Зубец q в отведениях V
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
2. Выскажите мнение по поводу направительного диагноза, предложите свой предварительный диагноз. 3. План дообследования? КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 32 лет, предприниматель. Предъявляет жалобы на постоянную тошноту, отсутствие аппетита, постоянную тупую давящую боль в эпигастральной области и левом подреберье, горечь во рту. С летнего возраста после погрешностей в питании периодически возникали боли в эпигастральной области и изжога при эндоскопии неоднократно обнаруживались эрозии антрального отдела, иногда – с признаками состоявшегося кровотечения. В течение последнего года характер боли несколько изменился, она стала иррадиировать в левое подреберье и иногда – в позвоночник. Описанные вначале жалобы развились неделю назад после посещения банкета. Курит по пачке сигарет вдень, алкоголь употребляет регулярно в умеренном количестве. Отец болел язвенной болезнью 12-перстной кишки. При осмотре Правильного телосложения, повышенного питания, рост 178 см, вес 98 кг, кожа чистая, обычной окраски со стороны легких и сердца – без отклонений от нормы. Живот – умеренно вздут, при пальпации мягкий, глубокая пальпация в эпигастральной области болезненна толстая кишка пальпаторно – без особенностей. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови – в норме. Биохимический анализ крови АСТ 60 ед./л, АЛТ 63 ед./л, γ-ГТ 156 ед./л, щелочная фосфатаза 280 ед./л, холестерин 230 мг, глюкоза 135 мг, амилаза и липаза – в пределах нормы. Общий анализ мочи – в норме. УЗИ органов брюшной полости печень уплотнена, размеры ее в норме, в желчном пузыре – единичные конкременты размером до 3 мм, стенка уплотнена, толщина стенки 4 мм селезенка обычно расположена, не увеличена поджелудочная железа не визуализируется из-за метеоризма. 1. Проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. 2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии, укажите план вторичной профилактики, прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 23 лет, студент. Поступает в клинику с жалобами на поносы до 4-5 разв сутки, боли в животе, похудание, субфебрилитет. Три месяца назад начались поносы, стали возникать боли в правой половине живота, преимущественно в правой подвздошной области госпитализировался в хирургический стационар, где диагноз острого аппендицита отвергнут. В дальнейшем, в связи с продолжающимися поносами, субфебрилитетом обследовался в инфекционной больнице, где исключены острые кишечные инфекции дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз). Месяц назад на голенях появились единичные синебагровые болезненные уплотнения - дерматологом диагностирована узловатая эритема две недели назад развился артрит правого коленного сустава. До настоящего заболевания – практически здоров. Наследственность не отягощена. Курит – пачку сигарет вдень. При осмотре Температура тела 37.7 о С, кожные покровы бледные, рост 178 см, вес 67 кг. похудел за 3 месяца на 4 кг, на голенях единичные синебагровые пятна. Правый коленный сустав дефигурирован за счет внутрисуставного выпота, определяется ограничение сгибания. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца приглушены, пульс 86 уд. в мин, АД 115 и 70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий, поперечная ободочная кишка и нисходящий отдел толстой кишки безболезненны, в правой подвздошной области пальпируется болезненное плотно-эластическое образование без четких контуров размером до 10 см. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови гемоглобин 10.7 г, эритроциты 3.7 млн, цветовой показатель 0.7, лейкоциты 8300; лейкоцитарная формула палочкоядерные 6%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 26%, моноциты 9%; СОЭ 40 мм/час. СРБ (3+). Общий анализ мочи – в норме. Копрограмма: в каловых массах при микроскопии определяется большое количество мышечных волокон с сохраненной исчерченностью, лейкоциты покрывают все поле зрения, много слизи. Анализ калана скрытую кровь - реакция резко положительная. Рентгенологическое исследование грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения в легких не определяются, корни структурные. Ректосигмоскопия: сигмоскоп введен на 40 см, в прямой кишке и до средней трети сигмы слизистая розовая, без патологических изменений. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных. Сформулируйте диагностические гипотезы, выберите из них наиболее вероятную. 2. Составьте план дообследования больного, укажите его возможные результаты, укажите исследования, решающие для выбора диагностической гипотезы (заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больного. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 25 лет, домашняя хозяйка. В клинику поступила 21 марта 1996 г. В июне 1995 г. обратила внимание на выделение малых порций крови в конце дефекации, общее состояние тогда не нарушалось, болей в животе не было. Постепенно количество крови в стуле прибавлялось (иногда она вытекала струйкой в конце дефекации. Только в октябре обратилась к врачу, при ректоскопии (с ее слов) были обнаружены эрозии слизистой прямой кишки, назначены клизмы из настоя ромашки, что привело к временному прекращению кровотечений. В конце февраля 1996 г. состояние резко ухудшилось, – возникли боли в левой половине живота, вздутие, кровь в кале, слабость затем – жидкий стул до 10 разв сутки, тенезмы, повышение температуры тела до 39 о С. Вначале марта госпитализирована на короткое время в инфекционную больницу, где исключен диагноз дизентерии. При осмотрена момент поступления в клинику Бледна, истощена, тургор кожи снижен, шелушение кожи. Со стороны легких без патологии. Тоны сердца приглушены, пульс 92 уд. в мин, ритм правильный, АД 100 и 70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, резкая болезненность его левой половины симптомов раздражения брюшины нет край печени пропальпировать не удается стул жидкий небольшого объема, 6-10 разв день, с примесью слизи и крови. Общий анализ крови гемоглобин 7.4 г, эритроциты 2.7 млн, цветовой показатель 0.82, ретикулоциты 27‰, лейкоциты 9000; лейкоцитарная формула палочкоядерные 15%, сегментоядерные 71%, лимфоциты 4%, моноциты 9%, эозинофилы 1%; СОЭ 43 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 4.4 г, альбумин 2.6 г, калий 2.2 мэкв/л, натрий 136 мэкв/л, креатинин 0.8 мг, АСТ 12 ед./л, АЛТ 9 ед./л. СРБ (3+), фибриноген 6.0 гл. HBs-Ag – отрицателен Общий анализ мочи удельный вес 1.008, белок 0.125‰, осадок – в норме. Анализ кала кровь, слизь, лейкоциты. Рентгенологическое исследование толстой кишки бариевая взвесь заполнила все отделы толстой кишки стойких сужений и дефектов наполнения не отмечается гаустрация поверхностная по наружному и внутреннему контурам практически во всех отделах толстой кишки определяются мелкие депо бариевой взвеси рельеф слизистой не определяется. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительную и заключительную диагностические гипотезы. 2. Составьте план дообследования, укажите время его возможного проведения. 3. Составьте план ведения больной с патогенетическим обоснованием фармакотерапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 43 лет, доставлен в стационар бригадой "СМП" после купирования впервые возникшего пароксизма мерцания предсердий. Жалобы на эпизодически возникающие ноющие боли в области сердца, несвязанные с физической нагрузкой, проходящие самостоятельно, продолжающиеся не менее 30 мин, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, иногда – перебои в работе сердца. Больным считает себя около года. Перечисленные симптомы развивались постепенно. Из анамнеза жизни известно, что около 20 лет работал на заводе слесарем высокого разряда, последние три года – грузчиком на продуктовой базе. Разведен. Курит слет по 1-1.5 пачки папирос вдень. Алкоголь употребляет "по праздникам. При осмотре Лежит с приподнятым изголовьем. Кожные покровы лица и шеи розовые с легким синюшным оттенком. На кончике и крыльях носа яркая сеточка расширенных мелких сосудов. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧДД 24 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации легких дыхание ослабленное с жестким оттенком, много рассеянных сухих хрипов, особенно на выдохе. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по передней аксиллярной линии тоны сердца глухие, ритм правильный, АД 150 и 80 мм рт. ст. Живот несколько вздут и увеличен в объеме за счет отложений жира на передней брюшной стенке, безболезненный. Печень уплотненной консистенции, безболезненная, выступает из-под реберной дуги на 5-6 см, край ее ровный. Селезенка не пальпируется. На голенях и стопах пастозность, варикозное расширение поверхностных вен обеих голеней. Со стороны ЦНС – очаговой симптоматики нет, память снижена, настроение неустойчивое. Общий анализ крови – в норме. Биохимический анализ крови общий белок 7.4 г, альбумин 3.6 г, АСТ 63 ед./л, АЛТ 70 ед./л, γ-ГТ 316 ед./л, щелочная фосфатаза 250 ед./л, общий билирубин 1.0 мг, прямой билирубин 0.5 мг, глюкоза 140 мг, мочевая кислота 8.4 мг. Маркеры вирусов гепатитов В и С – отрицательны. Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, снижение амплитуды Т в Рентгенологическое исследование грудной клетки корни легких расширены, признаки венозного полнокровия легочной ткани сердце значительно расширено в поперечнике за счет обоих желудочков. ЭХО-КГ: значительное расширение всех полостей сердца, без заметной гипертрофии миокарда клапанный аппарат неизменен диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, ФВ 30%. УЗИ органов брюшной полости печень значительно увеличена в размерах, эхоструктура изменена по типу жирового гепатоза; поджелудочная железа не увеличена, уплотнена размеры селезенки в норме свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Консультация невролога энцефалопатия, периферическая полинейропатия по сенсорному типу. 1. Проведите поэтапно анализ данных, выделите ведущий синдром, выскажите мнение об этиологии заболевания. 2. Составьте план дообследования больного для детализации и формулирования заключительного диагноза. Укажите ожидаемые результаты исследований. 3. Составьте план ведения больного. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА У студента 19 лет в течение 3 месяцев - боли в правой подвздошной области, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда без связи с приемом пищи. Обращался к хирургу с подозрением на острый аппендицит, диагноз был отвергнут ввиду отсутствия локальной симптоматики и лейкоцитоза. Последние две- три недели участился стул до 2-3 разв день, каловые массы полуоформленные. За время болезни ухудшился аппетит, вес снизился на 2-3 кг, иногда- повышение температуры до субфебрильных цифр. Госпитализирован. Живот обычной формы, мягкий, при пальпации- в правой подвздошной области определяется выраженная болезненность, создается впечатление о наличии в этой области ограниченного инфильтрата. Со стороны других органов и систем- без отклонений от нормы. Анализ крови гемоглобин- 14,0 г, эритроциты- 4,5 млн, цвет. показатель- 0,85, лейкоциты- 8,000 (формула без особенностей. СОЭ- 27 мм/час. С-РБ- ++. Копрограмма: яйца глист не обнаружены. 1. Проведите анализ симптоматики и течения болезни. 2. Выделите синдромы, какие из них являются ключевыми для диагноза 3. Выскажите диагностическую гипотезу. 4. Каков план дообследования? КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 34 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. С летнего возраста страдает болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки. Рецидивы заболевания один разв года. В связи с высокой активностью заболевания проводилось лечение преднизолоном, в максимальной дозе- 30 мг/сут, сульфасалазином. В течение последнего месяца беспокоят боли в животе, жидкий стул большого объема 2-3 раза вдень со зловонным запахом серо-глинистого цвета, с остатками непереваренной пищи, повышение температуры до 37,8 С, потливость по ночам, похудание, снижение аппетита. Неделю назад впервые отметила появление пастозности голеней и стоп. При осмотре пониженного питания, кожные покровы сухие, тургор снижен. Заеды в углах рта. Видимые слизистые бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шумна верхушке. ЧСС- 92 в 1 мин. АД- 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий при пальпации, болезненный в мезогастрии ив правой подвздошной области, где пальпируется болезненное образование. Анализ крови гемоглобин- 9,0 г, эритроциты- 2,8 млн, лейкоциты- 9,000 (формула без особенностей. СОЭ- 40 мм/час. С-РБ- +++. Общий белок- 5,8 г, альбумины- 2,9 г, глобулины альфа- 4 отн%, альфа- 10, бета- 12, гамма- 24 отн%. Копрограмма: непереваренных мышечных волокон- много, нейтральный жир- много, реакция на скрытую кровь- пожительная. Анализ мочи - в норме. 