Фгбоу СанктПетербургский государственный университет Кафедра терапевтической стоматологии
 Скачать 452.06 Kb.
|
|
Тема № 10. Ошибки и осложнения, возникающие во время эндодонтического лечения. Цель занятия: изучить ошибки и осложнения, встречающиеся во время лечения осложненных форм кариеса. Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения темы занятия: 1. Этапы формирования доступа. 2. Измерение рабочей длины. 3. Инструментация и ирригация корневых каналов. Применение файлов для обработки корневого канала. Правила использования ирригантов. Лечение осложненных форм кариеса одна из самых сложных задач в клинике терапевтической стоматологии. Неудачи, связанные с эндодонтическим лечением будут встречаться, несмотря на старания врачей и постоянно совершенствующиеся методики. Такие факторы, как общесоматическое состояние пациента и состояние пародонта, степень инфицирования корневого канала и наличие резорбций зуба будут объективно влиять на успех лечения. Часто неудачи происходят из-за ошибок в диагностике и несоблюдении правил антисептики. Ошибки в диагностике связаны с недостатком времени и пренебрежением комплексным обследованием, когда учитываются не только жалобы пациента, но объективные и дополнительные методы, такие как, тест на термические раздражители и рентгенологическая диагностика. Во время постановки диагноза доктор не должен опираться только на один дополнительный тест. Всегда более точно работает комбинация диагностических методов. Ошибки на этапах эндодонтического лечения можно разделить на три группы: 1. На этапе препарирования полости зуба и подготовке к обработке корневых каналов. 2. На этапе механической обработки корневых каналов, ирригации и высушивания. 3. На этапе пломбирования корневого канала. Наиболее вероятные ошибки на первом этапе состоят в отсутствии адекватного доступа к устью корневого канала, инфицировании корневого канала и в перфорации дна и стенок полости зуба. На втором этапе часто наблюдается обтурация просвета корневого канала дентинными опилками, перфорация стенок корня, перелом инструмента в канале, образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»), чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»),разрушение анатомического сужения. На третьем этапе: неоднородное и недостаточное заполнение просвета корневого канала, выведение пломбировочного материала за верхушку корня, продольный перелом корня. Рассмотрим подробнее причины и осложнения на каждом из этапов работы в корневом канале. Осложнения на этапе подготовки к эндодонтическому лечению. Ø Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала. Причины: - Недостаточное препарирование кариозной полости. - Неполное иссечение крыши пульпарной камеры. - Отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента. Осложнения: - Нависающие края полости, которые становятся причиной неполной экстирпации пульпы. - Увеличивается риск обнаружить не все устья корневых каналов, что приводит к некачественному лечению зуба. Профилактика: - Формирование правильного доступа. Ø Инфицирование корневого канала. Причины: - Отсутствие изоляции зуба. - Неосторожное выполнение ампутации коронковой пульпы или удаления некротизированных масс. - Повторное использование инфицированных инструментов. Осложнения: - Распространение микроорганизмов по нисходящему и восходящему путям. - Отрицательная динамика эндодонтического лечения. - Возникновение воспалительного процесса в периодонте. Профилактика: - Использование более щадящего режима обработки полости зуба; - Восстановление периметра зуба. - Обязательное наложение коффердама. - Использование ирригации антисептиками во время работы инструментами в корневом канале. - Асептическая обработка эндодонтического инструментария. Лечение: Перелечивание корневого канала с использованием асептических внутриканальных средств. Ø Перфорация дна и стенок полости зуба. Резкий провал в мягкие ткани и обильное кровотечение в ходе раскрытия полости служат сигналом того, что произошла перфорация дна или стенок зуба. Причины: - Чрезмерное давление на бор при расширении полости зуба. - Отсутствие знаний анатомии зуба. - Уменьшенная высота коронковой части зуба при повышенной стираемости. Осложнения: - Перфорация дна или полости зуба. - Обильное кровотечение. Профилактика: - Рациональное иссечение твердых тканей зуба и щадящее препарирование. - Постоянный контроль глубины погружаемого бора. Лечение: При обильном кровотечении из перфорации необходимо внести в зону перфорации препарат гидроокиси кальция, затем СИЦ двойного или тройного отверждения, а после его затвердевания можно продолжить лечение каналов с последующим внесением в них гидроокиси кальция или постоянно запломбировать гуттаперчей. Перед постановкой пломбы из зоны перфорации необходимо убрать гидроокись кальция и закрыть эту зону с помощью портландских цементов (Триоксидент, Pro Root). при значительной перфорации (более 2 мм) стоит прибегнуть к хирургическим способам лечения (гемисекции или полному удалению зуба). Ø Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками. Причины: Скопление в просвете дентинных опилок и их уплотнение. Осложнения: - Невозможность полного прохождения инструмента в канал, из-за чего канал остается механически недообработан. - При значительном давлении на инструмент возможен выход инфицированного дебриса за верхушку корня. Профилактика: - Соблюдение протокола ирригации и использование ультразвуковых насадок. - При работе эндодонтическими инструментами осуществлять проверку проходимости канала инициальным файлом. Лечение: Повторное прохождение корневого канала инструментами малого диаметра, использование ультразвуковых насадок и обильная ирригация. Ø Перфорация стенок корня. Причины: - Работа с недостаточно гибкими инструментами в изогнутых каналах. - Чрезмерное давление на вращающийся инструмент. Осложнение: - Развитие периодонтита. Профилактика: - Хорошее знание анатомии каналов. - Тщательная оценка рентгенограммы. - Обеспечение адекватного доступа к устьям корневых каналов. - Использование щадящей методики обработки канала. Лечение: - Закрыть перфорацию материалом Триоксидент, или с помощью МТА. - При невозможности закрытия перфорации с помощью порландских цементов рекомендовано удаление зуба. Ø Перелом инструмента в канале. Причины: - Сложная анатомия корневого канала. - Неадекватные усилия при работе со стальными ручными файлами. - Недостаточная ирригация. - Нарушение последовательности инструментов. - Несоблюдение взаимосвязи скорость – торк при работе с машинными инструментами. - Усталость металла при многократном использовании инструмента. Осложнения: - Невозможность провести инструментацию и ирригацию корневого канала. Профилактика: - Соблюдение правил работы с эндодонтическими инструментами. - Обильная ирригация канала. - Соблюдение последовательности инструментов. Лечение: - Извлечение отломка инструмента с помощью ультразвуковых насадок и инструментов меньшего диаметра. - При невозможности извлечения рекомендуется пройти канал рядом с отломком инструмента, соблюдая протокол ирригации и провести пломбирование по стандартному протоколу. Ø Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»). Причины: - Очень искривленный корневой канал. - Использование недостаточно гибких файлов большого размера. - Облитерация корневого канала дебрисом. Осложнения: - Трещина корня, перелом корня. Профилактика: - Использование гибких никель-титановых инструментов. - Обильная ирригация корневого канала. Лечение: Сглаживание апикального уступа с помощью инструментов меньшего диаметра. Ø Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»). Причины: - Изогнутые корневые каналы. - Использование жестких файлов. Осложнения: - Снижение устойчивости стенок зуба к механическому воздействию. - Появляется риск продольного перелома корня. Профилактика: - Использование гибких никель-титановых инструментов, соблюдение протокола инструментации в зависимости от типа инструментов при работе с машинными файлами. Лечение: Закрытие апикальной и средней трети канала с помощью МТА. Ø Разрушение анатомического сужения. Причины: - Неправильное определение рабочей длины. - Наличие изгиба в корневом канале. Осложнение: - Трещина корня, перелом корня. Профилактика: - Точное определение рабочей длины канала при помощи апекс- локатора и рентгенограммы. - Контроль рабочей длины при механической обработке канала. - Использование никель-титановых