Зубец q в отведениях V
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз (предварительную диагностическую гипотезу. 2. Какие данные проведенного обследования полностью противоречат предварительной диагностической гипотезе 3. Составьте план дообследования больного в свете нового диагностического предположения. Укажите его ожидаемые результаты. 4. Сформулируйте заключительный диагноз, составьте план ведения больного. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 19 лет поступает в клинику для обследования в октябре сего года. В марте сего года самостоятельно обнаружил увеличенный безболезненный лимфатический узел на шее справа. К врачу не обратился, поскольку самочувствие было нормальным. В апреле проходил обследование в терапевтическом стационаре (перед призывом в армию, в анализе крови тогда гемоглобин 16.5 г, лейкоциты 5700, СОЭ 17 мм/час. Поданным УЗИ – пролапс митрального клапана, размеры селезенки не увеличены. При ЭГДС выявлены эрозии слизистой в антральном отделе желудка. Летние каникулы (июль) провел в Крыму. Хорошее самочувствие сохранялось до августа. В августе появились подъемы температуры до 39 о С с познабливанием, лихорадка имела волнообразный характер, снижалась на короткое время после назначения антибиотиков, сопровождалась выраженной потливостью. В прошлом здоров. Учащийся. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. При осмотре Состояние средней тяжести, температура тела 38.5 о С, бледен, кожные покровы влажные, чистые, склеры субиктеричны. Пальпируются затылочные (больше справа, подмышечные, паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, не спаянные с кожей, размером до 3 см. В легких без патологии. На верхушке сердца негромкий систолический шум, тахикардия. Печень не пальпируется, селезенка плотная, безболезненная, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Неврологической симптоматики нет. Общий анализ крови гемоглобин 10 г, эритроциты 3.4 млн, ретикулоциты 8‰, тромбоциты 195000, лейкоциты 3600; лейкоцитарная формула палочкоядерные 3%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 7%, моноциты 12.5%, эозинофилы 0.5%; СОЭ 28 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 6.0 г, альбумин 3.5 г, щелочная фосфатаза 85 ед./л, общий билирубин 2.3 мг, непрямой билирубин 1.9 мг, АСТ, АЛТ – норма. Общий анализ мочи – в норме. Анализ калана скрытую кровь реакция – отрицательная. Рентгенологическое исследование грудной клетки легочные поля без инфильтративных изменений, корни легких не расширены, свободны, структурны; сердце и аорта в норме. УЗИ органов брюшной полости печень умеренно увеличена, контуры ровные, паренхима уплотнена селезенка имеет размеры х мм. Шейный лимфатический узел удален для исследования. Результаты ожидаются. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ приведенных данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы. Какая из них представляется Вам наиболее вероятной 2. Какие результаты морфологического исследования лимфоузла позволят сформулировать заключительный диагноз 3. Составьте план дообследования больного для уточнения и детализации заключительного диагноза. 4. Составьте программу ведения больного, укажите возможные осложнения фармакотерапии, их профилактику, укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 27 лет, служащий, поступает в клинику 20.11. для уточнения диагноза. Болен в течение месяца – начались ежедневные подъемы температуры тела до фебрильных цифр с предшествующим ознобом при обследовании в поликлинике – в анализе крови выявлен лейкоцитоз (10000-12000) с палочкоядерным сдвигом (5-8%), увеличение СОЭ до 30 мм/час; по органам патологии не обнаруживалось. Острые бактериальные инфекции исключены. В прошлом – в возрасте 22-25 лет частые эпизоды эпигастральной боли натощак. При осмотре Правильного телосложения, умеренно бледен периферические лимфоузлы мелкие, подвижные кожа и видимые слизистые чистые легкие – в норме. Сердце – границы в норме, тоны приглушены, во II межреберье справа от грудины при задержке дыхания выслушивается короткий систолический шум, пульс 92 уд. в мин, ритм правильный, АД 130 им. