Катаракта. Фгбоу во оргму мз рф кафедра офтальмологии Заведующий кафедрой д м. н., профессор
 Скачать 47.51 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ Кафедра офтальмологии Заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Апрелев А.Е. Преподаватель – ассистент Закирова И.И. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. пациента: Черных Иван Петрович Возраст пациента: 66 лет Клинический диагноз: Возрастная незрелая катаракта. Гемофтальм. Гипертоничкая болезнь III ст. Куратор – студентка 418 группы Исеноманова Акмарал Сериковна Начало курации – 11.11.22 Окончание курации – 23.11.22 Оренбург, 2022 I. Паспортные данные: ФИО: Черных Иван Петрович Возраст: 66 лет Пол: мужской Национальность: русский Образование: среднее Профессия: машинист Занимаемая должность: машинист башенного крана Домашний адрес: р-н Ташлинский, с.Ташла, ул.Новгородняя 11/2 Дата поступления больного: 09.11.22 в 09:45 Диагноз, с которым больной направлен в клинику: Другие старческие катаракты Диагноз при поступлении: Другая уточненная катаракта Клинический диагноз: а) Основное заболевание: Возрастная незрелая катаракта. Гемофтальм. Гипертоничкая болезнь III ст. б) Сопутствующие заболевания: Гипертоничкая болезнь III ст. ІІ. Жалобы: Жалобы на момент курации: резкое потемнение в глазах, снижение зрения ОД. ІІІ. История настоящего заболевания (Anamnesismorbid): Считает себя больным с 08.11.22 года, когда заметил резкое потемнение в глазах, предположительно связанное с физической работой (рубил индюшек), а в дальнейшем снижение зрения. 09.11.22 года был прием у офтальмолога по месту жительства и больной был направлен на госпитализацию в офтальмологическое отделение ООКБ №1 (г.Оренбург) для коррекции и определения дальнейшей тактики лечения. ІV. История жизни больного (Anamnesis vitae): Родился 20.08.1956 года в г.Оренбург в полной семье первым и единственным ребёнком. В школьные годы был здоров. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. В раннем детстве болел ветряной оспой. В школу пошёл с 7 лет. Окончил 8 классов. В армии служил в пограничных войсках. Ранений, контузий не было. Затем поступил в ПТУ на машиниста. Трудовую деятельность начал в 1983 г. Основные профессиональные вредности: загазованность, работа с горючим - соляркой. Курит более 50 лет по ½ пачке сигарет в день. Алкоголь, наркотики не употребляет. Бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Во взрослом возрасте перенес ИБС: ПИКС (инфаркт миокарда задней локализации с захватом высокобоковых отделов ЛЖ с подъемом сегмента ST). Операция 27.09.21: реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование задней нисходящей артерии и правой коронарной артерии. Гемотрансфузии не проводились. Непереносимость ЛС отрицает. Обезболивающие, снотворные, успокоительные самостоятельно не употребляет. Туберкулёз, душевные, венерические заболевания у себя и в семье отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Со слов больного повышение артериального давление отмечалось с 30 лет, максимальные цифры 220/110 мм.рт.ст, за медицинской помощью по этому поводу не обращался. При повышении давления принимает лекарственные препараты (бисопролол, лизиноприл). Контакт с COVID-положительными пациентами отрицает, за границу не выезжал, кишечные инфекции отрицает. ПЦР-тест на COVID – отрицательный. Не привит. V. Настоящее состояние больного (Statuspraesens): Общий осмотр На момент курации состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, в пространстве ориентирован. Поведение, выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое, рост – 185 см, вес – 125 кг, ИМТ 37. Температура тела 36,7. Кожный покров чистый, эластичный, нормальной влажности, тургор кожи нормальный. Трофических язв нет. Видимые слизистые чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита в области живота, видимых отеков нет. Волосяной покров развит обычно, в соответствии с вторичными половыми признаками. Волосы седые, тонкие, в соответствии с возрастом. Ногти не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Приосмотре развитие костно-суставного аппарата соответствует возрасту. Деформации черепа, грудной клетки и таза нет. Плоскостопия нет. Болезненность костей при перкуссии отсутствует. Суставы кистей, стоп, локтевые, лучезапястные, голеностопные, плечевые и тазовые не изменены. Дыхательная система Осмотр. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Деформации, искривления позвоночника нет. Дыхание везикулярное, ритмичное, средней глубины с числом дыхательных движений – 16. Обе половины грудной клетки равномерно и одинаково участвуют в дыхании. Дыхание через нос не затруднено, без вспомогательной мускулатуры. Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненных точек не обнаружено, ригидность грудной клетки в норме, голосовое дрожание не изменено. Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, симметричный с обеих сторон. Топографическая перкуссия легких (в положении больного сидя): Высота стояния верхушек спереди 4 см. с обеих сторон. Сзади – на уровне остистых отростков 7 шейного позвонка. Поля Кренига – с обеих сторон 7 см. Нижние границы легких:
Активная подвижность нижнего легочного края по средне-подмышечной линии 6 см с обеих сторон. Аускультация. При аускультации легких дыхание везикулярное в местах обычного прослушивания, хрипов нет. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония не изменена. Сердечно-сосудистая система Осмотр. Область сердца при осмотре не изменена. Видимой пульсации в эпигастральной области, в области верхушечного толчка, восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Резкой пульсации сонных артерий нет. Пальпация. Верхушечный толчок верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях – 70 ударов в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, хорошего наполнения и напряжения. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается. Перкуссия границ относительной сердечной тупости: Правая – 1 см кнаружи в 4 межреберье по linea parasternalis. Левая – в 5 межреберье на 2,5 см кнаружи от linea medioclavicularis. Верхняя – на уровне 3 межреберья. Перкуссия абсолютной тупости сердца: Верхняя граница – место прикрепления 4 ребра к грудине слева. Правая граница – левый край грудины в 4 межреберье. Левая граница – левая среднеключичная линия в 5 межреберье. Аускультация. При аускультации сердца тоны на верхушке приглушены. Шумов нет. Пульс 70 уд/мин., ритмичный, хорошего наполненения и напряжения. Артериальное давление – 190/120 мм.рт.ст. Осмотр области шеи изменений сосудов не показал. Пищеварительная система Осмотр. Неприятного запаха изо рта нет. Губы бледные, сухие, видны трещины. Язык чистый, влажный. Зев симметричный. Десны и мягкое небо не изменены. Зубные протезы. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается, сосочки обычного размера без изменений. Миндалины не увеличены, розовые. Глотание не затруднено. Живот округлой формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует, нет подкожных венозных анастомозов. Послеоперационные рубцы и грыжи отсутствуют. Вздутие и выпячивание живота в отдельных областях не наблюдается. Кожа живота не изменена. Аппетит нормальный. Пальпация. Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Глубокая пальпация: в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде малоподвижного тяжа, безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра, безболезненная. Печень не увеличена. Край печени – ровный, мягко-эластичный. Желчный пузырь – не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Перкуссия. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9-8-7 см, шум перистальтики не выявлен. Аускультация. Кишечные шумы в норме. Шум трения брюшины не выявлен. Стул оформленный, регулярный, обычной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный. Мочевыделительная система Осмотр. Вторичные половые признаки развиты нормально. Припуханий в поясничной области и области мочевого пузыря нет. Область поясницы без изменений. Диурез в оптимальных пределах. Мочеиспускание безболезненное, моча светло-желтого цвета. Пальпация. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Перкуссия. Симптом Пастернацкого–отрицательный с обеих сторон. Аускультация.При аускультации почечных артерий шум над областью почечных артерий не выслушивается. Мочеиспускание безболезненное, 3р/день, без патологических примесей. Цвет мочи соломенно-желтый, запах нерезкий специфический. Эндокринная система Выражение лица обычное, спокойное Волосяной покров развит по мужскому типу. Общее развитие соответствует возрасту и полу. Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Щитовидная железа не пальпируется. Тремор рук, ног, языка отсутствует. Ожирение 2ст. Нервная система На момент осмотра сознание ясное, ориентирован в пространстве, времени и ситуации. Общается активно. Сон и память не нарушены. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет. Иногда появляются "мушки" перед глазами. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Система органов кроветворения Состояние лимфоузлов: лимфатические узлы затылочные, околоушные, подбородочные, задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые, подколенные – не пальпируются, безболезненные. Постукивания и поколачивания по плоским костям, грудине безболезненные. Кровоизлияния и геморрагическая сыпь на коже отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: поперечник – 5 см, длинник – 10 см. VI. STATUS OCULORUM: Правый глаз OD: 1. Острота зрения и рефракция 2. Цветоощущение - не нарушено; 3. Положение век и рост ресниц – правильное; 4. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет; 5.Конъюктива - бледно-розового цвета, спокойная, отделяемого нет; 6. Роговица – прозрачная, чувствительность сохранена; 7. Склера – белого цвета, инъекции глаза нет; 8.Передняя камера глаза – средней глубины, угол передней камеры открытый, влага камер прозрачная; 9.Радужка – спокойная, карего цвета, колобом и синехий нет, пигментная бахрома выщелочена, зрачок в центре и круглой формы, реакция зрачка живая; 10.Ресничное тело – чувствительность глазного яблока при пальпации есть; 11. Зрачок – в центре; 12. Реакция зрачка – живая; 13.Хрусталик – помутнение хрусталика в кортикальных слоях 14.Стекловидное тело - прозрачное 15.Глазное дно: за флером; 16.Внутриглазное давление – 19 мм.рт.ст. Левый глаз OS: 1. Острота зрения и рефракция – 0.6 sph +1.25 2. Цветоощущение - не нарушено; 3. Положение век и рост ресниц – правильное; 4. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет; 5.Конъюктива – птеригиум 3ст; 6. Роговица – прозрачная, чувствительность сохранена; 7. Склера – белого цвета, инъекции глаза нет; 8.