инструментов. - При работе со стальными ручными инструментами необходимо изгибать файлы по ходу корневого канала. Осложнения на этапе ирригации: Ø Вывод гипохлорита в периапикальные ткани («гипохлоритовая авария») Причина: Во время ирригации корневых каналов необходимо помнить о возможности выведения раствора гипохлорита натрия в периапикальные ткани. Чаще всего это осложнение происходит в узких корневых каналах при заклинивании иглы. Профилактика: - Использование исключительно эндодонтических игл. - Промывание канала клювовидными движениями. - Постоянный визуальный контроль при ирригации. Лечение: - Назначение антибиотиков пенициллинового ряда (Амоксициллин 500 мг 3 р/д, Амоксиклав 625 мг 3 р/д). - Назначение дексаметазона 8 мг однократно. - Промывание корневых каналов дистиллированной водой. - Внесение гидроокиси кальция в каналы. - Герметичное закрытие полости зуба. - После стихания клинических проявлений производят пломбирование зуба. Ø Воздушная эмфизема Причина: Воздушная эмфизема может возникнуть в случае высушивания корневого канала струей воздуха при подготовке к пломбированию. Профилактика: Применение бумажных штифтов, соответствующих по размеру и конусности подготовленному каналу. Лечение: - Профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда (Амоксициллин 500 мг 3 р/д, Амоксиклав 625 мг 3 р/д). - Внесение гидроокиси кальция в каналы. - Герметичное закрытие полости зуба. - После стихания клинических проявлений производят пломбирование зуба. Ø Кровотечение из корневого канала. Причины: - Общие причины: гемофилия, нарушение свертываемости крови, гипертоническая болезнь. - Местные факторы: вывод инструмента за апикальную верхушку, неполная экстирпация пульпы, перфорация в области устья или стенки корневого канала. Профилактика: - Соблюдение рабочей длины канала. - Хорошее знание анатомии зубов. Если во время механической обработки или после раскрытия устьев корневых каналов возникло обильное кровотечение, необходимо предпринять следующие меры: Лечение: - Определить причину кровотечения и устранить её. - Ввести бумажный штифт на 2/3 длины канала. - Наложить тампон с перекисью водорода или аминокапроновой кислотой. - Поставить временную пломбу и подождать 20 минут. - Продолжить работу в корневом канале, после остановки кровотечения. Осложнения на этапе пломбирования корневого канала На этапе пломбирования корневого канала также могут встречаться погрешности, которые приводят к ухудшению прогноза эндодонтического лечения. Ø Неоднородное и недостаточное заполнение просвета корневого канала. Причины: - Неправильное определение рабочей длины. - Недостаточная инструментация корневого канала. - Применение методики одного гуттаперчевого штифта в каналах каплевидной или овальной формы. - Использование при пломбировании жидко замешанной пасты или жидко замешанного силера. Профилактика: - Контроль за соблюдением рабочей длины канала, соблюдение протоколов ирригации и инструментации корневых каналов. - Отказ от методики пломбирования пастой или одного штифта в пользу латеральной компакции или использования термопластичной гуттаперчи. Лечение: Извлечение пломбировочного материала из корневого канала, повторная ирригация и инструментация, повторное пломбирование корневого канала. Ø Выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Причины: - Чрезмерная механическая обработка корневого канала и расширение апикального отверстия. - Пломбирование без учета длины корневого канала. - Пломбирование с использованием машинного каналонаполнителя. - Наличие хронического воспалительного процесса у верхушки корня и наружной воспалительной резорбции. - Использование большого количества силера. - Черезмерная компакция при пломбировании. Осложнения: При выходе гуттаперчевого штифта за верхушку в области верхушечного периодонта будет развиваться воспалительный процесс. Лечение: Ближайшее назначение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств и полоскания 3 раза в день (1/4 чайной ложки соды на стакан воды) в течение 2-3-дней. Рентгенологический контроль через 6-12 месяцев. При болевых симптомах и ухудшении рентгенологической картины показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием. Ø Продольный