Зубец q в отведениях V
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
1. Проведите анализ данных, сформулируйте диагноз. 2. Предложите гипотезы, объясняющие отсутствие эффекта от проводимой терапии. Составьте план дообследования больной в свете этих гипотез. 3. Составьте план дальнейшего ведения больной. К ЛИНИ ЧЕСКА ЯЗ АДА Ч А № 3 7 Женщина 66 лет, пенсионер (в прошлом бухгалтер. Беспокоит умеренное недомогание в течение последнего года, начавшееся после перенесенного опоясывающего лишая в летнее время этого года очень страдала от укусов комаров – возникали крупные зудящие папулы (чего раньше не наблюдалось месяц назад случайно обнаружила "опухоль на шее иногда отмечает легкое "познабливание" и "повышение температуры. В анамнезе – в течение последних 10 лет повышение АД – 160 и 100 – 150 и 90 мм рт. ст, последнее время систематически принимает энап и коринфар. Менопауза слет. Вредных привычек не имеет. При осмотре Правильного телосложения, умеренно повышенного питания, в области левого виска кожное образование в виде плотного пигментированного с небольшой мацерацией пятна (по заключению дерматолога – базалиома), на коже груди справа вдоль межреберья участки очаговой пигментации. Определяется увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, размерами до 1.5 см в диаметре, плотных, подвижных, безболезненных. Со стороны легких – без патологии. Сердце – умеренно расширено влево, II тонна аорте акцентирован, АД 160 и 90 мм рт. ст. Живот мягкий, печень уплотненной консистенции, безболезненная, выступает из подреберья на 3 см, пальпируется селезенка плотная, безболезненная, выступает на 4 см. Со стороны других систем – без патологии. Общий анализ крови гемоглобин 10.0 г, эритроциты 3.4 млн, цветовой показатель 0.87, ретикулоциты 6‰, тромбоциты 130000, лейкоциты 32000; лейкоцитарная формула палочкоядерные 1%, сегментоядерные 21%, лимфоциты 75%, моноциты 3%, эозинофилы 0%, базофилы 0%; СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 7.0 г электрофореграмма белков сыворотки альбумин 69%, глобулины, глобулины 8%, глобулины 10%, глобулины 10%; глюкоза 100 мг. СРБ – реакция отрицательная. Общий анализ мочи – в норме. Рентгенологическое исследование грудной клетки легочные поля эмфизематозны, диафрагма подвижна, корни структурны, легкие – без очаговых и инфильтративных изменений, сердце – увеличение левого желудочка, аорта уплотнена. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. 2. проведите анализ данных лабораторно-инструментального обследования больной, составьте план дообследования, сформулируйте заключительный диагноз. 3. Составьте план ведения больной, укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Больной 27 лет, слесарь, житель Караганды направлен в терапевтическую клинику по поводу предполагаемого цирроза печени. Три года назад после ОРЗ на фоне продолжающегося субфебрилитета окружающие и сам больной заметили выраженную желтушность склер. Больной был направлен в инфекционный стационар с предположительным диагнозом – острый вирусный гепатит. В инфекционном стационаре находился около трех недель, диагноз острого вирусного гепатита был отвергнут. Поставлен диагноз хронического гепатита на основании дополнительного сообщения больного о том, что и раньше лет с 17-ти периодически имели место эпизоды нерезкой желтушности склер. В последние три года больной чувствовал себя практически здоровым хотя временами легкая желтушность склер имела место. К врачам не обращался. Год назад впервые возник приступ довольно сильных болей в правом подреберье, приступ продолжался около двух часов. Врачи говорили о печеночной колике. Больше таких приступов не было. Перенесенные заболевания – изредка ОРЗ, ангины в юношеском возрасте около двух лет страдал трофической язвой левой голени. В остальном анамнез – без особенностей. Профессиональных вредностей не имеет, алкоголем не злоупотребляет, курит – умеренно. У сестры 32 лет находят повышенный билирубин в крови. При осмотре Отмечается иктеричность склер, субиктеричность видимых слизистых и кожи кожного зуда – нет. Обращают на себя внимание несколько удлиненная форма головы, высокое небо, приросшие мочки ушей. На левой голени пигментное пятно после заживления трофической язвы голени. На основании сердца, в третьем межреберье слева от грудины, выслушивается систолический шум, однако перкуторно сердце в размерах не увеличено. Глубокая пальпация в проекции желчного пузыря умеренно болезненна, край печени пропальпировать не удается. В положении на правом боку в левом подреберье пальпируется уплотненный, безболезненный нижний край селезенки. Другой патологии при осмотре больного не обнаружено. Общий анализ крови гемоглобин 10.2 г, эритроциты 3.2 млн, цветовой показатель 0.9, ретикулоциты 71‰, лейкоциты 9200; лейкоцитарная формула палочкоядерные 8%, сегментоядерные 62%, моноциты 6%, эозинофилы 2%, лимфоциты 22%; СОЭ 20 мм/час. Общий анализ мочи реакция на уробилин – положительная, на желчные пигменты – отрицательная осадок мочи – без патологии. ЭКГ неполная блокада правой ножки пучка Гиса, редкие предсердные экстрасистолы. Рентгенологическое исследование грудной клетки нерезко увеличены правые отделы сердца, корни легких гомогенны, несколько расширены. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных. Сформулируйте диагностические гипотезы, выберите одну из них – наиболее вероятную. 2. Составьте целенаправленный план обследования больного. 3. Обсудите возможные результаты лабораторно-инструментального обследования, их влияние на выбор заключительного диагноза (если …, то …). КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 27 лет, инженер. Заболел 2.5 месяца назад, вначале перенес острое респираторное заболевание (кашель, насморк, субфебрилитет), через месяц после этого заметил появление отеков на лице, при обращении к врачу выявлена протеинурия и повышение АД дои мм рт. ст. В выписке из амбулаторной карты указана динамика протеинурии: 0.33‰–0.165‰–0.33‰– 2.64‰; АД 140 и 90 – 140 и 90 – 150 и 100 – 160 и 110 мм рт. ст, креатинина сыворотки 0.8 мг мг мг. В прошлом был практически здоров, последние 5 лет к врачу не обращался. Общие анализы крови и мочи исследовались за полгода до настоящего заболевания (в связи с оформлением командировки. С 18 до 20 лет служил в армии. Не курит. Алкоголь употребляет редко. Бытовые условия хорошие. При осмотре Пастозность лица отеки передней брюшной стенки, поясницы, нижних конечностей. В легких - без особенностей. Выслушивается тихий систолический шумна верхушке пульс 92 в мин, ритм правильный АД 170 и 120 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий печень, селезенка, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Общий анализ крови гемоглобин 10.3 г, эритроциты 3.2 млн, лейкоциты 6200, СОЭ 32 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 6.5 г электрофореграмма белков сыворотки альбумин 3.0%, глобулины 5%, глобулины 18%, глобулины 10%, глобулины 30%; креатинин 3.2 мг, калий 5.2 мэкв/л. Клубочковая фильтрация 37 мл/мин. Общий анализ мочи удельный вес 1.015, белок 3.3‰, в осадке - эритроциты 20-30 в п/зр., лейкоциты 10-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые 2-4 в п/зр. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез 300 мл, ночной диурез 500 мл. Удельный вес от 1.009 до 1.018. Выпивает за сутки 1.5-1.7 л жидкости. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы. 2. Составьте план дообследования больного для выбора наиболее вероятной диагностической гипотезы (заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больного с прогностическим обоснование фармакотерапии, укажите возможные осложнения, укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 50 лет, врач. Поступает в клинику с направительным диагнозом "синдром лихорадки неясного генеза. В течение последнего месяца отмечает ежедневное повышение температуры тела до фебрильных цифр, недомогание. В анамнезе с летнего возраста вскоре после третьих родов стали возникать эпизоды болей в правом подреберье после приема жирной пищи поэтому поводу не обследовалась. В клинике выявлено диффузное увеличение и уплотнение щитовидной железы, увеличение СОЭ до 60 мм/час, увеличение уровня гормонов щитовидной железы, обнаружены антитела к тироглобулину. Поставлен диагноз "подострого тиреоидита. На й день пребывания в клинике начата терапия преднизолоном в дозе 30 мг/сут. с быстрым эффектом – нормализацией температуры тела через сутки, уменьшением размеров щитовидной железы. Однако, уже с третьего дня терапии стало беспокоить ощущение тяжести в эпигастрии после еды. На десятый день появились горечь во рту, подташнивание, стали ощущаться тупые тянущие боли в правом подреберье, сохранялись боли в эпигастрии. Еще через два дня боль в правом подреберье и диспепсические явления усилились. При осмотре Температура тела 37.5 о С. Больная повышенного питания кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких - без особенностей. Границы сердца умеренно расширены влево пульс 84 уд. в мин, ритм правильный АД 150 и 80 мм рт. ст тоны сердца приглушены. Язык обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации отмечается выраженная болезненность в эпигастрии и правом подреберье по среднеключичной линии выявлены положительные симптомы Мерфи и Ортнера; край печени пропальпировать не удается. