ит и ми ми си. Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недост. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования Ставропольский государственный медицинский университет
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
III стадия сознание отсутствует. Клонико-тонические судороги, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Часто наблюдается переход тахипноэ ( ЧД от 40 и более) в брадипноэ (ЧД 8-10 в мин). Падение АД, ЧСС более 140 в мин., возможно появление мерцательной аритмии.PaO 2 уменьшается до 50 мм рт.ст., и ниже, PaCO 2 возрастает до 80-90 мм рт.ст. и выше. При всех видах дыхательной недостаточности, независимо от ее причины при проведении интенсивной терапии должны соблюдаться следующие принципы: 1) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей; 2) поддержание необходимого уровня газообмена (кислородотерапия, ИВЛ ); 3) коррекция метаболических нарушений; 4) патогенетическое лечение (основного и сопутствующих заболеваний, последствий травматического воздействия и др.). Лечение ОДН невозможно без обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. У больных в бессознательном состоянии могут возникнуть западение корня языка, опущение нижней челюсти с последующей обтурацией верхних дыхательных путей. Выбор метода освобождения дыхательных путей зависит от уровня непроходимости (ротовая полость, голосовая щель, трахея, бронхи) и, главное, обстоятельств возникновения непроходимости. Освобождение ротовой полости. На догоспитальном этапе пострадавшего (если нет повреждения шеи) поворачивают набок, а полость рта очищают пальцем, обернутым в платок или тряпку. В стационаре для этого используют электроотсос. Освобождение дыхательных путей. На догоспитальном этапе используют прием Геймлиха: производят резкий толчок в эпигастральной области. При этом повышается давление в дыхательных путях, и инородное тело выталкивается наружу. В стационарных условиях удаление инородных тел производится под контролем зрения (ларингоскопия, бронхоскопия) . Поддержание проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе осуществляется применением тройного приема и введение воздуховода, при неэффективности – коникотомия; в стационаре – интубация трахеи. Большое значение имеет санация ТБД - разжижение и удаление мокроты, поскольку угнетение дыхания часто сопровождается угнетением кашлевого рефлекса. Разжижение содержимого ТБД может быть достигнуто орошением слизистой оболочки трахеи и бронхов стерильными растворами ( изотонический раствор натрия хлорида, 1 - 2% раствор http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 7 из 22 натрия гидрокарбоната, 2 - 3 % раствор глицерина и др.). С целью увлажнения дыхательных смесей и одновременного воздействия на стенку дыхательных путей и содержимое ТБД проводят аэрозольную терапию (увлажнители, муколитики, противовоспалительные, противоотечные средства и др.). Преимущества имеют ультразвуковые ингаляторы, создающие мелкие частицы ( при частоте 1мгц диаметр частиц около 5 мкм, при 5 Мгц - около 1 мкм), способные проникать до альвеол. При использовании струйных генераторов образуются крупные частицы, оседающие в ротоглотке, трахее и крупных бронхах. Обычно в состав ингаляционной смеси входят бронхолитические (2,4 % раствор эуфиллина и др.), муколитические (трипсин, химотрипсин и др.) средства, антибиотики, глюкокортикоиды и др. Улучшение реологических свойств мокроты можно добиться с помощью инфузионной гидратации - внутривенного введения изотонических растворов под контролем центрального венозного давления (ЦВД). Умеренная степень гемодилюции способствует снижению вязкости мокроты и облегчает ее дренирование. Санацию ТБД обычно начинают с простых методов и в случае их неэффективности применяют более сложные. Простейшим методом санации ТБД является попытка вызвать у больного глубокое дыхание и кашлевые движения. Удалению мокроты способствуют постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки. Если эти действия не дают эффекта, то выполняют