Реферат. Будникова С.С. ЛД-62 (2) 15.04. Реферат. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
 Скачать 35.58 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова» Медико-психолого-социальный институт (МПСИ) Кафедра внутренних болезней специальность 31.05.01 Лечебное дело дисциплина Б1.Б.44 Поликлиническая терапия раздел или модуль Пульмонология РЕФЕРАТ Пожилой пациент с хронической обструктивной болезнью лёгких в практике врача-терапевта участкового (особенности диагностики, лечения, медицинской профилактики).
Абакан, 2020 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение …………………………………………………………………………3 Глава 1. Обзор литературы ……………………………………………………4 Список используемой литературы …………………………………………….9 Введение Со времен Гиппократа человека интересовало, почему наступает старость и как сохранить молодость. Но до сих пор ученые не пришли к единому мнению о причинах и сущности старения. Классики отечественной биологии - И.И. Мечников, И.П. Павлов, А.А. Богомолец, А.В. Нагорный - внесли существенный вклад в формирование представлений о сущности старения. И.И. Мечников выдвинул аутоинтоксикационную теорию старения, согласно которой старение объяснялось отравлением организма токсинами, образующимися в кишечнике. Для сохранения молодости и увеличения продолжительности жизни И.И. Мечников предлагал вести разумный образ жизни и правильно питаться. Большая роль в рациональном питании отводилась кисломолочным продуктам. И.П. Павлов связывал ведущие механизмы старения с изменением нервной деятельности. Нарушения со стороны центральной нервной системы приводят к изменениям во всех органах и системах человеческого организма. А.А. Богомолец считал, что старение определяется возрастными изменениями соединительной ткани. Для замедления процессов старения он предложил использовать антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АДС). А.В. Нагорный считал, что старение - это системный процесс, связанный с затухающим самообновлением протоплазмы. Глава 1. Обзор литературы Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей, которое характеризуется постепенным снижением функции легких. Эпидемиология. ХОБЛ довольно широко распространена среди лиц пожилого и старческого возраста. Эпидемиологические исследования последних десяти лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных ХОБЛ, при этом не отмечено тесной взаимосвязи между распространенностью ХОБЛ и возрастом. В Европе и США среди лиц в возрасте 65 лет и старше распространенность этой формы патологии дыхательных путей составляет от 7 до 34% у мужчин (среди них 25–43% курящих и 5–23% некурящих) и от 6 до 15% у женщин (9–18% курящих и 4–14% некурящих). Курение, особенно в сочетании с неблагоприятными социальными факторами, является одной из основных причин возникновения ХОБЛ. Это обусловлено не только возрастными изменениями дыхательной системы, но и полиморбидностью, в условиях которой происходит формирование основного симптомокомплекса ХОБЛ. Старение и факторы риска заболеваний легких Наиболее значимыми возрастными изменениями дыхательной системы являются ригидность и снижение экскурсии грудной клетки, приобретающей бочкообразную форму из-за увеличения переднезаднего размера, возрастание анатомического мертвого пространства, редукция альвеолярной поверхности и капиллярного русла легких, фиброз интимы сосудов, снижение эластичности легочной ткани, уменьшение площади диффузии газов. У лиц старших возрастных групп изменяются ритм и глубина дыхания, оно становится более поверхностным, приближаясь к брюшному типу. Отмечается снижение кашлевого рефлекса и мукоцилиарного клиренса вследствие уменьшения чувствительности слизистой оболочки бронхов, десквамации и уплощения цилиндрического эпителия бронхов с последующей метаплазией его в многослойный плоский эпителий и возникновения неблагоприятных реологических свойств, бронхиального секрета, в частности загустевания слизи. Недостаточно эффективная очистка бронхиального дерева способствует увеличению микробной колонизации слизистой оболочки респираторного тракта у пожилых. Указанные изменения в совокупности со снижением сердечного выброса и изменениями в центральной нервной системе у пожилых приводят к уменьшению оксигенации артериальной крови, снижению реакции легких на гипоксию и гиперкапнию и толерантности к физической нагрузке. Помимо типичных симптомов ХОБЛ – кашля с выделением мокроты, одышки и чувства нехватки воздуха, хронические заболевания легких приводят к резкому ограничению физической активности пожилых людей. Особенности диагностики ХОБЛ у пожилых Запоздалая диагностика ХОБЛ связана с поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение. На прием к врачу они попадают чаще на стадии развернутых клинических проявлений болезни, когда к хроническому кашлю присоединяется одышка, существенно снижающая качество жизни. Следовательно, хронический обструктивный бронхит можно отнести к болезням зрелого возраста, хотя первые его проявления могли отмечаться несколькими десятилетиями ранее. У пожилых больных диагностическая ценность основных симптомов ХОБЛ (кашля и одышки) снижается. Во-первых, возрастное снижение