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования больной с целью формулирования заключительного диагноза, укажите возможные изменения в результате обследования. 3. Составьте план ведения больной на ближайший и отдаленный периоды. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА К участковому терапевту обращается женщина 23 лету которой впервые вовремя диспансерного обследования произведен анализ мочи, где обнаружены следующие изменения удельный вес 1.018, белок 1-2‰, сахар – нет, в осадке лейкоциты 4-5 в п/зр., эритроциты 20-30 в п/зр., цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр., клетки почечного эпителия – немного, соли – нет, бактерии – немного. В анамнезе указаний на ранее перенесенное или ранее диагностированное заболевание почек нет. Вообще, считает себя практически здоровой, хотя ежемесячно, один-два раза, переносит ОРВИ. Детских заболеваний не помнит (их не было. После окончания школы и техникума работает в конструкторском бюро. Замужем слет, беременностей не было. Курит 4-5 сигарет вдень, алкоголь употребляет редко и понемногу. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания, периферических отеков нет. АД 120 и 80 мм рт. ст. По органами системам патологические изменения не обнаружены. 1. Предложите предварительную диагностическую гипотезу. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования больной и обсудите выбор диагностической гипотезы в зависимости от результатов исследований. 3. Выберите тактику ведения больной на ближайший год – наблюдение диета фармакотерапия профилактические меры КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Бригада скорой медицинской помощи прибывает по вызову к женщине 82 лет. Со слов родственников пациентка болела слет "гипертонией, перенесла инфаркт миокарда. Жалуется на одышку, выраженную слабость, давно уже не выходит из дома, не занимается никакой домашней работой. В течение последнего месяца она часто внезапно падает при передвижениях по квартире, синеет, но через некоторое мгновение "приходит в себя, судороги выделения пены изо рта при этом не отмечается. Именно такой приступ произошел за 15 минут до приезда бригады СМП. Представлена ЭКГ, снятая 3 года назад ритм синусовый, PQ 0.28 '', QRS 0.10 '', отклонение ЭОС влево, Q II, III, aVF , гипертрофия левого желудочка, диффузное снижение Т, депрессия ST в При осмотре Больная в сознании, нона вопросы отвечает с трудом, замедленно. Жалоб не предъявляет. Истощена, кожа дряблая, сухая, на голенях и стопах умеренные отеки, варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические изменения кожи. Над легким перкуторно определяется коробочный звук дыхание ослабленное, с жестким оттенком, хрипов нет. Верхушечный толчок в VI межреберье по среднеключичной линии, тоны сердца глухие, при длительном выслушивании одно из сердечных сокращений звучит неожиданно громко, над аортой – грубый систолический шум число сердечных сокращений и пульс 30 уд. в мин, ритм правильный. АД 150 и 60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий край печени выступает из подреберья на 4-5 см, уплотненный, безболезненный. Грубая очаговая неврологическая симптоматика не выявлена. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных и сформулируйте предварительный диагноз. 2. Каковы ожидаемые результаты ЭКГ-исследования? Изобразите их графически. 3. Определите тактику ведения больной. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 63 лет, пенсионер, в прошлом профессиональный футболист, затем тренер по футболу. Поступает в терапевтический стационар с жалобами на сильную постоянную боль в левом тазобедренном суставе, иррадиирующую по внутренней поверхности бедра в колено. Слабые и непостоянные боли в тазобедренном суставе появились три-четыре года назад последние полгода они значительно усилились, особенно беспокоят ночью, не может уснуть без приема одной-трех таблеток анальгина. В течение последних 8-10 лет отмечает непостоянное повышение АД дои мм рт. ст, редкие приступы короткой загрудинной боли при ходьбе. Нерегулярно наблюдается врачом поликлиники, в стационаре не лечился. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания. Мускулатура развита, на этом фоне обращает на себя внимание гипотрофия мышц левого бедра, отмечается выраженный гипертонус мышц бедра, левая нога укорочена на 3 см, объем движений в левом тазобедренном суставе значительно уменьшен, ротация бедра внутрь резко ограниченна и болезненна. В легких – без особенностей. Левая граница сердца - по среднеключичной линии пульс 80 уд. в мин, ритм правильный АД 170 и 90 мм рт. ст второй тонна аорте акцентирован. