Зубец q в отведениях V
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования больной и консультаций специалистов. 3. Укажите ожидаемые результаты обследования. 4. Составьте план ведения больной в соответствии с предполагаемым заключительным диагнозом. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 39 лет, часовщик, обращается с жалобами на появление периферических отеков. Впервые небольшой отек стоп и голеней заметил 2.5-3 месяца назад, отеки увеличивались к концу дня к врачу не обращался, поскольку самочувствие оставалось удовлетворительным. За последние полторы-две недели отеки значительно увеличились, наросла слабость, появилась умеренная жажда. Перенес пневмонию в 18-, 23- и летнем возрасте. С летнего до летнего возраста – периодически обостряющийся средний отит (с гнойным выделениями. Анализы мочи в те годы были нормальными. Год назад при обследовании перед поездкой в санаторий в анализе мочи выявлен белок 0.33‰, в повторном анализе белок не обнаружен. После этого не обследовался. Курит слет, периодически выделяется слизисто-гнойная мокрота. При осмотре Отеки нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, шумов нет пульс 84 уд. в мин, ритм правильный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, консистенция его плотная, поверхность печени гладкая в брюшной полости выявляется небольшое количество свободной жидкости пропальпировать селезенку не удается. Общий анализ крови гемоглобин 11.9 г, эритроциты 3.8 млн, лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 47 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 5.6 г электрофореграмма белков сыворотки альбумин 32%, глобулины 7%, глобулины 23%, глобулины 13%, глобулины 25%; креатинин 1.0 мг, холестерин 370 мг. Общий анализ мочи удельный вес 1.019, белок 6.6‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 3-6 в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., изменены, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр. Рентгенологическое исследование грудной клетки легочные поля эмфизематозны, корни уплотнены, перибронхиальный пневмосклероз, в синусах – небольшое количество жидкости, тень сердца умеренно расширена в обе стороны. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и вероятный заключительный диагнозы. 2. Составьте план дообследования больного для уточнения заключительного диагноза. 3. Предложите план ведения больного КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Мужчина 54 лет, техник-строитель. Поступил в клинику с жалобами на боли в голеностопных суставах, усиливающиеся при ходьбе. Болен с летнего возраста. Тогда впервые возник острый артрит с локализацией в суставах I пальца правой стопы. Лечился бруфеном с быстрым хорошим эффектом. В последующие годы возникали рецидивы острого артрита с локализацией тов суставах тыла стоп, тов коленных, локтевых, лучезапястных, часто с повышением температуры тела. Впервые годы болезни лечение нестероидными противовоспалительными препаратами приводило к длительной ремиссии, а последние 2 года артрит приобрел черты хронического с периодическими обострениями. В возрасте 40-46 лет несколько раз возникала почечная колика. Бытовые условия хорошие. Питается правильно нередко употребляет алкоголь (коньяк, пиво. Курит слет. Породу работы нередко подвергается охлаждению. При осмотре Повышенного питания (рост 178 кг, вес 110 кг, умеренная дефигурация голеностопных суставов за счет пролиферативных изменений, бурсит в области правого локтевого сустава, в растянутой и уплотненной капсуле пальпируются плотные образования величиной с горошину, некоторые из них расположены под эпидермисом, желтоватого цвета. На верхнем крае правой ушной раковины под эпидермисом два образования желтого цвета размером до 5-6 мм. В легких выслушивается небольшое количество сухих хрипов. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 150 и 110 мм рт. ст. Пульс 74 в мин, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен. Общий анализ крови гемоглобин 16.0 г, лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 15 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок 7.2 г, глюкоза 120 мг, холестерин + триглицериды 800 мг, АСТ 52 ед./л, АЛТ 48 ед./л, γ-ГТ 128 ед./л. Ревматоидный фактор – отрицателен Общий анализ мочи удельный вес 1.012, белок 0.3‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 10-13 в п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр., бактерии – умеренное количество, соли – ураты. ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, снижение амплитуды УЗИ почек положение и форма – в норме, в лоханке левой почки – единичные конкременты 3-5 мм в диаметре. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите поэтапный анализ данных, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. 2. Составьте план дообследования для детализации заключительного диагноза. 3. Составьте план ведения больного с патогенетическим обоснованием фармакотерапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Женщина 42 лет. Около года стала отмечать одышку при ходьбе в быстром темпе, около полутора месяцев иногда стали возникать при ходьбе приступы загрудинной боли, проходящие приостановке. По профессии химик, старший научный сотрудник, характер работы спокойный, размеренный. В прошлом считала себя здоровой. В 30- и летнем возрасте перенесла острую пневмонию, в летнем возрасте – операцию по поводу внематочной беременности. Не курит. Алкоголь не употребляет. Менструальный цикл в норме. Отец скончался в возрасте 78 лет от инсульта, мать – внезапно, в относительно молодом возрасте (52 года) от "заболевания сердца. Сестер и братьев не имеет. При осмотре Правильного телосложения, нормального питания. Область сердца не изменена, верхушечный толчок определяется в VI межреберье, левая граница сердца смещена на 1.5 см левее среднеключичной линии, тоны сердца на верхушке громкие выслушиваются короткий систолический шум средней интенсивности систолический шум более грубого тембра обнаруживается в IV-III-II межреберьях слева от грудины, в яремной ямке и над аортой он не определяется, над аортой выслушиваются оба тона. При аускультации сердца выявлены две экстрасистолы. АД 130 и 90 мм рт. ст, пульс небольшого наполнения, 86 уд. в мин, ритм правильный. По другим органами системам без особенностей. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, обсудите приведенные материалы и сформулируйте предварительные диагностические гипотезы. 2. Составьте целенаправленный план лабораторно-инструментального обследования больной, в зависимости от его результатов проведите выбор одной диагностической гипотезы. 3. Составьте план ведения больной в зависимости от диагностического выбора. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Больная 51 года, не работает (в прошлом экономист) поступила в клинику с направительным диагнозом "хронический обструктивный бронхит с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, иногда – в покое, приступообразный кашель, артралгии, слабость, повышенную утомляемость, отеки нижних конечностей тяжесть в эпигастрии, возникающую сразу после еды, длящуюся 40-60 мин. Считает себя больной с летнего возраста, тогда (по заключению врача) перенесла "острую двустороннюю пневмонию, вскоре после которой отметила одышку при физической нагрузке, а еще через некоторое время – сухой кашель. Симптоматика постепенно, но неуклонно нарастала. Дважды госпитализировалась в терапевтический стационар, где по поводу "острой, а затем "хронической" пневмонии проводили лечение антибиотиками и симптоматическими средствами, однако, улучшение было незначительными кратковременным. С летнего возраста периодически (весной и осенью) беспокоили боли в эпигастрии и изжога, ЭГДС не выполняли, при рентгеноскопии желудка находили изменения, характер которых не помнит. Последнее обострение эпигастралгий наблюдалось 5 лет назад. Бытовые условия – хорошие. Не курит, алкоголь не употребляет. Роды (нормальные) в летнем возрасте, менопауза слет. При осмотре Пониженного питания, ногти в виде "часовых стекол, диффузный умеренный цианоз, голени и стопы пастозны. Грудная клетка цилиндрической формы, подвижность ее ограничена, при перкуссии в нижних отделах выявляется притупление перкуторного звука, подвижность нижнего легочного края +1.0 см. Дыхание ослабленное, с жестким оттенком, в нижних отделах с обеих сторон много "крепитирующих" хрипов. ЧДД 28 в мин. ЧСС 96 уд. в мин. АД 100 и 60 мм рт. ст. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Границы сердца в пределах нормы. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, выявляется умеренная разлитая болезненность в эпигастрии; пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже края реберной дуги. Общий анализ крови гемоглобин 14.3 г, эритроциты 4.8 млн, цветовой показатель 0.87, лейкоциты 5800; лейкоцитарная формула палочкоядерные 4%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 23%, моноциты 6%, эозинофилы 1%; СОЭ 16 мм/час. Общий анализ мочи – в норме. Рентгенологическое исследование грудной клетки грудная клетка цилиндрической формы, диафрагма приподнята на одно ребро, подвижность ее ограничена, в наружных синусах спайки в легких инфильтративных изменений нет интерстициальный фиброз сетчато-ячеистого вида, преимущественно в базальных отделах корни легких плохо дифференцируются из-за выраженного фиброза. Сердце и аорта в пределах нормы. ЭКГ ритм синусовый, отклонение ЭОС вправо, зубец S прослеживается до Исследование ФВД: нарушение вентиляционной функции легких III ст. по рестриктивному типу. Диффузионная способность легких (измерена по проницаемости CO) снижена на 50%. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, обсудите приведенные материалы, сформулируйте предварительный и заключительный диагнозы. Составьте план дообследования. 2. Укажите программу ведения больной с патогенетическим обоснованием предполагаемой фармакотерапии КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА Девушка 17 лет, учащаяся 10 классов, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в мелких суставах кистей, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных умеренное их опухание, повышение температуры тела до 36.7-37.8 о С, выраженное недомогание. Первые симптомы заболевания (артралгии, субфебрилитет) появились месяц назад, вскоре после весенних каникул боль в суставах постепенно усиливалась, затем развилось их опухание, нарастала слабость. В прошлом – практически здорова. Росла и развивалась нормально. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек не имеет. Менструации слет, в норме. Отец 45 лет - здоров у матери 42 лет - ревматический порок сердца. При осмотре Несколько пониженного питания, повышенная влажность кожных покровов, умеренная бледность, периферические лимфоузлы мелкие подвижные артрит лучезапястных, коленных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Пульс 90 уд. в мин, ритм правильный. Тоны сердца громкие, шумов нет. АД 110 и 60 мм рт. ст. Над нижними отделами легких дыхание заметно ослаблено, слева по заднеподмышечной линии на высоте вдоха выслушивается скребущий шум. Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Неврологической симптоматики нет. Общий анализ крови гемоглобин 10.0 г, лейкоциты 3600, СОЭ 38 мм/час. Общий анализ мочи белок 0.3‰, в осадке – лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 3-5 в п/зр. ЭКГ – в норме. 1. Пользуясь алгоритмом диагностики, проведите анализ данных, сформулируйте предварительные диагностические гипотезы, выберите наиболее вероятную. 2. Составьте целенаправленный план лабораторно-инструментального обследования больной. 3. Обсудите заключительный диагноз в зависимости от результатов проведенного обследования (по принципу если …, то …). 4. Составьте план ведения больной на период обследования и далее – после заключительного диагноза. |