принудительную санацию с помощью катетера, введенного в ротоглотку через рот или носовые ходы. Хорошие результаты можно получить при чрезкожной катетеризации трахеи. Через катетер непосредственно в ТБД вводят специально приготовленные растворы, содержащие бронхолитические и муколитические препараты. Если это не дает результата, то для санации ТБД показана бронхоскопия. С целью поддержания необходимого уровня газообмена при комплексной интенсивной терапии ОДН широко используют оксигенотерапию как симптоматическое средство, устраняющее недостаток кислорода в организме. Кислородотерапия нормализует ритм дыхания, сердечных сокращений, АД, газового состава крови, кислотно - основного состояния, функции печени, почек, уменьшает катехоламинемию. Нормализация газообмена имеет особенности в зависимости от преобладания в механизме развития ОДН явлений гипоксии или гиперкапнии. При выявлении гипоксии различной степени комплексное лечение начинают с оксигенотерапии, позволяющей, не меняя ДО, увеличить поступление в организм кислорода с дыхательной смесью. Оксигенотерапия должна быть непрерывной и продолжительной. Для уменьшения токсического действия кислорода концентрация его во вдыхаемой смеси не должна превышать 60 %. В более высоких концентрациях кислород допустимо применять периодически в критических ситуациях непродолжительное время ( не более 1 сут). При патологических процессах, сопровождающихся выраженной гиповентиляцией, развивается гиперкапния различной степени. В таких случаях интенсивная терапия должна быть направлена на улучшение альвеолярной вентиляции. При угнетении дыхания центрального происхождения применяют дыхательные аналептики (кордиамин, доксапрам и др.), при передозировке морфина и наркотических анальгетиков - специфические антагонисты ( налорфин, налоксон и др.), при остаточном действии мышечных релаксантов - их антидоты (антихолинэстеразные препараты). Проведение оксигенотерапии у больных с сохраненным спонтанным дыханием и явлениями гиперкапнии требует большой осторожности из-за опасности дальнейшего угнетения дыхания. Это объясняется тем, что при выраженной и длительной гиперкапнии происходит перевозбуждение и истощение дыхательного центра, исчезает чувствительность к СО 2 . В условиях “паралича” дыхательного центра ведущую роль в регуляции дыхания берут на себя хеморецепторы каротидной и аортальной рефлексогенных зон, активирующиеся при снижении РО 2 в артериальной крови. В связи с этим у больных с явлениями гиперкапнии при сохраненном спонтанном дыхании оксигенотерапия может привести к опасным осложнениям вплоть до развития апноэ и коллапса. При сохраненном, но неадекватном дыхании положительные результаты дает вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ). Если, несмотря на интенсивную терапию, происходит декомпенсация функции дыхания, то проводят ИВЛ. Существует много методов и способов ИВЛ и ВВЛ – от самых простых – метода вдувания без аппаратов – до очень сложных – с помощью аппаратов, снабженных электронными приборами, увлажнителями, мониторами. Всегда ВВЛ и ИВЛ выполняют главную задачу – нормализовать утраченный или ослабленный объем вентиляции легочных альвеол. http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 8 из 22 Методы проведения ВВЛ и ИВЛ. Экспираторный метод без аппаратов и инструментов. ИВЛ осуществляется за счет воздуха, выдыхаемого оказывающим помощь. Поэтому метод называют экспираторным (от лат. Expiratio – выдыхание). Оказывающий помощь делает глубокий вдох, а затем выдох через нос или рот пострадавшего в его дыхательные пути. Соответственно при вдувании через нос закрывают рот пострадавшего, а при вдувании через рот – его нос. Нужно стараться вдуть большой объем воздуха ( около 1 л), чтобы хорошо расправилась грудная клетка. Целесообразно в момент вдоха ладонью надавливать на подложечную область, чтобы создать противодавление. Это уменьшит вероятность попадания воздуха в желудок. Частота вдувания в среднем должна составлять 12 дыханий в 1 мин. Экспираторный метод с инструментами. 