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови – в норме. Общий анализ мочи – в норме. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования больного для формулирования заключительного диагноза. Укажите его ожидаемые результаты. 3. Определите тактику ведения больного на ближайший и отдаленный периоды. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Больной 16 лет, ученик 9 класса, житель сельской местности. Жалобы на болезненность, деформацию и ограничение движений во многих крупных суставах конечностей коленных, локтевых, голеностопных. Беспокоит общая слабость. Болен давно, лет с пяти, когда периодически стал возникать острый рецидивирующий артрит в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Артрит возникал после бега, прыжков, падений. Больной обращался в местный медпункта затем в районную больницу – врачи говорили о хроническом полиартрите, назначали бутадион, который давал кратковременный анальгетический эффект заболевание продолжало прогрессировать. Два года назад было очень сильное носовое кровотечение, продолжавшееся около трех дней, остановилось после задней тампонады. Год назад после незначительной травмы возникла массивная гематома в правой ягодичной мышце. Дед по материнской линии умер очень молодым (в возрасте 25-ти лет, страдал похожей болезнью, по словам родственников. При осмотре Пониженного питания, бледен. Крупные суставы руки ног деформированы, движения в них ограничены из-за боли и, по-видимому, анкилозирования. Острых воспалительных изменений при осмотрев суставах не выявлено. Пульс 92 уд. в мин, ритм правильный. АД 100 и 70 мм рт. ст. На верхушке сердца ив точке выслушивается негромкий систолический шум, над легочной артерией второй тон расщеплен. В остальном осмотр больного патологических изменений не выявил. Врач поликлиники провел больному следующее лабораторное обследование Общий анализ крови гемоглобин 10 г, эритроциты 3.5 млн, ретикулоциты 20‰, цветовой показатель 0.8, тромбоциты 240000, лейкоциты 9100, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ 25 мм/час. Время кровотечения – в норме. Время свертывания – 16'. Протромбиновый индекс 94%. АЧТВ 65'' (норма 30-45''). Ретракция кровяного сгустка – в норме. Общий анализ мочи – в норме. Рентгенологическое исследование грудной клетки – в пределах возрастной нормы. Рентгенологическое исследование коленных суставов – явления выраженного артрита. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных с формулированием предварительного диагноза. 2. Составьте план дообследования больного для формулирования заключительного диагноза. 3. Предложите план ведения больного. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 19 лет, по профессии секретарь-машинистка. Поступает в терапевтический стационар с жалобами на выраженное недомогание, субфебрилитет. Слабость, снижение работоспособности отмечает в течение нескольких месяцев, субфебрильную температуру во второй половине дня – в течение последней недели. В прошлом считает себя практически здоровой, в терапевтических стационарах не лечилась, детский и подростковый возраст – без особенностей. Менструальный цикл - слет, менструации обильные, длительные (по 6-8 дней беременностей две, первая завершилась медицинским абортом год назад, вторая – медицинским абортом три недели назад. Наследственность – здоровая. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания, периферические лимфоузлы не увеличены, кожа и видимые слизистые бледные, язык - со сглаженными сосочками, волосы ломкие на пальцах рук ногтевые пластины мягкие, некоторые – с краевым расслоением. В легких – без особенностей. Пульс 90 уд. в мин, ритм правильный, мягкий АД 100 и 60 мм рт. ст, на верхушке сердца выслушивается тихий систолический шум. Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не пальпируются, толстая кишка при пальпации – без особенностей, глубокая пальпация живота слева над пупартовой связкой болезненна, при глубокой бимануальной пальпации область левой почки болезненна. Общий анализ крови гемоглобин 5.8 г, эритроциты 3.7 млн, цветовой показатель 0.45, ретикулоциты 31‰, тромбоциты 260000, лейкоциты 18000; лейкоцитарная формула палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 11.5%, моноциты 6%, эозинофилы 3%, СОЭ 41 мм/час. Гипохромия, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов резко выражены. Общий анализ мочи реакция кислая, удельный вес 1.015, белок 0.33‰, в осадке - лейкоциты 30- 40 в п/зр., эритроциты 5-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые – ед. в пр, соли – оксалаты, бактерии – много. |