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, мягкая, безболезненная, селезенку пропальпировать не удается. В течение первых семи дней госпитализации больной проходит обследование для уточнения диагноза, 21-25.11. взято несколько посевов крови. Проводится симптоматическая терапия – жаропонижающие средства внутрь или в/м. Полученные результаты обследования Общий анализ крови гемоглобин 10.8 г, эритроциты 3.5 млн, цветовой показатель 0.85, тромбоциты 130000, лейкоциты 9800; лейкоцитарная формула палочкоядерные 5%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 20%, моноциты 7%; СОЭ 40 мм/час. СРБ (3+), фибриноген 6.0 гл Общий анализ мочи удельный вес 1.020, белок 0.066‰, в осадке – эритроциты 5-7 в п/зр., лейкоциты 1-2 в п/зр. ЭКГ синусовая тахикардия. Рентгенологическое исследование грудной клетки легкие и сердце – в норме. ЭХО-КГ: полости сердца не расширены, митральный и трикуспидальный клапаны интактны, подозрение на наличие вегетаций на створках аортального клапана. УЗИ органов брюшной полости и почек размеры печени в норме, селезенка умеренно увеличена, почки обычно расположены, структурно не изменены. Обсуждается, как наиболее вероятный, диагноз первичного инфекционного эндокардита. Накануне вечером вовремя очередного озноба была предпринята попытка забора крови для посева, однако она не удалась в связи с тромбированием иглы. Утром следующего дня больной жалуется на резкое ухудшение самочувствия. При осмотрена коже туловища, конечностей - множественные петехии, кровоточат десны, места иньекций, АД 110 и 70 мм рт. ст, пульс 100 уд. в мин, ритм правильный. Больной сутра не мочился. Срочно выполнен анализ крови гемоглобин 8.8 г, эритроциты 2.5 млн, тромбоциты 25000, лейкоциты 15000, СОЭ 60 мм/час, фибриноген сыворотки 3.0 гл. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проанализируйте поэтапно проведенные данные, сформулируйте предварительный диагноз основного заболевания. 2. Выскажите диагностическое предположение в отношении последнего повремени острого состояния. 3. Составьте план дообследования для его подтверждения. 4. Составьте план лечения данного острого состояния с патогенетическим его обоснованием КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 24 лет, фельдшер. Наблюдается клиникой в течение полутора лет. В сентябре 1994 г. – очередная менструация затянулась до двух недель (до этого 3-5 дней несколько раз возникали также носовые кровотечения на нижних конечностях появились петехиальные кровоизлияния. При исследовании крови обнаружено снижение тромбоцитов до 10 тыс. Лихорадки, артралгий, значительного нарушения общего состояния – не было. При обследовании в клинике осенью 1994 г. – изменений по органам не обнаружено, селезенка не пальпировалась. В пунктате костного мозга – количество мегакариоцитов увеличено, преобладают молодые формы остальные ростки кроветворения без особенностей. Волчаночные клетки, АНФ, антитела к ДНК – не обнаружены. Маркеры гепатитов В и Сне обнаружены. ВИЧ – не обнаружен. Был назначен преднизолон в дозе 80 мг/сут., в течение недели геморрагический синдром купирован, уровень тромбоцитов восстановился до нормы (180000). Далее наблюдалась амбулаторно при снижении поддерживающей дозы преднизолона до 10 мг/сут. отмечалось возобновление умеренно выраженного геморрагического синдрома (носовые кровотечения, "синяки" на конечностях, снижение тромбоцитов в периферической крови до 25000-30000. Повышение дозы преднизолона до 35-40 мг/сут. приводило к повышению количества тромбоцитов до 90000-100000. До настоящего заболевания здорова. Наследственность без особенностей. нормальные роды в 20- летнем возрасте. Вредных привычек не имеет. Поступает в клинику в январе 1996 г. повторно для определения дальнейшей тактики ведения. Жалуется на изжогу, тяжесть в эпигастрии после еды, ночные "сосущие" боли. При осмотре Повышенного питания, розовые стрии на животе и бедрах, единичные "синяки" на голенях, легкие и сердце в пределах нормы, АД 150 и 90 мм рт. ст, при глубокой пальпации эпигастральной области – разлитая болезненность, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови гемоглобин 14.0 г, тромбоциты 25000, лейкоциты 5200, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 21 мм/час. Электрофореграмма белков сыворотки альбумин 54%, глобулины 2%, глобулины 9%, β- глобулины 14%, глобулины 21%. Протромбиновый индекс 90%. Время кровотечения 4 мин. (норма домин. В коагулограмме – ретракция кровяного сгустка слабо выражена (I степени. клетки – не обнаружены. Антитела к ДНК – норма. Маркеры гепатитов В и Сне обнаружены. Общий анализ мочи – в норме. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. 2. Составьте план дообследования больной для уточнения заключительного диагноза. Укажите его ожидаемые результаты. 3. Предположите тактику дальнейшего ведения больной. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 32 лет. Жалобы на желтушность кожных покровов, повышенную утомляемость. Поступает в клинику для уточнения диагноза в сентябре 1993 г. В мае 1992 г. развилась желтушность кожных покровов и склер, что не сопровождалось ни гипертермией, ни болями в животе, ни ухудшением общего состояния. К врачу обратилась только через две-три недели. Обнаружены умеренная анемия (гемоглобин 10.0 г, гипербилирубинемия, увеличение размеров желчного пузыря поданным УЗИ. Предположен хронический холецистит, проводилось лечение желчегонными средствами, желтушность сохранялась. До сентября 1992 г. дважды госпитализировалась сначала в местный инфекционный стационар, где был отвергнут диагноз острого гепатита, предположена болезнь Жильбера; затем в хирургический стационар, где предполагалась желчнокаменная болезнь (диагноз не подтвержден. Наконец, в сентябре 1992 г. госпитализирована в областной гематологический стационар, где обнаружена анемия (гемоглобин 9.1 гс выраженным ретикулоцитозом (250 ‰), гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. Назначено лечение преднизолоном в дозе 30 мг/сут. с четким положительным эффектом – желтуха исчезла через 10 дней после начала терапии. Через два месяца преднизолон отменен. Рецидив желтухи через месяц после прекращения терапии. На протяжении последнего года желтуха и умеренная анемия (гемоглобин 9.0-9.6 г) рецидивировали еще трижды, назначение преднизолона купировало проявления болезни, но после отмены симптомы возобновлялись. В прошлом здорова. Наследственность не отягощена. Менструальный цикл нормальный, было две беременности, роды – одни. Последние четыре года живет на Крайнем Севере, работает технологом на буровой установке. При осмотре Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и склеры умеренно желтушной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и кровообращения – без патологии. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови гемоглобин 9.1 г, эритроциты 2.9 млн, цветовой показатель 0.93, ретикулоциты 88‰, тромбоциты 194000, лейкоциты 5800; лейкоцитарная формула палочкоядерные 3.5%, сегментоядерные 57.5%, лимфоциты 31%, моноциты 7.5%, эозинофилы 0.5%; СОЭ 10 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 7.5 г, альбумин 4.4 г, общий билирубин 7.5 мг, прямой билирубин 0.4 мг, АСТ 19 ед./л, АЛТ 17 ед./л, γ-ГТ 13 ед./л, железо 74 мкг. Австралийский антиген – не обнаружен. Реакция Вассермана – отрицательна. Антитела к ДНК – норма. клетки – не обнаружены. СРБ – реакция отрицательная. Исследование эритроцитов осмотическая резистентность – норма, нестабильных гемоглобинов – нет, количество фетального и А гемоглобинов в норме, дефицит Гл-6-ФДГ + ПК – не обнаружен, прямая реакция Кумбса – резко положительна. Общий анализ мочи – в норме. Проба Тервена: уробилиноген в моче за сутки 7.6 мг (норма до 6 мг. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных с формулированием предварительного и заключительного диагнозов. 2. Проанализируйте причины диагностических ошибок, допущенных на первых этапах ведения больной. 3. Составьте план ведения больной с учетом результатов предыдущей терапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 31 года, учитель. Поступила в клинку в июне 1992 г. Вначале февраля 1992 г. произведен медицинский аборт, наследующий же день возникли артралгии в плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных суставах, субфебрилитет, выраженное недомогание. При повторном осмотре гинекологом осложнений после выскабливания не выявлено. Назначены антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты. Несмотря на это, интенсивность артралгий и общее недомогание усиливались, заметила усиленное выпадение волоса в конце февраля появились боли в грудной клетке придыхании. В анализе крови выявлено увеличение СОЭ до 37 мм/час. В детском и юношеском возрасте часто болела ангиной, тонзиллэктомия влет, влет перенесла острый вирусный гепатит А. Менструальный цикл нормальный, было двое родов (21, 26 лет. Родители, братья, сестры здоровы. При осмотре Астенического телосложения, пониженного питания, кожа чистая, влажная, волосы на висках прорежены. Пальпируются мелкие периферические лимфоузлы, подвижные. Лучезапястные, II, III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы дефигурированы за счет отека. Артралгии в плечевых, локтевых, коленных суставах. Дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена из-за боли, подвижность нижнего легочного края +1 см. Над нижними отделами дыхание ослаблено, справа выслушивается шум трения плевры на высоте вдоха. Границы сердца в пределах нормы. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся до передней подмышечной линии. ЧСС 70 в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени мягкий, на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со стороны других систем – без патологии. Общий анализ крови гемоглобин 10 г, эритроциты 4.1 млн, цветовой показатель 0.7, тромбоциты 69000, лейкоциты 1200, лейкоцитарная формула палочкоядерные 2%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 25%, моноциты 8%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи удельный вес 1.019, белок 0.25‰, эритроциты 1-2 в п/зр., лейкоциты 2-3 в п/зр., бактерий нет. ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. Рентгенологическое исследование грудной клетки диафрагма стоит на уровне V ребра, малоподвижна, справа деформирована плевральными сращениями, в базальных отделах с обеих сторон сетчатая деформация легочного рисунка за счет уплотнения интерстициальной стромы очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, поэтапно проведите анализ данных, сформулируйте диагностические гипотезы, выберите из них наиболее вероятную. 2. Составьте план дообследования больной для выбора заключительного диагноза, укажите его ожидаемые результаты. 3. Составьте план ведения больной на ближайший и отдаленный периоды. Укажите прогноз, меры вторичной профилактики. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 54 лет, инженер-строитель, проживает в Тамбове. Поступил в клинику с жалобами на полиартралгии, дефигурацию и нарушение функции нескольких суставов верхних и нижних конечностей. Примерно в летнем возрасте неожиданно возникла боль в первом пальце правой стопы, развились выраженный отек тыла стопы и разлитая гиперемия кожи, температура тела на сутки повысилась до фебрильных цифр. Ввиду возникшего предположения о рожистом воспалении были назначены (на дому) антибиотики, однако в связи с отсутствием эффекта пациент это лечение через два дня прекратили, по совету близких, начал принимать вольтарен (в/м иньекции и свечи, улучшение наступило быстро – через 7-10 дней он уже смог приступить к работе. Аналогичное состояние повторилось только через год, наученный предыдущим опытом, пациент купировал его приемом вольтарена. В последующие годы рецидивы заболевания стали учащаться, причем в процесс вовлекались поочередно кроме суставов стопы также пястно-фаланговые, локтевой, коленный последние год-полтора ремиссии заболевания отсутствуют – полиартралгии постоянны, на этом фоне время от времени возникает боль, отек, покраснение тов одном, тов нескольких суставах. В прошлом практически здоров, в молодости занимался спортом (хоккей, постепенное нарастание массы тела слет, в возрасте 40-45 лет было несколько приступов почечной колики с отхождением конкрементов. Курит слет. Нередко употребляет алкоголь (коньяк, пиво. Бытовые условия хорошие, питается обильно (всегда отличался хорошим аппетитом. породу работы нередко подвергается охлаждению. Наследственность не отягощена. При осмотре Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост 178 см, вес 110 кг. Деформация за счет пролиферативных изменений капсулы первых плюсне-фаланговых суставов, левого коленного, нескольких пястно-фаланговых. Бурсит в области правого локтевого сустава, в растянутой и уплотненной капсуле пальпируются плотные образования величиной с горошину, некоторые из них расположены под эпидермисом, бело-желтого цвета. На верхнем крае правой ушной раковины под эпидермисом два образования желтого цвета размером до 5-6 мм. В легких небольшое количество сухих хрипов. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 150 и 110 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин, ритм правильный. Живот мягкий, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева. Общий анализ крови гемоглобин 16.0 г, лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 15 мм/час. Биохимический анализ крови глюкоза натощак 120 мг, холестерин+триглицериды 800 мг, общий белок 7.2 г, АСТ 52 ед./л, АЛТ 48 ед./л, γ-ГТ 128 ед./л. Ревматоидный фактор – отрицательный Общий анализ мочи удельный вес 1.012, белок 0.3‰, сахар – нет, лейкоциты 10-13 в п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр., бактерии – умеренное количество, соли – ураты. ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды УЗИ почек положение и форма – в норме, в лоханке левой почки – единичные конкременты 3-5 мм. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. |