История Болезни. Фгбоу во агму минздрава россии кафедра госпитальной терапии и эндокринологии
 Скачать 211.93 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО АГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ Зав. кафедрой, к.м.н., доцент А.В. Андриенко АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОЙ: А.И.И., 65 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст(ИМТ – 33,2 кг/м2) ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Диабетическая дистальная, сенсорная, умеренно выраженная полинейропатия, Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ангиоретинопатия OU, нефропатия. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС, AV блокада 1 ст, Переходящая AV блокада 2 степени 2:1 нбпнпгю. ГБ 3 стадии, достигнутая степень АГ1, риск 4(глж, ОНКМ,СД). ХСН 1. ФК 1 КУРАТОР: ст. Холматов Р.Р 512 гр. СРОК КУРАЦИИ: 09.04.19 – 16.04.19 ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Мелькова А.Е. Паспортные данные: ФИО: А.И.И Пол: мужской Возраст: 63 лет Дата рождения: 03.07.1953 г. Место работы: пенсионер Место жительства: Алтайский край, г.Барнаул Семейное положение: женат Дата и время поступления в больницу: 03.04.2019г в 09:41 ч Время курации: с 09.04.19г Отделение: эндокринологическое Жалобы. При поступлении: *Повышение гликемия до 22 моль/л; *Периодические сухость во рту, жажду; *Тянущие боли в ногах, онемение, судорги н/к. Чувство жара в стопах. *Ухудшение зрение, памяти. *Учащенное ночное мочеиспускание ( до 3-4 раза за ночь) *Повышение АД до 300/? мм.рт.ст(бессимптомно), иногда головокружение, головная боль, шаткость при ходьбе. *Одышка при физической нагрузке. *Общая умеренная слабость, утомляемость. На момент курации: активных жалоб нет Anamnesis morbi Считает себя больным с 1998 года, в возрасте 39 лет, когда проходил медосмотр, клиники и жалобы не было. Причины возникновения болезни( после чего появилось признаки диабета, как выявили) без видимой причины. Продолжительность болезни 26 лет, в течение этого периода принимал метформин, отменен был год назад со связи осложнением нефропатия. В настоящее время получает: инсулинотерапия около 1 года: Хумалонг микс 50 24-24-16 ед. Колебание гликемии в течение года 7-22 ммоль/л. Наличие: гипогликемических ком, кетоацидоза, потери сознание, кетонурия нет. Осложнение со стороны: глаза- более 1 года; нервной системы- год не помнит; почек-более 1 года. Соблюдение диетического режима: не всегда. Последняя госпитализация: 2018. В настоящий момент госпитализирован связи со высоким сахаром, выявлена случайна при прохождении мед. исследование вследствие выявленного в средней доли, правого лёгкого доброкачественное онкологиии. Anamnesis vitae Родился в Новосибирской области, доношенным ребенком, в полной семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование: средне- техническое, не работает. Семейное положение: женат, 2 детей. Сопутствующие заболевание: ИБС, ХСН 1 ст.ГБ, ОНМК 2003 год, AV блокада 1 ст, Переходящая AV блокада 2 степени 2:1 нбпнпгю. Имплантация – ЭКС декабрь 2017 год, подагра с 2014 года. Постоянно получает: Аллопуринол 100 мг утром, Престанс (Перидоприл 10мг+Амлодипин 10мг) 1 таб.утром, Бисопролол 5мг утром, Аторвастатин 20мг в ужин, кардиомагнил 75 мг в обед. Настоящие жилищные и материальные условия удовлетворительные. Питается дома, питание регулярное, иногда без соблюдения диабетической диеты , время между приемами 3-4 часа. Питье обильное, до 3х литров в день. Отдых и сон достаточен. Перенесенные заболевания и операции: имплантация ЭКС декабрь 2017 год. Хронические заболевания: нет Наследственность: у мамы и сына ГБ. Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки: иногда употребляет алкоголь (по праздником) Аллергологический анамнез: нет Гемотрансфузия: не проводилась Status praesens communis Рост – 170 см. Вес – 90 кг. ИМТ – 33,22 кг /м2 ОТ/ОБ 110/101 Тип телосложения – нормостеническое Общее состояние – удовлетворительное Положение – активное Выражение лица – обычное Сознание – ясное Поведение – адекватное Подвижность – не ограничена; Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек. Кожные покровы нормальной окраски, обычной температуры и влажности, тургор и эластичность сохранены. Волосяной покров не изменен. Волосы сухие, чистые. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, умеренной ломкости. Липодистрофия не наблюдается в место инъекции инсулина Ногти атрофичные с микотическим поражением. Гиперкератоза нет. Язв на н/к нет. Подкожная жировая клетчатка. Развита умеренно. Равномерно выражена на животе, поясничных областях и бедрах, не болезненна при пальпации. Периферические лимфатические узлы. Лимфатические узлы (затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, плечевые, локтевые, предплечья и кисти, паховые, бедренные, подколенные, голени и стоп) не видны, кожа над узлами не изменена. Узлы не увеличены, средней плотности, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой, между собой и окружающими тканями, безболезненные. Мышцы. Развитие мышц достаточное, атрофия, ригидность, уплотнения отсутствуют. Судорог, дрожания нет. Косно-суставная система. Позвоночник без деформации. Суставы н/к умеренно деформированы, кожа над ними нормальной окраски. При пальпации температура кожи над суставами в норме, болезненности при движении. Объем движений ограниченный, шумов при движении нет. Система органов дыхания Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная. Межреберные промежутки не сужены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки не резко выражены. Дыхание умеренное, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Пальпация. Температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, умеренно резистентна, голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково по всем легочным полям в 9 парных точках (2-е м/р по срединно-ключичной линии, над- и под ключицами, 3-е и 5-е м/р по средней подмышечной линии, над лопатками, у верхнего и нижнего углов лопатки, под лопатками). Сравнительная перкуссия. В 9 парных точках (2-е межреберье по срединно-ключичной линии, над- и под ключицами, 3-е и 5-е межреберье по средней подмышечной линии, над лопатками, у верхнего и нижнего углов лопатки, под лопатками) отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек обоих лёгких на 3 см выше ключиц. Ширина полей Кренига обоих лёгких 6 см. Нижние границы легких
Подвижность нижнего легочного края
Аускультация. В 9 парных точках (2-е межреберье по срединно-ключичной линии, над- и под ключицами, 3-е и 5-е межреберье по средней подмышечной линии, над лопатками, у верхнего и нижнего углов лопатки, под лопатками) выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается. Крепитация не выслушивается. Бронхофония определяется одинаково в 9 парных точках. Сердечно - сосудистая система При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии, высокий, сильный, резистентный. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: Правая - по правому краю грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Границы абсолютной тупости: правая – 4-е межреберье на 0,5см. кнутри от левого края грудины; левая – в 5-м межреберье на 4 см. от среднеключичной линии; верхняя – 4 ребро, сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка: правая – во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая – во 2-м межреберье по левому краю грудины. Поперечный размер относительной тупости сердца 12см. При аускультации сердца тоны: ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлены. Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Стенки артерий - гладкие, эластичные. ЧСС: 76, Пульс: частота 78 уд/мин., ритм правильный, умеренного наполнения, мягкий, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД – 130/65 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений. Пищеварительная система При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, у корня обложен белым налетом, сосочки не гипертрофированы. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы. Кожа живота чистая. Липодистрофия отсутствует на месте инъекции инсулина Видимых перистальтических движений желудка и кишечника через брюшные покровы нет. Живот участвует в акте дыхания. Выпячивания отсутствуют, грыж нет. Варикозное расширение вен вокруг пупка - «голова Медузы» отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 60 см. Поверхностная пальпация. На симметричных участках живота температура одинакова, кожа умеренно увлажнена, тургор и эластичность в норме. Болезненности нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, мышечный тонус сохранен. Грыжевые выпячивания и опухолевые образования отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая методическая топографическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: - Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области шириной 2 см, подвижная, безболезненная, не урчащая, плотной консистенции с гладкими стенками. - Слепая кишка определяется в правой подвздошной области, шириной 2 см, упругая, безболезненная, подвижная, не урчащая. - Восходящая ободочная кишка пальпируется справа по краю прямой мышцы живота, шириной 2,5 см, безболезненная, упругая, подвижная, не урчащая. - Нисходящая ободочная кишка определяется слева по краю прямой мышцы живота, ширина 2 см, подвижная, гладкая, урчащая, безболезненная. - Поперечная ободочная кишка не пальпируется из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. - Желудок не пальпируется. - Печень по краю рёберной дуги, край печени мягкий, ровный, закруглённый, безболезненный, размеры по Курлову 9-8-7 см, желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера отрицательны. - Селезёнка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову - длинник - 7 см, поперечник – 6 см. Перкуссия. При перкуссии брюшной полости выявляется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Аускультация. Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Функция кишечника не нарушена, стул регулярный. Мочевыделительная система При осмотре выпячивания над лобком нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются, болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, произвольное, около 7-8 раз в сутки, по ночам мочеиспускания бывают 2-3 раз. Эндокринная система Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации узлы и уплотнения не выявлены, признаков гипо- и гипертиреоза нет, тремора рук, век, языка нет, экзофтальма нет, симптом Греффе (отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрения медленно перемещающегося вниз предмета, в связи с чем между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры), симптом Штельвага (редкое (при норме 6-8 раз в минуту) и неполное мигание, его расценивают как проявление понижения чувствительности роговицы), симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать предметы на близком расстоянии вследствие преобладания тонуса косых мышц над тонусом конвергируюших внутренних прямых мышц) - отрицательные. Нервная система Сознание больного ясное. Поведение адекватное, в месте, времени, пространстве ориентирован, на вопросы отвечает адекватно. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Форма зрачков круглая, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Лицо симметричное. Чувствительность тактильная сл.-0, спр.-0, болевая сл.-0, спр.-0, температурная сл.-2, спр.-2, вибрационная сл.-1., спр.-1. Сумма баллов 3б Предварительный диагноз и его обоснование. Основной: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая дистальная, сенсорная, умеренно выраженная полинейропатия. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ангиоретинопатия OU. Абдоминальное ожирение 1 ст(ИМТ – 33,2 кг/м2) Сопутствующий: ИБС, AV блокада 1 ст, Переходящая AV блокада 2 степени 2:1 нбпнпгю. ГБ 3 стадии, достигнутая степень АГ1, риск 4(глж, ОНКМ,СД). ХСН 1. ФК 1 На основании жалоб: Повышение гликемия до 22 моль/л; Периодические сухость во рту, жажду; Тянущие боли в ногах, онемение, судорги н/к. Чувство жара в стопах. Ухудшение зрение, памяти. Учащенное ночное мочеиспускание ( до 3-4 раза за ночь) На основание анамнеза заболевание: болеет с 1998 года Мы можем сделать вывод: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая дистальная, сенсорная, умеренно выраженная полинейропатия. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ангиоретинопатия OU. Повышение АД до 300/? мм.рт.ст(бессимптомно), иногда головокружение, головная боль, шаткость при ходьбе. Одышка при физической нагрузке. Общая умеренная слабость, утомляемость. На основании анамнеза заболевания: диагноз выставлен в 1998 году на основании лабораторных исследований. На основание анамнеза жизни: ИБС, ХСН 1 ст.ГБ, ОНМК 2003 год, AV блокада 1 ст, Переходящая AV блокада 2 степени 2:1 нбпнпгю. Имплантация – ЭКС декабрь 2017 год, подагра с 2014 года. На основание жалоб и анамнеза жизни можно сделать вывод: ИБС, AV блокада 1 ст, Переходящая AV блокада 2 степени 2:1 нбпнпгю. ГБ 3 стадии, достигнутая степень АГ1, риск 4(глж, ОНКМ,СД). ХСН 1. ФК 1 План дополнительных методов обследования 1) ЭКГ 2) УЗИ внутренних органов 3) Биохимический анализ крови: натрийуретический пептид, белок, липидограмма, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, калий , натрий. 4) расчет СКФ 5) белок в суточной моче 6) Гликированный гемоглобин 7) консультация офтальмолога, невролога. Результаты обследований. Биохимическое анализ крови (03.04.19)