1. ИВЛ ручными аппаратами. Любой такой аппарат (мешок Амбу, АДР-1000) состоит из эластичной саморасправляющейся емкости объемом около 1 л. Эта емкость соединена с клапаном, позволяющим вдувать воздух в легкие больного, а выдох осуществляется пассивно в атмосферу. На другом конце емкости имеется клапан, забирающий воздух из атмосферы, когда мешок расправляется. 2. ИВЛ автоматическими респираторами. Аппарат ИВЛ – это устройство для периодического перемещения дыхательного газа между внешней средой и легкими пациента с целью полного замещения или увеличения вентиляции легких. Различают аппараты наружного действия и аппараты, действующие по принципу вдувания. Первые обеспечивают вентиляцию легких путем перемежающегося давления на грудную клетку или диафрагму больного, вторые путем нагнетания газа внутрь легких до создания в них на вдохе давления выше давления внешней среды. К аппаратам наружного действия относятся : «железные легкие», «кирасные» аппараты, пневматические пояса. Их теперь используют редко и в нашей стране не выпускают. В настоящее время чаще всего применяют аппараты ИВЛ, действующие по принципу вдувания. Важное значение имеет принцип переключения аппаратов ИВЛ с вдоха на выдох. По этому принципу аппараты делятся на три основные группы: 1. аппараты ИВЛ, регулируемые по давлению. В них переключение с вдоха на выдох происходит после достижения заданного давления газа в дыхательном контуре. Первично регулируемым параметром является давление на вдохе.-«Кокчетав». 2. аппараты ИВЛ, регулируемые по объему. В этих аппаратах переключение с вдоха на выдох происходит после окончания подачи аппаратом заданного объема газа. Первично регулируемым параметром является дыхательный объем (ДО). Аппараты группы «РО». 3. аппараты ИВЛ, регулируемые по времени (по частоте). Переключение с вдоха на выдох происходит вследствие истечения заданного промежутка времени. Первично регулируемым параметром является частота. «Фаза». Методика ИВЛ. Рациональная методика может сделать этот метод высокоэффективным и безопасным. Такая методика основана на следующем принципе : обеспечить достаточный газообмен при максимальном ограничении вредных эффектов. Это обеспечивается правильным выбором основных параметров ИВЛ : минутной вентиляции, дыхательного объема, частоты дыхания, давления на вдохе и выдохе, отношения длительности вдоха к выдоху. Минутная вентиляция легких- это дыхательный объем, умноженный на частоту дыхания. Дыхательный объем ( ДО). ДО – это количество воздуха в миллилитрах (мл), которое поступает за один вдох в легкие больного. Объем вдоха взрослого 500 мл. Часть вдыхаемого воздуха остается в трахее, бронхах и бронхиолах. Это называется мертвым пространством, так, как находящийся там воздух мало участвует в «обновлении» воздуха, находящегося в альвеолах. Величина мертвого пространства – 2,5 мл/кг массы тела, т.е. примерно 150-170 мл. При проведении ИВЛ необходимо внести поправки, учитывающие многие факторы – температуру тела, наличие легочной патологии и др. Поэтому при ИВЛ величину ДО увеличивают, в среднем, на 30%. Частота дыхания. Оптимальной считается частота 14-18 в мин. Давления на вдохе и выдохе. Чтобы ввести в легкие нужный объем газа необходимо приложить усилие, которое измеряется давлением. Величина давления зависит от объема вводимого газа, эластичности легких и грудной клетки, сопротивления дыхательных путей. При ИВЛ с дыхательным объемом 500-700 мл давление на высоте вдоха не должно http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 9 из 22 превышать 12-15 см вод.ст. Отношение длительности вдоха к выдоху. .Равномерность распределения вдыхаемого газа по альвеолам оптимальна тогда, когда длительность фазы вдоха составляет 33 % от времени всего дыхательного цикла (т.