Куанышбаев Жанболат. Задача Пациент Д., 63 лет обратился с жалобами на головные боли, сухость во рту, жажду (выпивает до 4 литров жидкости в сутки), общую слабость, утомляемость,
 Скачать 13.19 Kb.
|
|
Задача Пациент Д., 63 лет обратился с жалобами на головные боли, сухость во рту, жажду (выпивает до 4 литров жидкости в сутки), общую слабость, утомляемость, тошноту, рвоту, учащенное мочеиспускание, временами зуд кожи, одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца. Из анамнеза: болеет 12 лет, когда впервые появились отеки лица, голеней и стоп, головные боли. В последующие годы присоединилась артериальная гипертония (АД 160/100-190/110 мм рт. ст.). В моче периодически обнаруживали белок 1.2-3.4%, лейкоциты и эритроциты. Несмотря на рекомендации врачей, планового лечения не проводил. Лечился стационарно, получал преднизолон, аскорутин, мочегонные, после выписки состояние улучшалось, отеки сходили, белок в моче снижался до 0,33%. В последнее время головные боли стали носить упорный характер, стал отмечать тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду, кожный зуд, снизился аппетит, больной похудел. Объективно: состояние средней тяжести. Несколько заторможен, апатичен, сонлив. Пониженного питания, ИМТ 19 кг/м2. Кожные покровы сухие, бледные, следы расчесов. Лицо одутловатое, мягкие тестоватые отеки ног (при надавливании остается ямка). В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон ослабленное, хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, частые экстрасистолы. ЧСС 88 уд/мин. АД 210/120 мм РТ, ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание 8-10 раз в сутки, в том числе 1-2 раза ночью, моча темного цвета. Дополнительные исследования: Общий ан. крови: гемоглобин – 69 г/л, эритроциты - 2,8*1012/л, лейкоциты – 9,8*109/л, тромбоциты – 126*109/л, СОЭ – 75 мм/ч. Общий ан. мочи: уд. вес 1003, белок – 0,8 г/л, лейк. – 3-8 в п/зр., эр. 35 в п/зр., цилиндры гиал 1-2, зернистые 1-2. Суточная альбуминурия 800 мг/сут. Биохимия: Креатинин 370 мкмоль/л. СКФ по формуле SKD/ EPI 15 мл/мин. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, уменьшение вольтажа, удлинение PQ, сглаженность и двухфазность зубца Т, частые желудочковые экстрасистолы. При УЗИ почек правая 8,1х3,7 см, левая 9,4х 4,1 см. Контуры неровные, толщина паренхимы 14-15 мм, ткань почек диффузно гипреэхогенна, кровоток обеднен, кортико- медуллярная дифференциация нарушена. В обеих почках единичные мелкие кисты. Задание : 1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Осн:Сахарный диабет 2 типа, неуточненный. соп:Поликистоз почек. Артериальная гипертензия 3ст, риск4, ХСН ФК 1-2. Апластическая анемия тяжелой степени тяжести. Осл: ХБП, терминальная стадия (СКФ 15 мл/мин) .Гипертонический криз. Жалобы: на головные боли, сухость во рту, жажду (выпивает до 4 литров жидкости в сутки), общую слабость, утомляемость, тошноту, рвоту, учащенное мочеиспускание, временами зуд кожи, одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца. Анамнез: болеет 12 лет, впервые появились отеки лица, голеней и стоп, головные боли. В последующие годы присоединилась артериальная гипертония (АД 160/100-190/110 мм рт. ст.). В моче периодически обнаруживали белок 1.2-3.4%, лейкоциты и эритроциты. Несмотря на рекомендации врачей, планового лечения не проводил. Лечился стационарно, получал преднизолон, аскорутин, мочегонные, после выписки состояние улучшалось, отеки сходили, белок в моче снижался до 0,33%. В последнее время головные боли стали носить упорный характер, стал отмечать тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду, кожный зуд, снизился аппетит, больной похудел. Лаб исследования: -эритропения, апластическая анемия(?) ускоренное СОЭ -протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, СКФ 15 мл/мин, креатинурия ЭКГ гипертрофия левого желудочка, уменьшение вольтажа, удлинение PQ,сглаженность и двухфазность зубца Т, частые желудочковые экстрасистолы. При УЗИ почек правая 8,1х3,7 см, левая 9,4х 4,1 см. Контуры неровные, толщина паренхимы 14-15 мм, ткань почек диффузно гипреэхогенна, кровоток обеднен, кортико- медуллярная дифференциация нарушена. В обеих почках единичные мелкие кисты 2. Нефритический синдром -артериальная гипертензия -снижение -отеки лица, голеней Мочевой синдром -пиурия -лейкоцитурия Диф.Диагностика ХБП-постепенное снижение СКФ; Постепенное повышение уровня креатинина ОПП- резкое снижение СКФ; Быстрое повышение уровня креатинина Моча 1.ОПП- Обычная, кровянистая 2.Бесцветная Артериальная гипертензия 1.ОПП- В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии 2. ХБП- в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией Периферические отеки 1.ОПП- часто 2. ХБП- Не характерны Размер почек (УЗИ) 1.ОПП-нормальный 2.ХБП-Уменьшен Прирост креатинина 1ОПП- Более 0,5 мг/дл/сут 2. ОПП- 0,3-0,5 мг/дл/сут Почечный анамнез 1.ОПП-отсутствует 2.ХБП-Часто многолетний 3. Составьте план лечения с указанием лекарственных препаратов, доз, кратности и длительности применения. Диета: стол N7, Ограничение соли, натрия, белка. Коррекция гипертонического криза Аторвастатин В-блокаторы для коррекции АГ – метопролол 100мг в день Гидрохлортиазид – 25мг/день Заместительная терапия - Гемодиализ Эритропоэтин стимулирующие средства – Эритропоэтины альфа 20-50 МЕ/кг 3 раза в неделю Кальция карбонат – 1г/день Гепарин натрия – 1000ЕД в сут Задача Больной 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на проф. осмотре повышением артериального давления. В анамнезе: частые обострения хронического тонзиллита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/110 мм рт. ст., пульс 80 уд. в мин. Язык чистый, влажный; живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012; Нв – 120 г/л, цв. показ. – 0,95; лейкоциты – 6,0 х 109, э-1, п-4, с-64, л-26, м-5, СОЭ-10 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100; реакция – кислая, цвет – светло-желтый; плотность – 1012, белок – 0,8 г/л, эпителиальные клетки – 2-3 в п/зрения, лейкоциты – 5-6 лейкоцитурия в п/зрения, эритроциты – 8-10 микрогематурия в п/зрения. Консультация окулиста: ретинопатия. Креатин крови – 283 мкмоль/л, мочевина – 11,4 мкмоль/л. Задания: 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Осн диагноз:Хронический постинфекционный гломерулонефрит. Артериальная гипертензия 3ст.Риск 3, ХСН ФК 1 ст. Ретинопатия Осл:ХБП (CKD-EPI): 25 мл/мин 4ст Жалоб- на момент осмотра нет. Поступил с повышением артериального давления обнаруженный при проф осмотре. АНАМНЕЗ частые обострения хронического тонзиллита Обьективно: Отеков нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. АД 170/110 мм рт. ст., ретинопатия На основании лабораторный данных: ОАК: ускорение СОЭ,увеличение гемоглобина , лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, гиперпротеинемия, гипоальбунемия, гиперхолестеринемия, гиперкреатининемия, увеличение титра АСЛО ОАМ: гиперпротеинурия, эпителиальные клетки, микрогематурия, лейкоцитурия 2. Выделите и проведите диф. диагностику по основному синдрому. Нефритический синдром Хронический гломерулонефрит - обоснование для диф.диагностики: отеки, повышение АД, умеренная протеинурия и азотемия, положительный симптом поколачивания -критерии исключения: из анамнеза имеются данные о ранних периодах обострений, хронических тонзилитах Системная красная волчанка - обоснование для диф.