ЛПНП 1,30 ммоль/л (0,00-3,40) ЛПОНП 0,43 ммоль/л (0,00-1,06) Индекс атерогенности 1,09 (0,00-3,00) СКФ 63.81 (85.00-130,00) Вывод: Повышена Креатинин – говорить о нарушение работы почки. Гликемический профиль от 05.04.2019 Глюкоза 13:00 11.03 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 16:00 14,28 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 18:00 11, 20 ммоль/л (3.30 – 5.50) Гликемический профиль от 11.04.2019 Глюкоза 8:00 8, 65 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 11:00 11,76 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 13:00 11.03 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 16:00 9,65 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 18:00 5,75 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 21:00 6,85 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 23:00 5,23 ммоль/л (3.30 – 5.50) Глюкоза 6:00 6,50 ммоль/л (3.30 – 5.50) ЭКГ от 04.04.19 – ритм синусовый, ЧСС 76, ЭОС вертикальная.  Заключение: Гипертрофия левого желудочка. Анализ мочи от 08.04.19 – белок в суточной моче 0, 17, количество мочи 1,20 л, глюкоза в суточной моче 2.00 ммоль/л Заключение: Гликозурия, незначительный протенурия. Гликированный гемоглобин от 07.04.19 – 10,7 % Консультация офтальмолога: OD: -2D, OS: -2D. На сетчатке дистрофические очаги. Заключение: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. УЗИ внутренних органов на момент курации не проводились. Клинический диагноз и его обоснование. Основной: Сахарный диабет 2 типа. Целевой гликированный гемоглобин менее 7 ммоль/л. Диабетическая дистальная, сенсорная, умеренно выраженная полинейропатия. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ангиоретинопатия OU. Абдоминальное ожирение 1 ст(ИМТ – 33,2 кг/м2) Сопутствующий: ИБС, AV блокада 1 ст, Переходящая AV блокада 2 степени 2:1 нбпнпгю. ГБ 3 стадии, достигнутая степень АГ1, риск 4(глж, ОНКМ,СД). ХСН 1. ФК 1 На основании жалоб: Повышение гликемия до 22 моль/л; Периодические сухость во рту, жажду; Тянущие боли в ногах, онемение, судорги н/к. Чувство жара в стопах. Ухудшение зрение, памяти. Учащенное ночное мочеиспускание ( до 3-4 раза за ночь) На основании анамнеза заболевания: диагноз выставлен с 1998 года на основании лабораторных исследований. На основании данных инструментальных методов обследования: гипертрофия левого желудочка. Чувствительность тактильная сл.-0, спр.-0, болевая сл.-0, спр.-0, температурная сл.-2, спр.-2, вибрационная сл.-1., спр.-1. Сумма баллов 3б Консультация офтальмолога: OD: -2D, OS: -2D. На сетчатке дистрофические очаги. Заключение: склеротическая ангиоретинопатия обоих глаз. На основании лабораторных данных: глюкоза в суточной моче 2.00 ммоль/л, скачки уровня сахара в гликемическом профиле от 6,50 до 11, 76 ммоль/л, повышение уровня креатина до 107.13, гликированный гемоглобин 10,7% (от 07.02.19) Лечение. Диета стол №9. Суточный калораж – 1800-2000 ккал/сут. ХЕ 14-16 в сут. Метаболическая терапия: тиоктовая кислота Целевые показатели: гликированный гемоглобин менее 6,5% Подбор адекватной дозы сахароснижающей терапии Глюкоза натощак менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды менее 8.0 ммоль/л. АД систолическое менее 140 мм.рт.ст., диастолическое менее 85 мм.рт.ст. ОХ менее 4,5 ммоль/л, холл. ЛНП менее 2,5/1,8 ммоль/л, холл. ЛПВП более 1,0 ммоль/л, триглицериды менее 1,7 ммоль/л. Прогноз Для заболевания – не благоприятная Для жизни- удовлетворительная, при адекватном лечении и соответствующей диете. Список используемой литературы. «Пропедевтика внутренних болезней», Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, Москва, 2006г Методические основы познания терапии», Трубников Г.В., Барнаул, 2010г Учебное пособие к практическим занятиям «Факультетская терапия» Часть 2, 2011г «Инструментальные методы исследования заболеваний сердечно-сосудистой системы». Учебно-методическое пособие для студентов, интернов, врачей терапевтического профиля. И.В. Осипова, О.Н. Антропова. – Барнаул, 2006. |