перелом корня. Причины: - Чрезмерное истончение стенок корневого канала при его механической обработке. - Сильное давление на спредер во время пломбирования корневого канала. Профилактика: - Приложение адекватных усилий. - Постоянный контроль толщины твердых тканей зуба в процессе механической обработки. Лечение: Удаление зуба. Несмотря на хорошо известные ошибки и осложнения, а также меры по их профилактике частота неудач в эндодонтическом лечении не уменьшается. Правильная тактика по выводу из нестандартных ситуаций, а также хорошие мануальные навыки позволяют надолго сохранить стоматологическое здоровье пациентам. Вопросы для контроля и усвоения темы: 1. Какие ошибки и осложнения могут привести к перфорации устья, дна полости зуба и корня? 2. Назовите материалы, используемые для закрытия перфорации. 3. Перечислите препараты, которые применяются при выведении гипохлорита натрия в периапикальные ткани и при воздушной эмфиземе. 4. Какие осложнения могут возникнуть при потере рабочей длины корневого канала. Вопросы для самоконтроля: 1) Опишите строение периодонта. 2) Перечислите клеточный состав периодонта. 3) Перечислите группы волокон периодонта. 4) Назовите функции периодонта. 5) Перечислите причины, приводящие к развитию патологических процессов в тканях периодонта. 6) Какие периодонтиты бывают по течению? 7) Перечислите пути инфицирования корневого канала. 8) Назовите причины, приводящие к серозным периодонтитам. 9) Можно ли провести лечение зуба в одно посещения зуба с установленным диагнозом «острый серозный периодонтит» 10) Перечислите противопоказания для лечения периодонтитов. 11) Дайте определение одонтогенному очагу инфекции и составьте схему его влияния на органы и системы организма в целом. 12) Какой клинический признак является основным для постановки диагноза «острый гнойный периодонтит»? 13) Какой клинический признак является основным для постановки диагноза «хронический гранулирующий периодонтит»? 14) В каких случаях рекомендовано открытие верхушки корня зуба? 15) Перечислите посещения и этапы работы при лечении острого гнойного периодонтита. 16) Перечислите посещения и этапы работы при лечении острого травматического периодонтита. 17) Перечислите посещения и этапы работы при лечении хронического гранулирующего периодонтита. 18) Какой препарат наиболее часто используется для временного пломбирования корневого канала? 19) На какой срок вводится гидроокись кальция в корневой канал для асептической обработки дентина? 20) На какой срок вводится внутриканально гидроокись кальция, если зуб имеет признаки внешней воспалительной резорбции? 21) Какие медикаментозные средства используются для ирригации корневого канала при лечении периодонтита? 22) Какие препараты используются для снятия инфицированного смазанного слоя корневого дентина? 23) Назовите медикаментозное средство и его оптимальную концентрацию для достижения максимально эффективной ирригации в условиях вторичного инфицирования корневого канала? 24) Какие клинические признаки являются показанием для окончательной обтурации корневого канала? 25) Через какое время после пломбирования корневого канала необходимо сделать рентген для оценки динамики заживления внутрикостного процесса? Список литературы: 1. Дмитриева Л.А. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2009 г-380с. 2. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия. Учебное пособие. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. - 480 c. 3. Терапевтическая стоматология. Под редакцией Е.В. Боровского. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011 г. - 840 c. 4. Николаев А.И. , Цепов Л.А., Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие в 3 томах. Медпресс, 2018 г. - 624 с. 5. Дж. Л. Гутман, Т. С. Думша., П. Э. Ловдэл. Решение проблем в эндодонтии: профилактика, диагностика и лечение. МЕД-пресс- информ, 2008 г. - 592с. 6. Доменико Рикуччи, Жозе Сикейра, «Эндодонтология. Клинико- биологические аспекты» издательство Азбука, 2015 г.-415с. 7. Ричард Дж. Ламант, Мэрилин С. Лантц, «Микробиология и иммунология для стоматологов». Практическая медицина, 2010 г. - 504 с. 8. Стивен Коэн, Ричард С. Бернс. «Эндодонтия.» Издательство STBOOK,- 2007 г.-1040 с. |