбция 98%. ЭКГ синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, Rv 5 =Rv 6 , Sv 1 -v 2 , сглаженность зубца T в грудных отведениях. Рентгенологическое исследование грудной клетки легкие – норма, сердце – увеличен левый желудочек. Экскреторная урография почки обычно расположены, чашечно-лоханочная система без патологии. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных. Сформулируйте предварительную диагностическую гипотезу (гипотезы. 2. Составьте целенаправленный план дообследования больного, по его результатам сформулируйте заключительный диагноз. 3. Составьте план ведения больного в зависимости от заключительного диагноза. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 40 лет, инвалид II группы. В детском возрасте частые ангины, влет обнаружен "шум в сердце, поставлен диагноз "порока, наблюдался у ревматолога, проводилась сезонная бициллинопрофилактика. Рос и развивался нормально, не ограничивал физические нагрузки. В летнем возрасте (в это время работал судовым врачом, находился в плавании) впервые возник приступ выраженного сердцебиения и одышки, самостоятельно прошедший через 1.5-2 часа. Подобные приступы стали повторяться до 2-3 разв месяц после физической нагрузки и употребления алкоголя. В летнем возрасте (в это время работал в районной больнице, возникший приступ сердцебиения не купировался. Больному произведена кардиоверсия, восстановился синусовый ритм, однако, через 1.5 месяца вновь развивается постоянная форма нарушения ритма сердца. С этого же времени беспокоит медленно нарастающая одышка. Слет находят умеренное увеличение печени, периферических отеков не было. Проводится постоянная терапия диуретиками. В возрасте 38 лет на высоте психоэмоционального и физического напряжения остро развился левосторонний гемипарез. Восстановление функции конечностей наступила через 2.5 месяца. В течение последнего года одышка значительно ограничивает физическую нагрузку. Следует отметить, что в последние 6 лету больного несколько раз (6-7 раз) остро приступообразно развивался артрит первых плюснефаланговых суставов, с обратным развитием симптоматики в течение 2-3 недель. Приступы артрита расценивались как доказательства активности основного заболевания. Курит слет, алкоголь употребляет слет до настоящего времени почти ежедневно в умеренных дозах. При осмотре Правильного телосложения, повышенного питания, акроцианоз, периферических отеков нет, суставы не изменены. ЧДД 24 в мин, лежит с приподнятым изголовьем. Над легкими жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца – левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра, правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины. I тонна верхушке ослаблен, систолический шум проводится до среднеподмышечной линии. Выраженный акцент II тона над легочной артерией, в остальных точках аускультация без особенностей. Пульс 85 уд. в мин, ритм неправильный, дефицит пульса 10-12 уд. в мин, АД 120 и 80 мм рт. ст. Печень выступает на 3 см, умеренно болезненная при пальпации. Остаточные явления левостороннего гемипареза. Общий анализ крови гемоглобин 16 г, лейкоциты 5700, СОЭ 7 мм/час. Биохимический анализ крови мочевая кислота 9.2 мг, креатинин 1.2 мг. СРБ – реакция отрицательная. Общий анализ мочи в осадке кристаллы мочевой кислоты. Рентгенологическое исследование грудной клетки в легких венозное полнокровие сердце значительно расширено в поперечнике в основном за счет левого желудочка, в косой проекции увеличено левое предсердие аорта не изменена. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных, сформулируйте заключительный диагноз. 2. О каком нарушении ритма сердца идет речь в данном случае Изобразите его графически. Какие состояния в анамнезе болезни можно связать сданным нарушением ритма Дайте пояснения. 3. Определите тактику ведения больного (особо обратите внимание на тактику ведения нарушений ритма. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 52 лет, продавец склада стройматериалов, предъявляет жалобы на сухой кашель, одышку при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице, общее недомогание. Указанные жалобы с постепенным медленным нарастанием беспокоят примерно в течение года. В прошлом считал себя практически здоровым, хотя в возрасте 30-35 лет беспокоили боли в эпигастрии, в том числе ночные и "на голодный желудок поэтому поводу не обследовался, соблюдал диету, боли стихали самостоятельно. Не курит, алкоголь не употребляет, наследственность не отягощена. С 18 до 20 лет – служил в армии. Трудовая деятельность с 20 до 40 лет – слесарь-сантехник, затем – заготовщик формовочный земли в литейном цехе, слет продавец стройматериалов. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания, кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, над легкими – перкуторный звук легочный, границы легких в пределах нормы, аускультативно дыхание жесткое, над нижними отделами – единичные крепитирующие хрипы. Сердце – границы в норме, тоны громкие, шумов и акцентов нет. АД 120 и 70 мм рт. ст. Пульс 76 уд. в мин, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови – в норме. Общий анализ мочи – в норме. Рентгенологическое исследование грудной клетки диафрагма расположена обычно, подвижна корни уплотнены, несколько расширены, в средних легочных полях легочный рисунок сгущен и деформирован с обеих сторон, на этом фоне определяется небольшое количество плотных очаговых теней размерами до 5 мм. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы. 2. Составьте план обследования больного (включая консультацию специалистов, в зависимости от возможных результатов выберите заключительный диагноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 31 года, швея. Поступает с жалобами на ежедневные повышения температуры тела до 37.5 о -37.7 о С, сухой кашель, недомогание. Заболела три недели назад. Вначале появились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей – насморк, кашель с небольшим количеством мокроты, миалгии, лечилась домашними средствами, локальная симптоматика (насморк) постепенно прошла, однако началось повышение температуры тела, кашель не прекращался. Две недели назад обследована в поликлинике общий анализ крови – гемоглобин 13.0 г, лейкоциты 8800, СОЭ 25 мм/час; рентгеноскопия грудной клетки – обнаружена воспалительная инфильтрация в заднебазальных сегментах легких с обеих сторон. Поставлен диагноз пневмонии, назначено амбулаторное лечение амоксициллином в дозе 675 мг 3 раза/день, отхаркивающими средствами, которое больная пунктуально выполняла, однако улучшение состояния не наступало. Со слов больной в коллективе было несколько случаев аналогичного заболевания. В прошлом здорова. В летнем возрасте - нормальные роды. Вредных привычек не имеет. При осмотре Правильного телосложения, достаточного питания, кожа чистая, периферические лимфоузлы не пальпируются; число дыханий 18 в мин, над нижними отделами легких – укорочение перкуторно тона, дыхание жесткое, единичные мелкопузырчатые хрипы со стороны других органов - патологии не обнаруживается. АД 110 и 80 мм рт. ст. Общий анализ крови гемоглобин 12.5 г, эритроциты 4.0 млн, цветовой показатель 0.9, тромбоциты 200000, лейкоциты 6800; лейкоцитарная формула палочкоядерные 4%, сегментоядерные 60%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 2%; СОЭ 27 мм/час. СРБ (2+). Общий анализ мочи – в норме. Собрать мокроту на исследование не удалось. Рентгенологическое исследование грудной клетки сердце и аорта в норме, положение диафрагмы обычное, корни легких структурные, в заднебазальных сегментах с обеих сторон – инфильтрация легочной ткани. |