кашлевого рефлекса и наличие изменений со стороны центральной нервной системы у ряда больных с нарушением мозгового кровообращения, болезнью Альцгеймера, хроническими прогрессирующими заболеваниями сосудов головного мозга приводят к снижению выраженности кашля или его отсутствию. Во-вторых, более половины пожилых больных ХОБЛ, ограничивающей их обычную физическую активность, вообще не жалуются на одышку, что связано с замедлением процессов адаптации и самоограничением активной деятельности, возрастным снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии. Кашель может быть проявлением других заболеваний и патологических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста (туберкулез и рак легкого, бронхиальная астма, бронхоэктазы, гастроэзофагеально-рефлюксной болезни), может возникать на фоне приема некоторых медикаментов (например, ингибиторов АПФ). Одышка также может быть проявлением других заболеваний и сопровождать нередкие в пожилом возрасте сердечную недостаточность, анемии, альвеолиты, выпотной плеврит любой этиологии, ожирение и др. Стертость клинической симптоматики, наличие “сопутствующей” патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, имеющей схожую клиническую картину, делает обязательным исследование функционального состояния легких всем пожилым больным, в том числе и не имеющим клинических признаков бронхиальной обструкции. В крови даже в период обострения заболевания изменения могут отсутствовать. Иногда определяются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение СОЭ. Рентгенологические симптомы у большинства больных длительное время не выявляются. У некоторых больных рентгенограммы показывают диффузное, неравномерное усиление и деформацию, изменение контуров легочного рисунка вследствие сетчатого перибронхиального пневмосклероза, при эмфиземе - повышение прозрачности легочных полей. Бронхоскопически определяются эндобронхиальные признаки воспалительного процесса и оценивается их выраженность, формы эндобронхитов - гипертрофический, гнойный, атрофический, фибринозно-язвенный, геморрагический, изменения конфигурации и уменьшение просветов бронхов, трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия. Обструктивный характер ХОБЛ подтверждается данными функционального исследования. Спирометрия является наиболее простым и безопасным для больного исследованием и противопоказаний для ее проведения нет. Основным функциональным показателем для выявления бронхиальной обструкции являются хорошо воспроизводимый в динамике ОФВ1. ХОБЛ классифицируют по степеням тяжести - легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени тяжести ХОБЛ у больных имеется непостоянный кашель, одышка лишь при интенсивной физической нагрузке или отсутствует. ОФВ более 70 % должных величин. Объемные показатели нормальные. Средняя тяжесть ХОБЛ характеризуется постоянным кашлем, наиболее выраженным по утрам. Мокрота скудная. Одышка при умеренной физической нагрузке. Рассеянные сухие хрипы. ОФВ - 50- 69 % должных величин. Увеличение остаточной емкости легких. Транзиторные эпизоды гипоксии (после физической нагрузки). ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца. Больные с тяжелой ХОБЛ кашляют постоянно. Отмечается одышка в покое, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Имеются дистанционные хрипы, признаки правожелудочковой недостаточности. ОФВ: менее 50 % должных величин. Гипоксия, гиперкапния, ЭКГ - признаки легочного сердца. Утомление дыхательной мускулатуры, эритроцитоз. Лечение ХОБЛ у пожилых Каждое обострение хронического бронхита усугубляет течение патологического процесса; ухудшает функцию легких и прогноз заболевания. Каких-либо специальных препаратов для лечения пожилых больных ХОБЛ не существует, оно проводится по общей схеме, но с учетом особенностей, свойственных пожилому возрасту. Лечение обострений ХОБЛ у пожилых направлено на борьбу с бронхообструктивным синдромом, бактериальной инфекцией, осложнениями и контролем фоновой патологии. Современная ингаляционная терапия является основным методом лечения обструкции дыхательных путей у пациентов любого возраста. В ряде работ показана невысокая эффективность дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) у пожилых, что объясняется трудностями в выполнении ими методики ингаляции из-за физической слабости, невозможности достаточно скоординировать движение рук и дыхательные движения, задержать дыхание на уровне максимального вдоха. В ситуациях, когда пациент не может пользоваться ингалятором самостоятельно, необходимо привлечь к процессу членов семьи, которых обучают технике проведения ингаляции с помощью ДАИ или небулайзера. Преимущества небулайзерной терапии в гериатрической практике общеизвестны: ингаляция осуществляется при спокойном дыхании, не требуется координации между вдохом и ингаляцией, возможно применение более высоких доз лекарственного препарата или нескольких лекарств одновременно (например, бронхолитик + муколитик), имеется возможность включения в контур подачи кислорода при необходимости оксигенотерапии. При невозможности проведения ингаляционной терапии лекарственные препараты назначаются