е. при отношении «вдох/выдох», как 1:2). Высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ). Это метод ИВЛ с частотой от 60 до 600 циклов/ мин (наиболее употребительны – от 120 до 180 циклов/мин) при соответствующем уменьшении дыхательного объема. Аппараты для ВЧ ИВЛ обеспечивают подачу газовой струи через сопло инжектора со скоростью, близкой к звуковой. Этим достигается : 1) подавление спонтанного дыхания и хорошая адаптация больного к работе аппарата ИВЛ; 2) возможность ИВЛ в условиях негерметичности системы «аппарат-больной», что особенно важно при бронхоскопии, при операциях на легких, трахее и бронхах; 3) возможность полноценной вентиляции через микротрахеостому. Методом ВЧ ИВЛ достигается высокое PaO 2 и устранение гипоксемии за счет лучшего распределения вдуваемого газа по альвеолам и создания постоянного положительного давления в легких. Выпускается ряд моделей аппаратов для ВЧ ИВЛ, например, «Спирон-601». Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ). В отличие от управляемой ИВЛ, когда аппарат полностью замещает самостоятельное дыхание и освобождает больного от дыхательной работы, при ВВЛ дыхание больного сохранено, хотя и не достаточно. В этом случае аппарат берет на себя часть работы дыхания. Для синхронизации дыхания больного с работой аппарата в нем имеется специальный тригеррный блок: он «откликается» на слабое усилие вдоха больного и добавляет необходимый дыхательный объем. Вопрос о переводе больного на ИВЛ в конкретном случае решают индивидуально. Наряду с клиническими симптомами объективными критериями являются: Частота дыхания более 35 в мин • ЖЕЛ меньше 15 мл/кг (в норме 65 -75 мл/кг) • ФЖЕЛ меньше 10 в сек мл/кг ( в норме 50 - 60 мл/кг в сек) • РаО 2 ниже 70 мм рт.ст. на фоне оксигенотерапии • Альвеолярно-артериальная разница по О 2 (при дыхании кислородом) больше 400 мм рт.ст. • РаСО 2 более 60 мм рт.ст. • SaО 2 менее 90 % при дыхании кислородом. ИВЛ проводят под постоянным контролем газового состава крови, кислотно - основного состояния и гемодинамики. Режим ИВЛ должен обеспечить постепенное умеренное снижение РаСО 2 Осложнения ИВЛ: - механическое рассоединение аппарата и больного; - разрыв легкого – наступает при избыточном давлении; - воспаление легких и ателектаз – обусловлены инфекцией из дыхательных путей и задержкой мокроты в бронхах. Асфиксия - критическое состояние организма, связанное с возникшим недостатком кислорода и накоплением углекислоты в организме. Хотя в дословном переводе, асфиксия означает отсутствие пульса. По времени возникновения различают: 1. Остро возникшую асфиксию с быстрым нарушением функции дыхания, кровообращения и ЦНС; 2. Подострую с постепенным нарушением функции внешнего дыхания и гемодинамики. Этиологическая классификация асфиксии: 1. Странгуляционная асфиксия: • повешение; • удавление петлей; • удавление руками; • удавление твердым предметом http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 10 из 22 2. Обтурационная асфиксия: • закрытие отверстий рта и носа руками, мягкими предметами; • закрытие просвета дыхательных путей компактными инородными телами; • аспирация сыпучих веществ • аспирация жидкосте • аспирация желудочного содержимого • утопление в воде: а) истинное («мокрое») б) асфиктическое («сухое») в) утопление в других жидких средах 3. Компрессионная асфиксия (сдавление груди и живота); 4. Асфиксия в ограниченном замкнутом пространстве. Причины асфиксии могут быть разнообразны, но основным признаком ее проявле- ния является нарушение акта дыхания. Принято различать несколько фаз асфиксии: 1.- фаза характеризуется усиленной деятельностью дыхательного центра. 2.- фаза характеризуется урежением дыхания, нередко сопровождающимся усиленным выдохом (экспираторная одышка) и значительным замедлением сердечных сокра-щений (вагус-пульс), АД постепенно снижается, отмечается акроцианоз. 3.-фаза характеризуется временным прекращением активности дыхательного центра (от нескольких секунд до нескольких минут), в это время АД значительно снижает-ся, угасают спинальные, глазные рефлексы, наступает потеря сознания, развивается гипоксическая кома. 4.