Передняя камера глаза – средней глубины, угол передней камеры открытый, влага камер прозрачная; 9.Радужка – спокойная, карего цвета, колобом и синехий нет, пигментная бахрома выщелочена, зрачок в центре и круглой формы, реакция зрачка живая; 10.Ресничное тело – чувствительность глазного яблока при пальпации есть; 11. Зрачок – в центре; 12. Реакция зрачка – живая; 13.Хрусталик – помутнение хрусталика в кортикальных слоях 14.Стекловидное тело - прозрачное 15.Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без патологии; 16.Внутриглазное давление – 19 мм.рт.ст. VII. Предварительный диагноз: Возрастная незрелая катаракта. Гемофтальм. Гипертоничкая болезнь III ст. VIII. Дифференциальный диагноз: У данного больного дифференциальную диагностику необходимо проводить: 1) Факогенная глаукома: Общим признаком данных состояний является то, что при атерофакичном глазе, и при факогенной глаукоме, приступ вторичной закрытоугольной глаукомы происходит при наличии функционального (или относительного) зрачкового блока, который возникает в глазах с чрезмерного передним положением хрусталика. При этом радужка плотно прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Угол передней камеры суживается. Во время каждого приступа повышается внутриглазное давление; образуются спайки между радужкой и корнеосклеральной стенкой угла передней камеры (гониосенехии) выявляемые при гониоскопии - заболевание приобретает хронический характер. 2. Необходимо провести дифференциальную диагностику между возрастной незрелой катарактой и развитой (II) стадией первичной глаукомы. Общим признаком этих двух заболеваний является то, что больные жалуются на снижения остроты зрения, на сужение полей зрения (уменьшение периферического зрения с носовой стороны более чем на 100 ). Вместе с тем, при проведении периметрии у больных с данной стадией первичной глаукомы имеется специфичный признак - скотома Бьеррума - дугообразная скотома, располагающаяся несколько эксцентрично, чего не бывает у больного с катарактой. У больных с развитой стадией первичной глаукомы имеются изменения дна зрительного нерва (краевая экскавация диска зрительного нерва), хрусталик не изменен. У больных в стадии незрелой катаракты происходит оводнение и набухание хрусталика, что снижает его прозрачность, что и вызывает жалобы больной на снижение зрения; глаукоматозная краевая экскавация зрительного нерва отсутствует. 3) Необходимо так же провести дифференициальный диагноз с острой непроходимостью артерии сетчатки. Общими симптомами этих заболеваний является потеря зрения. Уровень ВГД не изменяется (остается нормальным). При острой непроходимости центральной артерии сетчатки снижение остроты зрения происходит внезапно. Вследствие внезапного прекращения притока крови. Это чаще бывает у больных с гипертонической болезнью, страдающих пороками сердца и хроническими инфекционными заболеваниями; а так же в случае массивных травм и размозжений тканей. Кроме этого отличается офтальмологическая картина: при острой непроходимости центральной артерии сетчатки не белом. Помутневшем фоне сетчатки четко выделяется темно - красная центральная ямка (симптом «вишневой косточки»), артерии резко сужены, в мелких артериальных стволах видны прерывистые столбики крови, вены не изменены, побледнение диска зрительного нерва. Учитывая, что у данного больного нет признаков начальной стадии первичной глаукомы, а так же вторичной (факогенной) глаукомы и признаков острой непроходимости центральной артерии сетчатки, остается основной клинический диагноз: Возрастная незрелая катаракта. Гемофтальм. IX. Окончательный диагноз: Возрастная незрелая катаракта. Гемофтальм. Гипертоничкая болезнь III ст. X. Обоснование диагноза: Диагноз выставлен на основании: 1. Жалоб: Резкое снижение зрения в правом глазу с потемнением. Ощущение тучности, пленки в правом глазу. 2. Офтальмологического статуса: Острота зрения и рефракция – pr.i.certa - правильное светоощущение Хрусталик – помутнение в кортикальных слоях. Положение центральное. Стекловидное тело. Глазное дно: за флером. K1 43.15 K2 43.6 Другое: ОД- тотальный гемофтальм. 3. Лабораторных данных. 4. Дифференциальной диагностики с похожими заболеваниями. XI. Лечение: I. Консервативное лечение: 1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты: a. Офтан-катахром b. Квинакс c. Тауфон d. Витоидиоль. 2. Антиоксиданты - Эмоксипин, витамины А, Е. II. Хирургическое лечение: 1. Экстракапсулярная экстракция катаракты 2. Интракапсулярная экстракция катаракты. 3. Факоэмульсификация 4. ЛазерокапсулоФакопунктура После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы: 1. Очковая коррекция; 2. Коррекция контактными линзами; 3. Имплантация искусственного хрусталика. XII. Прогноз: Прогноз для жизни - благоприятный. Прогноз для здоровья (зрения) - относительно благоприятный при постоянной терапии. Выписывается с рекомендацией под наблюдение окулиста. XIII. Используемая литература: 1. https://diseases.medelement.com/ 2.https://diseases.medelement.com/disease/глаукома-первичная-закрытоугольная-кр-рф-2021/17137 3.http://vmede.org/sait/?page=1&id=Oftalmologiya_osnov_des_kopaeva_2012&menu=Oftalmologiya_osnov_des_kopaeva_2012 4.https://probolezny.ru/glaukoma/ 5.https://www.visum56.ru/ | ||||||||||||||||||||||||