1. Какой синдром является ведущим на данный момент 2. Какие клинические и лабораторные симптомы обусловлены данным состоянием, каков их генез 3. Какова вероятная локализация поражения кишечника 4. Необходимо ли возобновление терапии глюкокортикоидами? 5. Составьте программу симптоматической (заместительной) терапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 42 лет, переведен в терапевтическое отделение из отделения челюстно-лицевой хирургии с предварительным диагнозом гипопластическая анемия. Жалобы на сильную слабость, потливость, умеренное похудание, кровоточивость десен, повторные носовые кровотечения. Последние полгода беспокоят постепенно нарастающие вышеуказанные жалобы. Связывал это с перегрузкой на работе. Месяц назад возникли зубная боль и воспаление надкостницы, около недели была повышена температура тела до 38 о С. Стационирован в отделение челюстно-лицевой хирургии. В первом же анализе крови выявили анемию, лейкоцитопению и тромбоцитопению, в связи с чем стоматологическую патологию лечили консервативно (антибиотики, полоскание. Явления периостита постепенно прошли, после чего и был переведен в терапевтическое отделение. Анализ крови, выполненный год назад, был нормальным. Около 10 последних лет работает маляром, имеет постоянный контакт с различными красителями и органическими растворителями. Периодически проходил профосмотр. Из перенесенный заболеваний отмечает дважды почечную колику с отхождением камней. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки около 10 лет, частота обострений примерно разв года. Последнее обострение года назад. Выпивает и курит умеренно. Женат. Наследственность не отягощена. При осмотре Обычного питания, кожные покровы бледные на коже предплечий, груди, животе геморрагическая сыпь. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 уд. в мин, ритм правильный, удовлетворительного наполнения. АД 110 и 70 мм рт. ст. Физикально со стороны легких и сердца без патологии. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови гемоглобин 7 г, эритроциты 2.7 млн, цветовой показатель 1.0, ретикулоциты 5‰, тромбоциты 40000, лейкоциты 2100; лейкоцитарная формула юные 1, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 26%, лимфоциты 66%, моноциты 3%; СОЭ 30 мм/час. Выполнена стернальная пункция в костном мозге определяется резкое угнетение всех трех нормальных ростков кроветворения при увеличении бластных клеток до 60%. Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ синусовая тахикардия 110 в мин, снижение сегмента ST и высоты зубца Т во всех отведениях. Рентгенологическое исследование грудной клетки - без патологии. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапно анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. 2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии, укажите возможные ее осложнения. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 62 лет, пенсионер, сельский житель. Жалобы – резкая слабость, потливость, повышение температуры по вечерам до 38.2 о С, утром 37.4 о С, похудание, плохой аппетит, боли в костях, наклонность к образованию синяков на теле. Восемь лет назад отметила тяжесть и тупые боли в левом подреберье, обратилась в районную поликлинику. После исследования крови был поставлен диагноз "заболевания крови. В последующие годы около пяти раз стационировалась в терапевтическое отделение, лечилась "какими-то таблетками. Каждый раз выписывалась с улучшением. Последнее ухудшение состояния около месяца, за который развились вышеназванные симптомы. При осмотре Состояние больной средней тяжести, температура тела 38.6 о С, пониженного питания, бледна, кожа влажная, множественные геморрагии. Умеренно увеличены подмышечные и надключичные лимфоузлы, безболезненные, плотноэластической консистенции. Пульс 100 уд. в мин, удовлетворительного наполнения, АД 160 и 70 мм рт. ст. Выслушивается громкий систолический шумна верхушке и над проекцией клапана аорты, перкуторно – сердце умеренно увеличено влево. Над легкими физикально – без патологии. Живот мягкий, значительно уплотнены и увеличены печень и селезенка (примерно на 8-10 см выступают из-под соответствующих реберных дуг, слегка болезненны. Общий анализ крови гемоглобин 7 г, эритроциты 2.0 млн, цветовой показатель 0.9, ретикулоциты 4‰, тромбоциты 50000, лейкоциты 20000; лейкоцитарная формула бласты 25%, промиелоциты 14%, миелоциты 7%, юные 5%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 20%, базофилы 2%, эозинофилы 3%, лимфоциты 12%, моноциты 7%; СОЭ 30 мм/час. Общий анализ мочи удельный вес 1.020, белок – следы, в осадке много уратов. ЭКГ синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, сглаженные Т во всех отведениях. Рентгенологическое исследование грудной клетки увеличение левого желудочка сердца, аорта расширена, уплотнена, в легких справа в области верхушки – плотные фиброзные очаги, правый диафрагмальный синус не раскрывается придыхании. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ приведенных данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. 2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза, укажите ожидаемые результаты. 3. Составьте план ведения больной, дайте патогенетическое обоснование фармакотерапии, укажите ее возможные осложнения и их профилактику, укажите прогноз. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА В терапевтический стационар с направительным диагнозом поликлиники "хронический гломерулонефрит, ХПН I ст" поступает мужчина 75 лет. Жалобы пациента – выраженное недомогание, отсутствие аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, кашель с отделением гнойной мокроты, одышка при ходьбе, боль в пояснице. До 74 лет считался практически (по возрасту) здоровым. В молодости занимался профессионально спортом (лыжник, работал инженером-строителем: с выходом на пенсию (65 лет) живет большую часть года в деревне, выполняет всю необходимую физическую работу без затруднений. Алкоголь употребляет – последние 20 лет только строго по большим праздникам в небольшом количестве. Курит слет по пачке сигарет вдень. Ухудшение состояния пациента началось примерно год назад, жалобы постепенно нарастали, примерно в том порядке, как это указано выше. Три месяца назад был госпитализирован в терапевтический стационар по поводу пневмонии, лечился антибиотиками с эффектом. В коротком эпикризе из истории болезни указаны результаты лабораторно-инструментального исследования при выписке – 1) в легких инфильтративных изменений нет 2) общий анализ крови – гемоглобин 10.3 г, лейкоциты 7800, лейкоцитарная формула – без изменений, СОЭ 50 мм/час; общий анализ мочи – белок 1‰, в осадке – цилиндры. после перенесенной пневмонии отмечает усиление кашля и гнойный характер мокроты (до того, кашель наблюдался, пациент объяснял это курением) За две недели до поступления в терапевтический стационар обследован в поликлинике Общий анализ крови гемоглобин 10 г, эритроциты 3 млн, цветовой показатель 0.96, лейкоциты 9200; лейкоцитарная формула палочкоядерные 7%, сегментоядерные 71%, лимфоциты 20%, СОЭ 54 мм/час. Креатинин крови 2.0 мг. Общий анализ мочи удельный вес 1.012, белок 2‰, в осадке единичные лейкоциты и гиалиновые цилиндры. Рентгенологическое исследование грудной клетки сердце и аорта в пределах возрастной нормы, эмфизема легких. При осмотре Пониженного питания, бледен, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно звук коробочный, при аускультации дыхание ослаблено, рассеянные сухие хрипы. Пульс 96 уд. в мин, ритм правильный, АД 140 и 70 мм рт. ст. Сердце перкуторно не увеличено, тоны приглушены, слышны главным образом над мечевидным отростком грудины. Живот мягкий, пальпируется уплотненный нижний край печени, безболезненный, выступает на 4-5 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови гемоглобин 8.8 г, эритроциты 2.7 млн, цветовой показатель 1.0, тромбоциты 100000, лейкоциты 10200; лейкоцитарная формула юные 2%, палочкоядерные 7%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 16%, моноциты 3%; СОЭ 78 мм/час. Биохимический анализ крови креатинин 2.2 мг, общий белок 12.5 г, билирубин 1.0 мг, глюкоза 120 мг, холестерин 150 мг. Общий анализ мочи удельный вес 1.010, белок 2.5 ‰, в осадке – лейкоциты 4-5 в п/зр., эритроциты ед. в пр, гиалиновые цилиндры 3-5 в п/зр. ЭКГ синусовый ритм, нормальное положение ЭОС. Рентгенологическое исследование грудной клетки легочные поля эмфизематозны, диафрагма низко расположена, малоподвижна, в легких инфильтративных изменений нет, легочный рисунок диффузно усилен за счет перибронхиального пневмосклероза; размеры сердца не увеличены, отмечается выбухание легочного конуса аорта развернута, расширена, уплотнена. |