-фаза проявляется редкими судорожными «вздохами»- так называемое терминальное (агональное) дыхание, продолжающееся несколько минут. Неотложная помощь при развитии асфиксии зависит от причины нарушений легоч- ной вентиляции и соответственно определяет комплекс лечебных мероприятий. Механическая асфиксия (инородные тела верхних дыхательных путей). Данное па- тологическое состояние наиболее часто возникает у детей и психически больных. Механическая асфиксия сопровождается острым расстройством легочного дыхания, нарушением кровобращения и функции ЦНС. В течении нескольких минут асфиксическое состояние заканчивается смертью. Тяжесть клинической картины зависит от величины инородного тела. Клинические симптомы возникающие при этом, будут являться характерными признаками ОДН: возникает приступ удушья, сопровождающийся сильным кашлем, осиплостью голоса, афонией, болями в горле и груди. Одышка носит инспираторный характер. Неотложная помощь. При наличии сознания у пострадавшего нужно попытаться удалить инородное тело из верхних дыхательных путей при помощи удара по спине, или компресии живота (прием Геймлиха), производимых на высоте вдоха. Проведение приема Геймлиха (другому человеку): Станьте позади пострадавшего. Обхватите его вокруг талии. Слегка наклоните его вперед. Сожмите одну руку в кулак. Расположите его чуть выше пупка пострадавшего. Захватите сжатый кулак другой рукой. Быстрым направленным вверх движением с силой надавите на живот, как бы пытаясь приподнять пострадавшего. Выполните серию из пяти поддиафрагмальных толчков (если это необходимо). Если инородное тело, вызвавшее удушье, не сдвинулось с места, повторите весь цикл («пять плюс пять»). Проведение приема Геймлиха самому себе: Сожмите руку в кулак и поместите ее чуть выше пупка. Обхватите сжатый кулак ла- донью другой руки и наклонитесь над твердой поверхностью (например, кухонный стол или спинка стула). Сделайте быстрый толчок кулаком вверх, одновременно как бы вдав- ливая его внутрь живота. Если таким образом не удается восстановить проходимость дыхательных путей и нет возможности выполнить экстренную прямую ларингоскопию, производится коникотомия, с последующим удалением инородного тела эндоскопическим или хирургическим методом в условиях стационара. Странгуляционная асфиксия (повешение) характеризуется синдром ОДН и ССН, возникающий в результате механического пережатия шеи. Наиболее частые причины – суицидальные попытки или несчастные случаи, связан-ные с механическим пережатием шеи. Патогенез складывается из 4-х основных компонентов: http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 11 из 22 1. Механическое сдавление шеи петлей в результате смещения и прижатия языка к задней стенке глотки блокируется проходимость верхних дыхательных путей, что вызы- вает развитие ОДН, последовательно протекающей в четыре стадии продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Для первой стадии характерны попытки про- вести глубокий форсированный вдох с участием вспомогательных мышц. Быстро появля- ется и нарастает цианоз кожных покровов, артериальная и венозная гипертензия, тахикар- дия. При второй стадии больной теряет сознание, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. АД снижается, дыхание становится аритмичным, урежается. В третьей стадии наступает остановка дыхания, в четвертой – смерть. 2. Пережатие вен шеи на фоне сохраненной проходимости артерий сопровождается быстрым переполнением венозной кровью сосудов головного мозга, в результате чего повышается внутричерепное давление. 3. Механическая травма каротидного синуса приводит к рефлекторным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы. 4. Возможно механическое повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Клиника. Уровень сознания – от спутанного до полного отсутствия; кожные покровы бледные, акроцианоз. Характерен судорожный синдром с выраженным напряжением мышц спины и конечностей; непроизвольное моче- и калоотделение. Отмечается также расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, нистагм. На внутренней поверхности век и склер часто отмечаются мелкоточечные кровоизлияния. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто возможны по двум вариантам: тахикардия и артериальная гипертензия или гипотензия в сочетании с брадикардией, что является неблагоприятным диагностическим признаком. Неотложная помощь: 1. Освободить пострадавшего от механического сдавления. 2. Проведение ИВЛ имеющимися методами догоспитального этапа. 3. Купирование судорожного синдрома. Для этой цели используют внутривенное введе-ние реланиума 2–4 мл. При необходимости, через 5-10 мин введение реланиума мож-но повторить. Госпитальный этап. Принципы лечения: 1. Купирование судорожного синдрома. 2. Проведение ИВЛ по показаниям (ОДН II – III ст). 3. Купирование отека головного мозга. 4. Коррекция КЩС и электролитного состояния. 5. Профилактика гипостатических осложнений. 6. Антибиотикотерапия. 7. При наличии гипоксической энцефалопатии показано проведение ГБО. Компрессионная асфиксия (сдавления груди и живота. Этот вид механической ас- фиксии является результатом сдавлением груди, живота или груди и живота одновремен- но, какими либо тяжелыми тупыми предметами, например, бетонной стеной, автомаши- ной. Сдавление груди и живота приводит к ограничению или полному прекращению ды- хательных движений и резкому нарушению кровообращения в легких и головном мозге. Закрытая травма груди возникает в результате сдавления туловища при обвалах, транспортных происшествиях. По степени тяжести закрытые повреждения могут варьировать от сравнительно легких в виде ушибов и гематом мягких тканей без повреждения реберного каркаса до тяжелых - с травмой внутренних органов и множественными переломами ребер. Травма внутренних органов (трахея, бронхи, легкие, сердце, крупные сосуды) может произойти как в результате повреждения их отломками ребер, так и независимо от нару-шения целостности реберного каркаса. В последнем случае основная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Об- разующийся «реберный клапан» в момент вдоха в отличие от остального каркаса грудной клетки западает, а при выдохе - выпячивается. Чем больше и мобильнее створка при этом, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения. http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 12 из 22 Сильное внезапное сдавление груди сопровождается травматической асфиксией. Возникающее при этом повышение венозного давления сопровождается затруднением возврата крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела. Это ведет к возникновению стаза в венозной сети головы, шеи, верхней части груди и появлению множественных петехиальных кровоизлияний на коже, слизистой губ, конъюнктиве. То- чечные кровоизлияния часто возникают и в ткани головного мозга. Разрыв крупных бронхов сопровождается быстро нарастающим клапанным пневмотораксом. При переломах костного каркаса нередко возникает закрытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс или гемопневмоторакс. Закрытая травма груди может сопровождаться своеобразным видом повреждения - ушибом сердца или легкого, который характеризуется обширными кровоизлияниями в ткань органов и частичными разрывами легочной паренхимы и миокарда. В роли ключевых механизмов патогенеза, определяющих последовательность и специфичность лечения при травме груди, могут выступать различные факторы (гипоксия, кровопотеря, боль и др.). При оказании неотложной помощи обеспечивают прежде всего: 1. Проходимость верхних дыхательных путей, придают функционально выгодное положение (полусидячее или сидячее). Стремление занять такое положение нередко проявляет и сам пострадавший. 2. Предпринимают меры по устранению или уменьшению болевого синдрома посред-ством введения ненаркотических и наркотических анальгетиков и проведения блокады области перелома ребер и грудины 0,5% раствором новокаина или раствором его в спирте (к 19 мл 0,5% раствора новокаина добавляют 1 мл 96% этилового спирта). 3. При открытом пневмотораксе накладывают окклюзионные повязки для создания герметизма плевральных полостей. Реберный клапан фиксируют тугой ватно-марлевой повязкой. 