внутрь, парентерально, в свечах. Препаратами первого ряда в лечении бронхообструктивного синдрома у пожилых являются антихолинергические средства, в частности ипратропия бромид (ИБ). Преимущества данной группы лекарств перед остальными в гериатрической практике заключаются в отсутствии кардиотоксического и аритмогеннного эффекта при их применении, что особенно важно для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма, их устойчивости к тахифилаксии (сохранении эффективности при длительном их применении, поскольку чувствительность холинорецепторов с возрастом не ослабевает в отличие от b-рецепторов). Атровент с осторожностью назначается пациентам при нарушениях мочеиспускания вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме. Доза ИБ при использовании ДАИ составляет от 1 (0,02 мг) до 10 (0,2 мг) ингаляций на прием, средней терапевтической дозой является 1–2 ингаляции 3–4 раза в день. При использовании небулайзера доза возрастает до 0,25–0,5 мг 3–4 раза в день. Больных необходимо предупредить, что бронхорасширяющий эффект ИБ развивается медленно (в течение 30–60 мин), чтобы отсутствие быстрого ответа на ингаляцию не расценивалось ими как его неэффективность. Препаратами из группы b2-агонистов, применяемыми для лечения ХОБЛ, являются короткодействующие сальбутамол, фенотерол и тербуталин и длительнодействующие сальметерол и формотерол. Фенотерол и сальбутамол назначаются в виде ДАИ в дозе 0,1–0,2 мг каждые 4–6 ч, тербуталин – в дозе 0,25–0,5 мг каждые 4–6 ч. При использовании небулайзера данные препараты дозируются по 0,5–0,2, 2,5–5,0 и 0,25–0,5 мг соответственно каждые 4–6 ч. Формотерол и сальметерол, являясь пролонгированными препаратами, назначаются 2 раза в сутки в виде ДАИ в дозе 12–24 и 50–100 мкг соответственно. Использование препаратов данной группы у пациентов старших возрастных групп требует большой осторожности, так как их применение может вызывать тахикардию, нарушения сердечного ритма, тремор. У пожилых больных с дыхательной недостаточностью на фоне инволютивных нарушений вентиляционно-перфузионных отношений они могут усугубить гипоксемию в связи с сосудорасширяющим эффектом и привести к развитию гипокалиемии. Снизить выраженность токсического влияния b2-агонистов позволяет использование комбинированных бронхолитических препаратов (холинолитик + симпатомиметик), в которых доза b2-агониста ниже, чем при монотерапии. Метилксантины или теофиллины являлись препаратами выбора для устранения бронхоспазма, несмотря на их относительно небольшой бронхолитический эффект, широкий спектр взаимодействия с другими лекарственными препаратами, узкий терапевтический диапазон и большое количество побочных реакций. Чтобы избежать развития осложнений, не рекомендуется сочетать их быстродействующие и пролонгированные формы, а суточная доза теофиллина не должна превышать 600 мг. Наиболее эффективными признаны амброксол и N-ацетилцистеин. Амброксол рекомендуется назначать по 1 таблетке 3 раза в день после еды, по 10 мл сиропа 3 дня, затем по 5 мл 3 раза в день или в виде ингаляций по 2–3 мл ингаляционного раствора 1–2 раза в день. Аброксол при необходимости может использоваться через небулайзер вместе с бронхолитиками. Назначение сиропов не рекомендуется больным с сопутствующим сахарным диабетом. N-ацетилцистеин наряду с прямым муколитическим действием обладает выраженной антиоксидантной активностью, что имеет особое значение для больных старших возрастных групп, у которых наблюдается снижение антиоксидантной активности сыворотки. Имеются сведения об уменьшении частоты и продолжительности обострений ХОБЛ при курсовом (3–6 мес) лечении N-ацетилцистеином. Препарат назначают внутрь в суточной дозе 600 мг или в ингаляциях через небулайзер по 150 мг 2 раза в день. Фенспирид оказывает противовоспалительное, бронхолитическое и муколитическое действие, обусловленное его антагонизмом к Н1-гистаминным рецепторам, уменьшением действия провоспалительных факторов (цитокины, производные арахидоновой кислоты и др.). Назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день. При тяжелых обострениях ХОБЛ иногда приходится прибегать к назначению глюкокортикостероидов, которые применяются ингаляционно в виде ДАИ, перорально и внутривенно. Доза должна подбираться индивидуально с учетом ответа на проводимую бронхолитическую терапию и наличия противопоказаний к применению стероидов. Антибактериальная терапия показана в случаях инфекционного характера обострений ХОБЛ, так как нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: повышение уровня аэрополлютантов, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Антибактериальная терапия проводится обычно в течение 7–14 дней. Список используемой литературы Поликлиническая терапия: учебник. Под редакцией И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта.- Москва: КНОРУС.- 2017. Клинические рекомендации Хроническая обструктивная болезнь легких. Год утверждения (частота пересмотра):2018. Профессиональные ассоциации Российское респираторное общество. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Хроническая обструктивная болезнь легких у пожилых. Л.Б.Лазебник, З.Ф.Михайлова Том 06/N 12/2004 |