диагностики: протеинурия, отеки, цилидроурия -критерии исключения: из анамнеза ранние эпизоды заболевания, системные проявления заболевания(сыпь, язвы, суставной синдром и тд) Острый тубулоинтерстициальный нефрит - обоснование для диф.диагностики: олигоурия, отеки, повышение АД, умеренная протеинурия, гематурия, цилидроурия, повышение креатинина, ускорение СОЭ -критерии исключения: из анамнеза прием лекарственных средств, токсических веществ, тошнота рвота, диарея, ацидоз, снижение плотности мочи 3. Составьте план лечения с указанием лекарственных препаратов, доз, кратности и длительности применения. Режим общий Диета ограничение поваренной соли до 5-8г сут, воды до 2л, ограничение белковой пищи. Расширение стола за счет углеводов медленных (например, картофель или рис) Цефтриаксон 500мг в/м каждые 12ч 7 дней Азатиоприн 100мг в сутки 4 недели + переход на поддерживающую терапию 50мг в сут в течение 4мес Курантил 400мг сут 6нед + поддерживающая терапия 50мг сут 6недель Каптоприл 50 мг сут Допегит 0.25г 2р/сут Гипотиазид 50мг/сут Задача3 Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на резкую слабость, головные боли, тошноту, кожный зуд. Болен более 20 лет, когда был поставлен диагноз хронического пиелонефрита. Периодически отмечал боли в поясничной области, находили изменения в анализе мочи (характер изменений не знает). Регулярно у врача не наблюдался и не лечился. Ухудшение состояния отмечает последний год, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, следы расчесов на туловище и конечностях. Границы сердца расширены влево, тоны ясные, акцент II тона на аорте, АД - 250/130 мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено. Клинический анализ крови: Hb - 82 г/л, эритроциты - 2,6х1012/л, лейкоциты - 5,6х109, СОЭ - 12 мм/ч, гематокрит - 26 %.низкий угнетение эрит рост, эритропоэз Общий анализ мочи: относительная плотность - 1005, лейкоциты -1-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Проба Зимницкого: дневной диурез - 300 мл, ночной диурез - 480 мл, колебания относительной плотности - 1002-1007. Олигурия , Проба Реберга: скорость клубочковой фильтрации - 15 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 95 %. 5 стадия Задание : 1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. осн.:Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Осл:Хроническая болезнь почек, терминальная стадия (SKD/ EPI 15 мл/мин). Апластическая анемия, средней степени тяжести 2. Выделите и проведите диф. диагностику по основному синдрому. Хроническая почечная недостаточность Клинически синдром хронической почечной недостаточности при различных заболеваниях не имеет особых клинических различий. Однако, необходимо установить предшествующий фактор, дабы выбрать тактику лечения. ХПН при Аренальное состояние – состояние развивается после травмы почки или нефроэктомии, у нашего пациента в анамнезе нет таких данных ХБП при Нарушение почечной гемодинамики – в результате шока или коллапса падение почечный функций, у нашего пациента нет таких симптомов. ХБП при Обструкция мочевых путей – в анамнезе отмечается периодические задержку мочи, аденома, простатит или ПМР, у нашего пациента в анамнезе нет таких данных ХБП при инфекциях – в анамнезе заболевания частные инфекции. Наш больной уже 20 лет страдает частыми ангинами, так что можем подозревать у нашего больного именно этот вид ХБП 3. Составьте план лечения с указанием лекарственных препаратов, доз, кратности и длительности применения. Диета: стол 7, Ограничение соли, натрия, белка. Коррекция гипертонического криза В-блокаторы для коррекции АГ – метопролол 100мг в день Гидрохлортиазид – 25мг/день Заместительная терапия - Гемодиализ Эритропоэтин стимулирующие средства – Эритропоэтины альфа 20-50 МЕ/кг 3 раза в неделю Кальция карбонат – 1г/день Гепарин натрия – 1000ЕД в сут |