4. При возникновении напряженного пневмоторакса плевральную полость дренируют во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с прикреплен-ным к ней клапаном из перчаточной резины. При необходимости проводят кратковременную искусственную или вспомогательную вентиляцию легких. 5. В случае травматической асфиксии у пострадавших с тяжелой дыхательной недоста-точностью обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода. В лечебных учреждениях интенсивная терапия раненым и пострадавшим данной категории предусматривает: • устранение болевого синдрома, • поддержание проходимости верхних дыхательных путей, • эффективное дренирование плевральной полости, • герметизацию и стабилизацию грудной клетки, • устранение паренхиматозной дыхательной недостаточности, • восполнение гиповолемии, • профилактику инфекционных осложнений. Утопление - одна из форм асфиксии, развивающаяся при погружении в воду или другую жидкость. Прекращение газообмена с воздушной средой возникает в результате: 1) попадания жидкости в дыхательные пути (истинное утопление); 2) ларингоспазма (асфиксическое утопление); 3) рефлекторной остановки сердца («синкопальное» утопление); 4) вторичное утопление. Истинное утопление наблюдается в 75-95% несчастных случаев на воде. После не- продолжительной остановки дыхания появляются непроизвольные дыхательные движе- ния и вода при вдохе в большом количестве попадает в легкие. Патофизиологические из- менения в организме различаются в зависимости от того, в какой воде произошло утопле- ние - пресной или морской. Пресная вода по сравнению с кровью является гипоосмолярной жидкостью, поэтому быстро проникает из альвеол в кровь, вызывает гемолиз, увеличение ОЦК, http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 13 из 22 электролитные расстройства, гемоглобинемию, гемоглобинурийный нефроз, приводящий в последствии к ОПН. Морская вода, содержащая до 3,5% солей, по отношению к крови является гиперосмолярной жидкостью, поэтому в альвеолы из сосудистого русла поступает жидкая часть крови, развивается отек легких, сопровождающийся гиповолемией, гипернатриемией, гиперхлоремией. Различия при обоих вариантах утопления отмечаются только в ранний период. В дальнейшем возникают однотипные изменения, приводящие к повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны, повышению проницаемости сосудистой стенки, нарушению диффузии, снижению растяжимости легких с развитием микроателектазов, увеличению физиологического мертвого пространства, усилению внутрилегочного шунтирования крови, развитию артериальной гипоксемии. Клинически истинное утопление проявляется резко выраженным «фиолетово- синим» цианозом, набуханием вен шеи и конечностей, выделением изо рта и носа пени- стой розовой жидкости, тяжелыми расстройствами кровообращения. Асфиксическое утопление встречается в 5-20% случаев. Характеризуется стойким ларингоспазмом в ответ на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количе- ства воды. Этот тип утопления возникает у людей в состоянии стресса, алкогольного опь- янения, при ударе о воду головой или животом и др. Из-за смыкания голосовых связок вода в дыхательные пути не поступает, а заглатывается, переполняя желудок, что при воз- никновении рвоты приводит к истинному утоплению. При осмотре пострадавшего отме- чается синюшность кожных покровов. Из верхних дыхательных путей выделяется белая или слабо-розовая мелкопузырчатая («пушистая») пена. Клиническая смерть при асфик- сическом утоплении наступает несколько позже по сравнению с истинным утоплением (через 4-6 мин), особенно при низкой температуре воды. «Синкопальное» утопление наблюдается в 5-10% случаев. Возникает при рефлек- торной остановке сердца и дыхания (при эмоциональном стрессе, погружении в холодную воду – «ледяном шоке», попадании холодной воды в среднее ухо и верхние отделы дыхательных путей – «ларингофарингеальном шоке»). Клиническая смерть наступает быстро, и легкие не успевают заполниться водой, из дыхательных путей не выделяется жидкость, кожные покровы резко бледные из-за выраженного спазма периферических сосудов («бледные утонувшие»), зрачки расширены, сердцебиение отсутствует. При утоплении в холодной воде продолжительность клинической смерти увеличивается до 6- 10 мин. Вторичное утопление. После оказании неотложной помощи и восстановлении ви- тальных функций пострадавшего при утопления, признаки повреждения органов в результате попадания в организм воды могут появиться позже, в период от 30 минут до 1 суток. За это время у пострадавшего может возникнуть клиническая картина истинного утопления. Признаки вторичного утопления: • частое дыхание; • чувство нехватки воздуха • рефлекторный кашель, сопровождающийся пенистой розовой мокротой; • боль в груди; • головная боль; • страх, беспокойство. Неотложная помощь и интенсивная терапия: Вытащить пострадавшего из воды (к человеку, находящемуся в сознании, подплывать только сзади, к берегу плыть на спине) 1. На месте происшествия необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Голову пострадавшего поворачивают в сторону и резкими толчками давят ладонными на поддиафрагмальную область. Для удаления воды пользуются также приемом Геймлиха: пострадавшего укладывают животом на колено реаниматора («положение складного ножа») и резко надавливают на спину. После удаления воды необходимо оценить состояние больного и решить вопроса о проведении СЛР. При «синкопальном» утоплении сразу начинают проводить сердечно-легочную реанимацию. Во всех случаях утопления обязательно вызывают квалифицированную медицинскую бригаду и госпитализируют пострадавшего. Принципы интенсивной терапии при утоплении в пресной воде: • Наложение венозных жгутов на конечности http://stgmu.ru/userfiles/depts/anesthesiology_ic_pe/Studenti/Metod.rekomendacii/Metodrekomendacii_tema_2.doc 22.10.2019, 21@28 Стр. 14 из 22 • Мочегонные • Стабилизаторы клеточных мембран (гормоны) • Пеногасители (спирт) Принципы интенсивной терапии при утоплении в морской воде: • В/в инфузия (реополиглюкин, глюкоза, коллоиды 10-15 мл\кг) • Мочегонные до восстановления ОЦК не назначать !!! • Стабилизаторы клеточных мембран (гормоны) • Пеногасители (спирт) ПРИ УТОПЛЕНИИ В МОРСКОЙ ВОДЕ ЖГУТЫ НЕ ПОКАЗАНЫ! В условиях стационара главное место в комплексной интенсивной терапии занимает устранение гипоксии. Одновременно с согреванием пострадавшего назначают оксигенотерапию. При ОДН тяжелой степени, отеке легких, коматозном состоянии немедленно приступают к ИВЛ. При явлениях бронхо- и бронхиолоспазма назначают бронхолитики (адреналин, эуфиллин, изадрин). Для купирования двигательного возбуждения (признак гипоксии) применяют натрия оксибутират (120-150 мг/кг в/в), тиопентал-натрий, гексенал (8-10 мг/кг в/в), транквилизаторы, нейролептики. При утоплении в пресной воде наблюдается гипонатриемия, которую коррегируют в/в введением 10-30 мл 5-10 раствора натрия хлорида. Особое внимание уделяется элими- нации продуктов гемолиза (салуретики). Если в результате гемолиза развивается гиперка- лиемия (свыше 7 ммоль/л), то прибегают к гемодиализу. При утоплении в морской воде применяют высокомолекулярные декстраны (полиглюкин и др.), белковые препараты (альбумин, протеин, плазму для повышения онкотического давления), при гипернатрие- мии - растворы, не содержащие ионов натрия. В процессе интенсивной терапии обязательно коррегируют нарушения микроциркуляции (гепарин, курантил, трентал и др.), устраняют метаболический ацидоз (растворы натрия гидрокарбоната в/в). У всех больных после утопления возникает опасность развития аспирационного синдрома, пневмонии, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В профилактике и лечении этих осложнений большое значение имеют выполнение лечебных бронхоскопий, рациональное назначение антибиотиков, других противовоспалительных средств, повышение иммунозащитных сил организма. Наиболее частой причиной смерти при утоплении в первые 24 ч является отек головного мозга, по-этому необходимо как можно раньше начинать терапию, направленную на предупрежде-ние и его устранение. |